中德班晚间演讲20160825《动力人际治疗的发展及其理论观点概览》Deborah Abrahams
作者: Deborah Abrahams / 2392次阅读 时间: 2016年9月10日
来源: 大学糖 标签: Abrahams 动力人际治疗 中德班晚间演讲
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Deborah Abrahams动力人际治疗的发展及其理论观点概览
大学糖
演讲:Deborah Abrahams
时间:8月25日9:30-10:45

王倩:欢迎各位!在这里我仅代表中国心理卫生协会来开幕会前的学术活动,动力人际治疗工作坊。在这里非常荣幸地代表国家外专局精神分析引智示范单位、代表中国心理卫生协会,欢迎来自英国伦敦塔维斯托克的专家Abrahams医生。

两个月以前我还在英国伦敦的安娜·弗洛伊德中心与Peter Fonag院士商讨引进动力人际治疗疗法的可能性,这一短程、循证的疗法,及其对治疗师能力的培养模式在英国取得了非常丰硕的成果,令人钦慕,难以想象的是在短短两个月之后我们就在北京欢迎来自他的团队的著名专家来华授课!

首先允许我来介绍Deborah Abrahams医生,来自于英国伦敦敦塔维斯托克心理发展中心的负责人,同时她也是动力人际治疗英国培训的协调人,为动力人际治疗提供教学和督导工作,服务于英国国家心理治疗的促进项目,同时她也是治疗师和动力人际治疗师,欢迎!

我在想,在分析取向的治疗里面,我们经常会面临着来自证据和体验之间的鸿沟,或者说,是某种纠结。精神分析性心理治疗面临着两重重要的挑战,一重挑战是关于短程的,第二重是关于循证的。

短程治疗对于治疗师和来访者来说都是一个挑战,我们可以想见,对于治疗师来说,如何把握治疗的框架、进程以及节奏,在有限的时长里面确实需要丰富的经验、技巧,以及直觉。

而第二重挑战来自于循证,现实确实可以为治疗效果提供某种效验,但从另外一个角度来说,现实在某种程度上页会让我们感到有些惊悚,会呈现出一些我们不希望看到的方面;又或者说人的精神内在会不会因为联结到现实,而丧失了某种自由,抑或受到某种局限。我们会不会担心精神内在无法与具象、确定的现实分离,丧失了内在精神世界的灵动。

今天开启这一循证、短程取向的动力治疗的旅程,希望大家在一天的过程中有机会去跟随我们的Deborah Abrahams医生能够去感受,去思考并且尝试去做一些小小的练习,然后我们一起来看看在对国人的心理服务体系里,动力治疗的方法是否有可能在中国落地开花。

也非常希望在一天课程结束的时候收到各位的反馈。

Deborah Abrahams:大家早上好,我们今天面临着很大的挑战,因为我们有两种不同的语言,然后我们来自不同的文化,更何况我们今天要介绍的是全新的治疗模式,即使在英国这也是一个很大的挑战,即使我们说同一种语言,我希望大家能够缓慢的跟上我的节奏,进入这个角色,如果大家有任何问题都请及时的提出来。

我们今天在这里介绍的叫做动力人际治疗,它是在英国2009年才开始介绍的。这种疗法是一个非常新颖的疗法,但是我相信大家在我讲的过程当中会发现其实里边有很多内容是大家已经熟悉的了。那这个动力人际治疗它的简称叫DIT,实际上是吸收了好几位人士发展出精神能力的框架。

这些能力实际上都是从很多很多人进行的分析性的治疗和过程当中总结抽取出来的,这些核心能力是怎么抽取出来的呢?是有一个专家顾问团,这些顾问团不仅涵盖了精神动力学的专家,也涵盖了其他治疗模式的专家。比如说荣格分析学派的专家,他们会监控其他治疗师的治疗过程,分析他们的治疗过程,从里面抽取出来进行核心能力。尽管我们在理论背景流派上面是有很多的分歧,但是在实际的咨询工作当中我们其实看到了一些同样的,就是同质化的那些能力。这个能力框架不仅仅是为那些在精神分析领域的人还有在精神科大夫领域的人可以提供,其他的像心理学家他也可以为病人提供这些服务,我们还提供在提供了CBT之外,大家知道认知行为疗法CBT是循证的,我们在CBT之外也提供了其他的疗法,就是这个DIT。所以除了CBT之外我们提供的治疗有DIT,叫做动力心理治疗,还有为抑郁症患者提供的治疗,还有为夫妻提供的治疗。

所以我们今天接触的这个治疗就是非CBT的,又是在动力框架下进行的,又是短程的,大家可以看到其中有很大部分的实践能力其实都是具备的,我们只是提供了很好的结构化的框架。那DIT所要求核心的能力就是保持分析的态度,所谓保持分析的态度就是指我们在治疗的过程当中要始终对病人无意识的交流和病人在治疗过程中展现的移情始终保持一种感受性和兴趣。

那么在DIT的进行当中,在中间阶段我们会给病人做量表就是测量它在治疗过程当中抑郁水平是怎么样的,尽管是使用量表,但是这个病人是不是你有意地在填量秒的时候就把自己的分数压低,你是不是应该非常饱满的来疏发表达你的情绪,尽管现在用的非常结构化的方式,但是我们是用分析潜意识的方式跟病人在交流的。那采取精神动力的方式就是说治疗师在治疗的过程中要始终保持中立,中立不是说在治疗过程中板着脸非常冷漠,我们要在情感的层面和病人连接,但是我们又不能跳出来在现实层面来帮助病人,说我帮你做这个、我帮你解决问题,我们不是那样子的。所以在精神动力学的治疗当中,实际上治疗师是处在这两种张力的中间地带是不容易把控的。

那因为我们的学员是事先经过筛选的,我们假设大家已经具有了这些精神动力治疗的一些核心能力,所以我们这个课堂上不是说给大家讲授什么是移清、怎么样防御,不是这样的,我们是假设大家已经具备了基本做治疗的能力,我们在这个基础上增加大家的能力,怎么把这个模式活化,用在DIT的治疗当中。所以在做DIT之治疗的时候就不能够用那些做长期的心理治疗,大家知道是动力性的是漫无边际的是自由联想的,我们不是用那种方式来做现在我们DIT的病人,这个DIT的病人他们也有可能是没有经过很好的心理治疗训练的,换句话说这些人他不知道怎么做精神动力性的治疗,他也不会配合你做这个。如果我们假设大家都是非常成熟的分析师的话,可能你在DIT的模式当中就遇到一些挑战,因为我们DIT就不能做那种漫无边际的自由联想,我们在治疗进程中需要更多的结构,在有结构框架下做精神分析的治疗,还要保持中立浮动这样的注意。

那么从事短程的心理动力治疗,我们通常有以下这些特点,一个就是我们的来访者这个病人是经过一些严格挑选的不是所有的病人都适合这种模式的治疗,第二个就是病人和治疗师,我们都围绕着特点的焦点来工作,围绕着一个焦点,不是说漫无边际什么都要一揽子解决的,第三个其实有一些议题是特别适合DIT治疗的,比如说来访者那些分离的议题,还有丧失的,还有那些在童年期没有解决的俄狄浦斯议题在成年期反映出来的问题。我们这个治疗一开始就跟病人说好了什么时候结束,然后有多少次治疗这些都是很明确的,再一个就是DIT的治疗它要采取比长程的心理分析更积极的立场来投入这个治疗。

那么DIT的模式实际上是有两个最重要的方面一个就是I的方面,Interpersonal就是人际的方面,D的方面就是动力Dynamic的方面。我们先来看爱的方面。那么病人的人际关系也包括两个方面,一个是病人内心层面的人际关系,另外一个是现实层面的人际关系,我们的治疗师在治疗的时候,这两个层面的人际关系都需要被关注,我们还需要关注病人当下生活中出现了什么问题,这些问题引发了他的症状。我们的一个假设是病人之所以抑郁或者焦虑,实际上是他内在的人际关系出了问题,他从小人际的模式使得他当下的生活发生了困难,那么DIT与其他人际的心理治疗有些什么区别?就是DIT我们不仅是关注病人的人际的层面,我们关注的是他内化了的那些人际的模式是什么,所以治疗师在DIT的治疗工作当中你就要去听那个病人他说的他生活中的故事,然后你就找出来其实他这个故事他是怎么样跟别人连接的,比如说他从小的依恋关系是怎么样的,在他长大以后也反映了那种依恋关系的模式,我们DIT治疗师就把潜意识的人际关系反映给病人,这个就把CBT和人际心理治疗区别开了。

那我们现在再来谈一谈D的部分就是动力的部分,大家觉得我们治疗模型是高度结构化的,那弄不好就很有可能跑到认知层面去了,所以治疗师在DIT的治疗过程当中你要非常留心自己的意识和潜意识的转换,潜意识总是在流动的,你要去找到病人的潜意识层面他在跟你沟通的是什么,然后我们也很关注病人心智化的过程,我等一下还会讲更多心智化方面的内容。那我们假设其实病人他内心人际的模式总是会有所表达的,他就会通过内射或者是向外投射的方式表达出来,我们在治疗过程当中通过我们跟病人的互动,通过移情反移情,病人内射或者是外射出来,我们把这种模式反馈给病人治疗的进程是这样推进的。

所以在DIT的治疗过程中,治疗师要尤其小心病人防御的模式是什么,因为病人有可能他自己发展出了人际的模式,他有可能会防御,所以他表达出来的可能是翻转,正好跟他内心模式相对的那样一个表现形式,这也是我们在治疗当中要用心挖掘的部分。DIT是既有结构化的部分又有非结构化的部分,CBT是更关注在意识层面的。

关于病人呈现出来的症状,我们对症状是这样理解的,病人他出现焦虑或者抑郁的反应都是他对人际困难的一种表达,他感受到他的依恋受到威胁了,跟依恋的客体分离了,他的自我也受到威胁了。那在治疗过程当中病人进来往往不跟你说人际的事跟你说症状,我头疼我背疼我浑身哪都难受,治疗师就要跃过这些症状,听取他故事背后那些人际的互动,也许是人际互动丧失了客体,或者是自己受到威胁了才会引起表面的这些症状。所以当我们第一次见病人的时候,我们跟他聊的过程当中就有一个感受就是说病人能不能把他当下的症状和他以前的那个人际的模式做一个连接,如果这个病人说,你说得对,我这个症状确实是我以前什么什么样的模式引起的,那这样的病人其实很好的匹配了我们DIT的治疗模式,如果这个病人他心智化的程度很差,根本就理解不了他现在抑郁难受和他小的时候依恋有什么关系,那这样的病人就很难进入我们的治疗模式了。

所以我们DIT的治疗目标,就有以下这两个,第一个我们要锁定核心无意识反复出现这样的一个关系模式,帮助病人去理解他现在呈现的症状和他之前关系的模式实际上是有关的,第二个就是我们希望病人能够更好的理解自己的这个主观反应,然后形成心智化,以此来帮助病人他们应对当前依恋的威胁和挑战的能力,我们后面还会讲到更多心智化的部分。

那么DIT的这个理论影响有四个方面,我帮大家复习一下这四个方面大家可能已经比较了解了,第一个就是客体关系的理论,我们这谈到的是英国的流派,就是自我和他人是如何连接的;第二个方面就是人际精神分析就是Sullivan的理论,之前是比较流行的,好像这几十年很少有人谈到了,这几年我们会仔细回顾一下,第三个方面就是心智化,心智化好像现在在中国还比较热门,因为王倩博士团队带领大家翻译了一本书出来,刚刚新鲜出炉的,大家手里好像也都拿到了,最后就是依恋的理论,John Bowlby我相信大家也都比较熟了。

那么在这我非常有兴趣听到大家的反馈,因为所有这四个方面的理论都建立在西方个人主义的假设基础上,我不知道这个适不适合我们本地的文化,我们人与人之间这么强的连接,我很感兴趣大家给我一些感受。

那么DIT和其他动力性的疗法有什么共性呢?这里讲三点,第一个就是我们每个人童年早期的经历对我们成人以后那些功能的影响,第二个就是我们每个人内部和外部的各种力量会形成我们怎么和大人连接这样的一种自我感受,换句话说就是内在客体内部关系。第三就是无意识范畴怎么样推动一个人在成年以后建立关系,比如说一个人他小时候是退缩的,他成长以后就不跟那些不匹配他的人在一起交流,我们在DIT的治疗当中就试图把这个模式揭示出来,能够改进这个病人,让他用新的改变过的方式跟别人发生关系。

我们刚才谈到了病人总会把内化的客体关系通过内射或者是投射的方式表达出来,我们可以看到无处不在的移情,病人是怎么跟我们玩跟我们互动来感受他内化客体的模式,把这个模式给他揭示出来,其实我们总是在玩这一部分。所以谈到客体的这一部分,儿童从小他内化的客体是有很多不同的方面,这个有好的方面也有坏的方面,儿童也会把他的客体视为部分的客体,儿童还可以把他的客体可以把这个人视为身体的某一部分,比如说他的母亲就变成了他的乳房,儿童总是要把小的时候内化的客体在成年以后在他的生活当中用各种各样意识无意识的方式展现出来,我们在治疗过程当中很多是跟病人这样打交道的。就是无意识的和非意识的表征,什么叫无意识呢?就是被压抑住了,非意识就是他无法提取出来的,根本意识不到的。无意识和非意识的表征和情感都会形成一个人意识化的思维和感情的基础,这就像Kernberg所说的有一个自我客体和情感的三角形。

我们刚才说的自我客体情感三角,实际上我们把这个叫做IPAF,大家记住这个概念,就是聚焦人际情感的一个缩写,我们在治疗当中总是要寻找这个病人他是怎么样人际情感的。这里举了一个例子,左边是自我表征,比如说有一个很多要求的婴儿,他总是要求别人,客体表征就是拒绝母亲,情感的部分就是婴儿会感到很恐惧,他有要求没人理他,大家可以想象这样一个婴儿,他的这样一种人际连接的模式,他长大了以后会遇到些什么,他就会觉得我这个人就是特别讨人厌,就是有特别多要求,他的自我感受非常不好,这样人是很容易进入焦虑和抑郁通道的。

我们大家知道就是这样形成的一些客体和关系的表征,一个人就会用这种表征的模式去组建他成年以后的那些生活,举一个例子比如一个男人他很小心眼他总是怀疑他老婆,他跟他老婆的关系就会很纠结,他老婆就是怎么着都会惹着他,尽管这种模式是很令人痛苦的,但是作为人类我们好像就是很难离开我们所熟悉的位置,因为从小就是这样的,从小没有人跟他很好的回应,他就形成了这种很怀疑的人际关系的模式,这种表征会一直痛苦的被他在今后的生活中不断不断的重复,他也不愿意离开原来的那个位置。

我们下面来介绍一下这个Sullivan这个人。他的杰出贡献是尽管他是来自于弗洛伊德议论的,很无意识的,但是他之后的工作当中他更加强调了文化和社会的影响,所以Sullivan就是说一个人生活当中的冲突并不一定是来源于他内在的驱力而是来源于外部的因素,比如说社会文化的影响,还有人和人之间的关联性,这些会决定一个人在今后的生活当中生病了。

所以DIT就借鉴了Sullivan人际精神分析的理论,Sullivan就认为我们人会不断努力的减少我们感受到的不安全感,所以人际的行为就可以理解为是回避焦虑或者是建立自尊这样一些尝试、这样一些努力。因此我们在治疗当中就会鼓励病人,我们的治疗师也采取更加积极主动的姿态和病人建立这种人际的安全感。所以Sullivan就是说人际的互动,如果人际之间的焦虑减低了那么人际的安全感自然的就出来了。

那Sullivan他在做治疗的时候,实际上他就会非常详细的询问这个病人他的人际的互动是怎么弄的,这一点我们在DIT治疗当中也是我们的核心技术,就是刚才说的IPAF聚焦人际情感那部分,你跟谁打交道,你感受到的感觉是什么。通过这个Sullivan也会问病人他当下人际的体验是什么,比如说跟治疗师当下的关系、跟他老婆、跟他现在朋友的关系是什么样子的,在这个过程当中促进这个病人的人际学习,你看你现在又怀疑你老婆了,是不是因为你小的时候很怀疑别人是真的看重你吗?是不是因为这个你现在的人际比较困难,帮助他在现实生活当中努力的去学习改变人际关系。

那么Sullivan他也很反对说我们治疗师就是专家,什么都知道,知道人生正确的方式是什么,那是不对的,我们治疗师要采取一种我不知道的态度,跟病人探讨是什么。刚才说的治疗师并不是专家,我们跟病人在一起实际上是帮助病人完全心智化的过程,那么现在的问题就是什么叫做心智化?我在这里给大家展示的是心智化标准的定义,就是说是一种想象层面的关于别人和自己的一个心理活动的形式,也就是说我们有意识的心理状态来感知和解释人类的行为,人类的行为包括很多,包括我们的需要、愿望、情感、信念、目标、意愿还有理由等等这些,我个人更喜欢另外一个更简洁的定义,什么叫心智化?就是我们每个人能够从外部来看我们自己,然后我们可以从别人的内部来看别人,这个过程就叫心智化。

实际上今天大家在这玩的就是很多心智化的过程,因为你们要理解我脑子里想的是什么,就是我刚才说的内部来理解另外一个人,她也希望理解你们脑子里想的什么。那么大家要注意其实DIT它不是完全依靠这个心智化的这样一种治疗,但是我们在DIT当中,的确会有时候用到心智化的技术,什么时候用心智化?就是当我们感受到这个病人来访者和我们自己心智都崩塌了的时候,这个时候就要用心智化,当然今天我们没有时间更多的展开心智化的东西,10月份那三天我们会讲更多的心智化,其实抑郁一个普遍的特点就是非心智化,比如说一个人抑郁了他就会感觉说我完全没有价值了,我是个失败者,我脑子里的化学物质失衡了,你这个治疗根本帮不了我,这个时候病人就无法心智化,我们的治疗也难以推进,这个时候我们要用心智化的技术把病人拉到心智化的轨道上,让他继续跟我们把治疗进行下去。

提问:关于心智化的,就是心智化崩塌了,然后我们怎么样来处理它心智化,建立心智化?

Deborah Abrahams:我们今天的确没有时间过多的展开心智化的部分,我只是举一个很简单的例子,什么叫心智化崩塌,你在治疗过程当中有一段你就失神了,你说这个人说什么我怎么完全听不懂他在搞什么,病人的心智化崩塌往往是通过移情,反移情的让我们体会到,你感觉他说的完全在两个频道上,这个时候他就是处在非心智化的状态,这个时候你是没办法进行治疗的,你就推到前面,咱往回倒个带,是什么让你觉得这么难受,是什么让你觉得进行不下去了,从那捋。

所以也不完全是回到现实的部分,就是在治疗当中我相信大家都有那种感受,你觉得特别累特别困,你特别费劲,病人在那说什么你特别费劲的理解不了,这个时候你就意识到这个来访者他是心智化的崩塌,这个时候你就跟他说对不起我听不懂,是什么让你感觉不好,大家知道边缘的病人他一会儿就进入非心智化的边缘那片,你根本听不懂。还有要自杀的病人,他也进入到完全无法心智化的状态,他就钻牛角尖了,这个时候治疗推进不下去,你就跟他倒回去,往回倒一倒,这就是推进心智化这样的过程。

提问:老师我问一个问题。那个就是我想问一下心智化有一个标准吗?比如说在什么情况下我们认为这个人的心智化水平是OK的?比如说治疗师在做治疗的时候,他的水平太高导致来访者或者病人无法达到治疗师的心智化水平,还是因为个案本身他自己的心智化水平不高?

Deborah Abrahams:我看出来大家对心智化都特别的感兴趣,但是我今天只是给大家一个非常泛泛的介绍,我实在是没有时间展开这个话题,到后面10月份那三天我们好好的坐下来谈谈这件事情。我有一个通常指导性的感受,就是我们在治疗过程当中,如果说我们感觉到我们需要做特别多的事特别起劲的跟病人说,劝说他说你怎么能自杀,你这人多好啊,实际上治疗师也没有心智化,他被病人带走了,在这个时候你就感受到这部分,并不是我们要求病人在治疗中时时刻刻保持跟我们同样水平的心智化,在从总体而言是处在心智化的水平,你感受到他没在心智化的轨道上,任何工作是听不进去的,这个时候我们就展开我们的工作,就给他一个缓冲的地带。

(视频播放)

这个实验就是在孩子12个月大的时候做的实验,在这孩子21个月的时候心理学家又回访这个父母,问孩子他的模型是怎么样的,大家看到第一个小孩把他带到那个房间,然后他妈妈出去了,他就哭了,等他妈妈回来的时候他妈就抱他,妈妈可以把他哄好,这就是一个安全依恋的孩子。第二个孩子你看他妈妈出去以后他也想找妈妈,但是他的反应不是哭,他就很木,等他妈妈回来以后,他根本就没有交流,很木,那个孩子就是不安全的我们叫做回避型的孩子,可想而知他长大以后是什么样的人,第三个就是拒绝或者矛盾型的孩子,就是妈妈回来怎么都哄不好他,按说妈妈回来了伤心的原因去掉了,但是怎么都哄不好,他又恨这个妈妈,又依恋这个妈妈,妈妈给他玩具他又不感兴趣了,在现实生活中我们能看到很多这样的孩子,这个讲的就是依恋的类型。

大家看到的这个录像实际上就是John Bowlby发展出来的依恋理论,他是在二战以后研究了英国那些失去父母的儿童他们是怎么发展人生的由此得出依恋的理论。当儿童在他所依恋那个人旁边的时候就会感觉到很安全,我跟我爱的人在一起的时候就会感觉到很放松,但是不在一起的时候就感觉到很焦虑、很伤心、很孤独

我们看到第一个安全依赖型的孩子,有些什么特点。第一个他会寻求跟他亲近人身体的接触,你看妈妈一走了他马上就哭起来了,实际上那是很正常的反应,因为儿童对依恋的对象是有等级的,比如说最依恋妈妈或者说主要的照顾者,还有父亲家庭当中其他的成员,尤其是当儿童感觉到饿了困了不舒服的时候,他更加对依恋的对象有一个非常高的期待和要求,他不舒服的时候你妈妈要好好的在场要拥抱他。另外孩子有安全基地的效应,妈妈是他的安全岛,妈妈回来了他舒服了放心了,还有他对分离的抗议,他一抗议那个大人就知道要跟他修复关系,然后防止更多的分离。

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