主持人仇剑崟：各位尊敬的老师，亲爱的同学们，晚间演讲我们即将开始。今天的人非常多，首先非常欢迎大家来到我们的演讲现场。因为人比较多，天气也比较炎热，希望大家保持安静，把手机调成震动状态。今天晚上我们演讲的内容非常丰富。首先今天我非常荣幸地邀请到法兰克福精神分析研究所所长Marianne Leuzinger-Bohleber教授来给我们进行精彩的演讲。大家知道法兰克福精神分析研究所跟我们的这个项目有着非常深的渊源，就像在开幕式上肖泽萍教授所回忆的。其实我们这个项目的大部分老师，都是来自法兰克福研究所。包括Bohleber教授，之前她虽然没来到我们这个项目，但是对我们这个培训一直非常支持。而且这也是我多年的愿望，希望邀请她能够来到这里，参与我们的教学和演讲。但是之前Bohleber教授非常的繁忙，所以这次是非常难得的机会。大家从我们这个推送的晚间演讲的宣传资料当中可以看到，Bohleber教授长期担任法兰克福精神分析研究所的所长，同时在国际精神分析协会，德国精神分析协会等很多学术组织当中担任要职。她也是塞尔大学的教授，担任多本杂志的编辑，获得过很多的奖项，包括Mary S. Sigourney 奖。Bohleber教授她的研究涉及广泛，包括精神分析的发展，儿童青少年早期的家境，难民家庭早期的家境等。这些年她做了很多研究包括精神分析和神经科学的连接。所以我们今天非常荣幸，能够邀请到Bohleber教授来给我们演讲。接下来我们以最热烈的掌声欢迎我们的Bohleber教授。
【Bohleber教授演讲内容】
1. 介绍：预防科学
Robert Emde (2014, p.3ff.)，“早期预防的伟大巨匠”之一，他认为早期发展、障碍预防和健康的科学已经获得了显著进展（参见综述Rutter 2011, Shonsoff 2012）。“新的知识和方法促成了新的思维方式。相应地，对被忽略的早期风险因素所带来的痛苦、负面影响及其内在科学性的深刻觉察共同产生了预防干预。这些工作将知识转化为实践，是跨学科合作的，并将带来可喜的机遇和挑战。”(Emde, 2014, p.3)。我们能够区分初级预防、二级预防以及三级预防。“初级预防是指针对预防疾病或障碍发生的预防干预，二级预防是指针对障碍的早期识别和治疗的干预（特别是指症状出现之前），三级预防是指在障碍被识别后立即通过治疗来进行干预以最小化功能障碍。” (Emde, 2014 p.4)。我们也区分了普遍的、靶向的以及明确的预防。普遍预防目的在于广泛地影响整个社区，例如教育大众孕期吸烟和饮酒的负面作用以及鼓励母乳喂养。 靶向预防旨在识别处于风险因素的群体，例如对风险家庭的家访项目（例如创伤的难民、移民）。 明确预防是针对筛查中已发现问题的个体（例如涉嫌对自己孩子家暴的未成年母亲）。
早期预防的一个焦点是由于社会情绪、病理心理行为所致的暴力。社会情绪风险因素已成为西方社会的重要话题，因为社会分裂、暴力以及教育的重大失败是个体以及家庭的巨大痛苦的主要来源，也是教育系统以及社会的的关注和损失（参见本卷介绍）。15-20% 的幼儿园孩子并没有能够发展出充分的社会情绪技能(Wadepohl, Koglin, Vonderlin & Petermann, 2011, p.219)。这些作者这样定义“社会情绪能力”：“总体而言，术语‘社会情绪能力’包括为了觉知、洞察、表达、调节以及评估情绪并在互动中对其进行处理的所有必要能力 (Koglin & Petermann, 2006; Peterman & Wiedebusch, 2008)。情绪组份聚焦于内在精神和心理过程 (Petermann & Kulik) ，社会组份包括行为方面，例如解决问题的能力，交互的过程或可变行为的选择。各种理论模型都与情绪、社会及情感能力有关(Halberstadt, Denham & Dunsmüre, 2001; Saami, 2002; Petermann & Wiedebusch, 2002)，包括其核心中的四个不同领域：对自己敏感性的注意，共情的能力，建立关系的能力，以及以建设性的方式处理激烈的、或社交性困难的关系的能力… 亲社会行为功能…作为一种保护因素。长程研究清晰地显示：与存在潜在破坏性及攻击性倾向的较少亲社会的儿童相比，亲社会儿童较少发生行为问题。(Wadepohl, Koglin, Vonderlin & Petermann, 2011, p.291/220)” (translation: Rebecca Tovar).
目前实证发展研究的最前沿作者认为个体早期开始认知、情绪及社会性发展就紧密联系。许多研究者都赞同“发展的相互作用的理解”，意思是个体的发展总是基于人际或非人际性环境的互动过程。在这样的互动过程中婴儿起着积极作用，从而促进了他自己的发展(参见 Sameroff, 1989; Stern, 1985; Sodian & Ziegenhain, 2012)。因此发展总是被认为是生物-遗传因素和社会交互作用的复杂过程。
我今天想讨论的是，精神分析能够对这样跨学科的对话增加一些具体的观点，关于社会-情绪发展过程中可能的早期风险以及保护性因子的来源，因为这些实证性的发现主要来源于依恋和心智化的研究。尽管我们赞同Weinert & Weinert (2006)以及教育科学界一些研究者的观点，我们应该避免戴着病理心理学的眼镜来看待社会情绪行为的发展，而应考虑到儿童自身的优势和资源，我们认为精神分析对该领域中跨学科对话的具体贡献可能是将对严重社会情绪紊乱的儿童、青少年和成年人进行心理治疗时所收集到的临床知识运用到非临床群体。对心智化能力发展感兴趣的婴儿及依恋研究者业已实证性地调查了许多儿童的临床观察以及青少年心理治疗，并对社会-情绪发展的概念化以及知识的增长做出了贡献，这可能也是我们跨学科的伙伴们共同的兴趣。
在对心智化、依恋以及创伤的研究进行总结之前(3)，让我先通过一个精神分析的案例来说明此篇论文，该患者在青春期出现严重的心理社会问题并加入了德国的暴力右翼团体。当他在近三十岁开始接受分析时，他处于极度孤独痛苦的精神状态，伴随着重度抑郁和其它心身疾病。精神分析中 我们了解到一些复杂的交互因素最终导致抑郁的“死亡-终点”。“如果我能在幼儿园时就得到帮助，要省去多少努力和痛苦啊...”治疗结束时A先生说，由此形成了对早期预防的强有力论点。
2. 简短临床案例描述了早期预防的重要性
A先生28岁，拥有运动员般的健美体格，来自阿拉伯国家，无业，完全社交隔离，罹患重度抑郁以及广泛的心身症状，他来到我在法兰克福的私人执业点来寻求帮助。他说与他人建立亲密关系对他来说是个困难。“总是这样，当某人试图靠近我时，某人，例如一份临时的工作，或是一名女性，都会激发我内心的恐慌——我会内心产生一种强迫性的冲动去到最近的机场，买上最近的机票，飞往任何地方…”我们也指出治疗性关系中可能存在的这种恐惧：“…我能够自然地尝试很多方法来缓解这些恐惧”，我指出，紧接着一个即时的想法，“但是我不能搬着我的躺椅跟着你进入随后的那架飞机…”对于这个想象，我们都笑了，且没有因此而感到被冒犯或导致距离感，这对我而言是一种富有成效的无意识交流的指征，能够促进我们之间关系的发展。
在前两次评估访谈中，我并没有能够了解到很多他的个人史，仅仅得知A先生出生于一段双重文化背景的婚姻，一个是伊朗难民的工程师，另一名是德国秘书，他认为这是一段长期不愉快的关系。双方都有酒精滥用的问题。父亲现在躯体疾病非常严重，曾在快餐吧工作过一小段时间。母亲拥有一家濒临破产的地毯清洗店。他有三个手足——两个哥哥，一个妹妹。两个哥哥都有毒品使用问题，曾反复卷入暴力冲突中且失业多年。妹妹仍然在读书，肥胖。他自己也有“发作性暴食”的问题，以及严重胃绞痛和失眠。
完成汽车修理培训后， A先生在夜校完成了高中学习——尽管有注意力集中的问题，并获得了文凭——尽管非常困难——两年后又在美国获得了学士学位。他返回德国试图拯救母亲的小店，但没有成功。
我必须要提到治疗第二年中的一次核心危机，这为我们打开了一扇门去深入的了解早期多重创伤对患者的长期影响。A先生在躺椅上沉默了数周。他情感上越来越不可及，治疗中绝望和重度抑郁弥散在空气中。反移情中我很担心A会自杀。他曾经多年有严重自杀观念。最终——几周后，我内心妥协了，我向他面质这个想法，他最终打破了沉默：“刚才我看见母亲躺在一间黑暗的房间里，僵硬的，沉默的——我可能7岁左右。她已经有很多年都不能为我们准备温热的食物…” “是否——无意识的——你把我放在了抑郁的、无助的母亲角色上，或者你认为我不会关心你，你是否来治疗对我而言无关紧要，因为你反正也无法获得任何非常必要或有营养的东西？”
在接下来的治疗小节中越发清晰地显示出之前的沉默是他无意识现实的呈现，主要客体不能够共情他的绝望和所存在的危险处境并将其从精神恐惧中解脱出来。与爱的客体的亲密感再次显著激活了这样一个原始的对被爱和被理解的渴望,以致于他感到彻底被这样的情绪所淹没，并产生强烈的丧失自主性和自我的恐惧感。与此相联的是一种信念，认为在向自己爱的客体靠近的过程中，他会无法控制自己的攻击性以及破坏性的冲动，从而在心理层面或现实层面摧毁该客体。伴随着我们最终发现了共同一致的理解，这些无意识的幻想和信念与早期抑郁的主要客体所造成的情感忽视以及后来的累积性创伤有关，如过早分离，父亲的自杀企图等。
他的母亲罹患重度产后抑郁并曾服用数月抗抑郁剂治疗。当他2岁时，由于其母亲住院治疗，A先生经历了与母亲的六周分离。在日间护理中心，他的多动和不能专注的行为表现显而易见，他总是被发现与其他孩子有攻击性冲突。4岁时他在儿童之家住了近半年，因为他的母亲再次抑郁发作且感到无法应对。而且在整个小学期间，她的母亲经常连续躺在床上数日，正如前述。他不得不自己照顾妹妹。精神分析过程中，越来越清晰地显示，与孩子的亲密接触触动了他内心强烈的孤独感，因此对其意义重大。当他在青春期前期，约10岁左右，当妹妹坐在他腿上，他勃起了，于是他非常害怕，担心对自己的性冲动失去控制：自那以后，他拒绝照看妹妹并将注意力转向一群男孩，和他们一起玩足球。
当他11岁时，他发现父亲吞噬药片企图自杀，他拨打了救护车，救了父亲。这次深刻的体验后，他放弃了足球俱乐部的所有活动并将注意力集中在学校。期间一名白痴的德语老师在班上当众朗读了他的作文，并添加了羞辱性的评论，这让他很难堪，对他而言这是另一个灾难：他失去了最后一丝希望，在外部现实生活中获得可认同的“好的、共情性客体”，从而形成“好的内在客体”的印迹。于是他对上学不再感兴趣，在右翼暴力帮派的影响下他越来越频繁地逃课。
精神分析过程中，他关于和父亲肢体冲突的记忆成为一个主要场景：在一个酒吧里，他的父亲当着他朋友的面打他。他记得自己内心想要回击的恐惧，就像他的一个朋友杀死了自己的父亲。这个少年在醉酒的父亲殴打母亲时保护了她。后来他自己撞向散热片，不幸的是由此造成的严重头部损伤导致了他的死亡。酒吧中的一幕后，父母不再允许A和他们一起生活：大约半年的时间他生活在街道上，小型犯罪帮助他度日，他加入了暴力的右翼组织，吸毒且有严重自杀倾向。对我们而言看似有些神奇的是，一次他邂逅了一个小学同学，而且该同学将其带回家。他被友好地接纳了，并且爱上了同学的妹妹。在这个家庭的帮助下，他得以从暴力帮派中解脱出来，并开始了，正如前述的的汽车修理工的培训。
精神分析过程逐渐使A走出了社交隔离及无业状态，并使他能够维持紧密稳定的爱的关系。同时他的心身症状也得到了充分地缓解(Leuzinger-Bohleber, 2009)。然而，一个长程、密集的精神分析治疗是必要的。“如果我能在幼儿园时就得到帮助，要省去多少努力和痛苦啊...”治疗结束时A先生说。我赞同他的观点：这准确表述了他话语的主要信息：对A这样的创伤化的儿童而言早期预防可能是多么重要。
3. 自我、依恋、心智化能力的发展和创伤：风险儿童社会化发展的重要因素
a) 自我及依恋的早期发展
在过去几十年间，实证性婴儿观察、依恋以及心智化的研究通过特别的临床及实验的方法业已证实了精神分析的临床实证研究结果，也刺激了关于社会-情绪发展过程的新的概念化形成(see Stern, 1985; Leuzinger-Bohleber, 2009)。许多研究探索了与主要照料者的情感、反思及共振性交流，并显示出遗传、神经生物学以及社会因素的交互过程(see Ammaniti, 2012; Mayes, 2012)。Gergely & Unoka (2008)将早期情感调节定义为一个社会生物反馈过程。这些高度脆弱的过程是社会-情绪能力早期发展过程中不可缺少的。“静止面部实验”令人印象深刻，它展示了母亲的面部表情持续僵住3分钟后婴儿的激惹性水平升高(see Nathanson, 1986; Beebe & Lachmann, 2010)。产后抑郁（正如A的案例）对早期母婴互动的影响已经得到了全面的研究。
实证性依恋研究的结果在许多方面补充了婴儿研究。例如，Bowlby (1969) 描述的依恋和探索行为中的对抗性也揭示了对社会-情绪学习过程的高度潜在解释：动机系统不能被同时激活。当孩子感到安全，就能激活他的探索系统并探索周围环境。当孩子觉察到危险恐惧感被激活，于是依恋行为就会被激活。孩子就会中断探索行为而转向照料者寻求安全感。
Bowlby的模型在近几十年间被强化(by Main et al.,1985; Crittenden, 1990, Scroufe, 1996; Bretherton,1985; shaver and Cassidy,2008; Fonagy & Luyten, 2011 and others)。于是发展各种测试来检测依恋行为就变得非常必要。最初Bowlby的同事做了很多相应的工作。通过“陌生情境测试”我们可以评估1岁至2岁孩子对母亲的依恋品质，这是一个标准化的观察情境(Leuzinger-Bohleber, 2009, p.110)。至今，大量关于依恋行为评估的研究已经得以开展。Ainsworth的Baltimore研究显示68%孩子是安全型依恋， 20%回避型，12%矛盾型（D型并未显示）。还存在非常有趣的文化差异： A型在美国、西欧比以色列和日本更常见，而那里C型的比例比其它西方国家更高。在荟萃分析中， Van Ijzendoorn (1990) 比较了许多不同国家的研究。在一个非临床人群中，他检测到以下比例： 55%的安全型依恋，22% 的回避型，8% 的矛盾型以及15%的紊乱型依恋儿童。
这些依恋类型被看作是出生一年里早期依恋经历的作用。儿童已经发展出“内部工作模式”，这在主要照料者身上已证明是成功的。由于母亲的敏感性，安全依恋类型（B）的孩子体验到与母亲建立安全关系的机会，在该过程中，与其它人类交流过程中的所有可能感受被觉察、体验并表达。回避型依恋（A）的孩子，一方面感受到如果没有强烈情绪的话，母亲是最让人舒服的，同时又会对母亲有控制和距离感。在出生后的第一年间，矛盾依恋的孩子感受到母亲部分是适当的，部分是拒绝或专横的；简言之：不一致。因此，母亲的行为不能被孩子预测。由于紊乱型依恋（D）的孩子的母亲经历着严重的创伤痛苦（例如核心依恋形象的重大丧失），根据相应的理论假设，孩子不能获得稳定的内部工作模式。母亲在心理上被自己的创伤所占据，以致于她们几乎不能与自己的婴儿建立一致的依恋关系。
许多研究显示依恋类型是社会-情感行为的核心早期形式。因此安全依恋类型是儿童发展的保护因子(also see Fonagy, 2008)。该评估承载着所有形式的早期及最早期预防的重大意义。正如通常所知，母亲的敏感性——儿童发展安全依恋行为过程中最有价值的工具——是最脆弱的。只要母亲被应激及压力影响，她所具有的与婴儿内在状态相关的共情能力就会受损，极端情况中，如急性创伤情形下，甚至不再存在(see 4)。这是一个解释来说明许多这样的研究结果，即紧张家庭氛围中儿童社会-情绪发展呈负性结果 (see meta-analysis by Mc Leod and Nelson, 2000; Summary in Reichle and Gloger-Tippelt, 2007, p.204)。父母之间的张力影响了他们对待孩子，特别是婴儿的方式，即“溢出”效应，“有时导致情感的不可及，拒绝、攻击及敌意…” (Reichle and Gloger-Tippelt, 2007, p.204)。于是早期预防是试图通过不同的方式来降低父母及家庭的应激因子。 (see section 4.).
b) 心智化能力
许多作者假定在进化过程中只有人类发展出了特殊的推论及表征系统来了解心理状态(参见所谓的“心智理论”“Theory of Mind” (ToM) 或读心； see Baron-Cohen, 1995; Dennett, 1978, 1987; Fodor, 1992; Leslie, 1994; Liebermann, 2007; Gergely u. Unoka, 2008)。由于这种认知适应性，人类能够在竞争及合作中预测、解释并从而操纵他人的行为。他们能够识别意向性心理状态（如希望、意向及信念），这似乎激励了他人对其进行解码和诠释。这已被证明是进化过程中重要的生存优势 (see also Tomasello, 2012)。因此心智化能力被证明是发展出充分社会行为的核心假设之一。它也与早期的道德发展相关(see e.g. ,Tellings, 1999; Emde, 2011, Oppenheim, Emde, Hasson, Warren, 1997)。正如案例中所呈现的：心智化能力缺乏的儿童和青少年往往导致严重的社会问题。他们经常在教育上失败，发展出病理心理症状，并经常卷入暴力及不法行为。
通过各种研究， Peter Fonagy, Mary Target, George Moran, Miriam 以及 Howard Steel, Anna Higgitt, György Gergely, Efrain Bleiberg和 Elliot Jurist 发现健康的心智化能力的发展与依恋系统紧密相关，然而它们并不等同。儿童早期对母亲的依恋的可靠度并非开始于孕期，而是由母亲通过自己父母的精神状态来理解自己的孩子—父母关系的能力所决定的，换言之，她自己的心智化能力(Fonagy and Target, 2003 / 2006, p.364)。这种能力并非生物决定性的，而是逐渐通过与重要依恋对象的交往互动而得来的。作者也并不认为这种能力是单纯认知方面的：它的根源在于经由主要客体关系中介的情感“发现”。因此我们聚焦于“情感调节”的概念，这在发展的理论以及病理心理学的很多领域都非常重要。 ( p. 372).
创伤性体验被界定为性质上的“过多”，照料者和婴儿都失去了调节自己情感的能力。举一个例子：虐待对于婴儿往往意味着创伤性体验，会导致孩子从虐待的照料者那里退缩，且不再愿意共情性地理解他人的情感，虐待和其它创伤影响了心智化及反思能力的发展。同样对儿童的虐待也会导致复原力的丧失，这与个体理解人际处境的能力相关。
根据 Fonagy和Target的观点，心智化和安全依恋来源于早期社会化期间的成功抱持，尽管它们并不相同。能够心智化通常见于共情的、安全依恋的母亲，也可见于经过成功心理治疗或早期预防的创伤母亲，正如我们研究团队在过去两年间在第一到达机构中与创伤难民母亲的研究工作中所发现的。(see Leuzinger-Bohleber et al, 2016, in press).
让我用一个简短的例子来解释我们对难民的预防工作：
一名库尔德籍父亲与其伊朗的妻子和三岁的儿子在一次恐怖组织的夜袭后逃走，这次恐怖袭击已经绑架了他的父亲和兄弟（可能是ISIS）。在我们的交谈中，他描述了自己在穿越地中海以到达欧洲时的恐惧，因为他看到过那张著名的照片，2015年一个三岁男童溺水后被海浪冲至土耳其海岸。因此他选择了穿越保加利亚的巴尔干路线。和家人一起，他们在夜间步行了14小时穿越边境，怀里抱着孩子，孩子可能是聋子。为了防止孩子哭泣，他们喂他吃糖。整个家庭受到严重的睡眠问题困扰。当我和他父母交流时 ，仍然不确定这个小男孩令人痛苦的行为——时常表现出来的情绪——在多大程度上是由其所经历的创伤和/或失聪引起的。非常重要的是要讨论他们自己养育的矛盾性：在飞行期间极大地投入照顾孩子，一方面这是非常令人钦佩的 ，另一方面这让他们耗竭且过度疲劳。我试图帮助他们去理解到，在经历了所有这些创伤后，有时感到愤怒和绝望，且需要一些帮助和支持来重新获得父母技能，这是“正常的”。
在心理治疗或早期干预中批判性地反思自己的养育困境或自身紊乱的依恋模式的能力，可以促使父母发展出一种“获得性的安全依恋”并打破将自身依恋模式传递给孩子的代际传递循环。
c) 对创伤的研究
早期创伤对心智化能力发展的影响甚至远远大于依恋的影响。Fonagy (2007) 描述了在监狱中接受访谈和治疗的经历重大创伤的儿童和青少年。他们的暴力行为也是受到几乎没有获得任何心智化能力的现实的影响，因此不能共情受害者的躯体及心理状况。他称此为“暴力依恋”或“依恋创伤”。
他指出，许多研究显示大多数罹患任何形式创伤的人的心智化能力是受到抑制的。创伤的儿童无法获得表达情绪的词汇(Beeghly & Cicchetti, 1994)，创伤的成年人对理解面部表情传递的意图会有困难。内部和外部等式是第二重要方面。面临创伤时，心智化能力的崩塌是由于对内在关系以及外部现实的觉察能力的丧失。大多数情况下，创伤幸存者拒绝回忆既往经历，因为想起意味着再现。
“Stuart这样描述自己在11岁时被送往寄养家庭时的情绪：我试图让他们理解我很不安，于是我开始乱扔东西，我把床扔出窗外，我打破了房间里的每一扇窗户。这是唯一的方式来告诉他们我不想走。” 不仅仅是Stuart这样创伤化的儿童发现躯体方式的表达比言语的方式更具有说服力——在假装模式中言语也被体验为毫无意义。创伤后我们都需要对安全感的躯体性再确认。 (Fonagy, 2007, p.6)
3. 社会-情感发展模式及其紊乱
导致高危儿童严重紊乱发展的决定性因素（以及保护性因素）的复杂交互作用及缠结关系可通过以下图2（Fonagy and Luyten, 2011 (p. 920).）模式来进行讨论。我们参考的是刚才提及的依恋以及心智化研究的结果：
总体而言：脆弱性因子 (I)，作为易患因素的风险因子（例如：情感虐待，创伤以及一个非心智化的社会系统）以及释放因子（例如关系中的压力，感到被拒绝，病理性关系）是三个主要的交互源。
具体而言：关于脆弱性因子 (I) 我们可以区分遗传易感性 (A) 与早期依恋环境(B)。不充分的注意控制(a) 最主要可能是由于遗传因素。不充分的情感调节(b) 可能是主要照料者对婴儿不充分包容及保持的结果，最常与脆弱的人际理解相关(c)。这些不同因子之间的复杂交互以及作为易患素质的风险因素(II) 可能导致由于创伤和应激引起的紊乱型依恋系统(C)。与释放因子交互 (III) 发展出一个高度活跃的依恋系统，这意味着依恋系统被持续激活，阻止了探索和学习。这样高反应性的依恋系统可能导致社会认知的抑制和否认(1)以及主体前心智化模式的重复再现 (2)
处于这样心智状态的儿童和青少年几乎无法进行稳定的情感调节。他们无法独处，他们感到关系是应激而负担的，在关系中他们不断地害怕被再次拒绝或遭到伤害。由于“内部紊乱的工作模式”，他们会反应特别强烈地来处理风险及社会脆弱因素，例如疾病、躯体损伤、发展的风险（例如，与青春期相连），情感虐待，创伤或总言之非心智化社会系统。往往无法控制的破坏性情绪爆发会在躯体及社会压力下以及一些边界情形下被激发，由于前-心智化模式的再现以及缺乏充分的社会认知。
该模型使得遗传-神经生物学易感性与社会因素的复杂交互作用更敏感清晰，我们也应该主动思考早期及最早期预防的可能性 (见第4节)。正如复原力研究所示，由于精神和大脑强大的可塑性，改变早期依恋体验，支持早期心智化能力，从而为强化保护性因素创建了充满希望的可能性，即使是对面临多重社会风险因素的儿童. (see Hauser, Allen & Golden, 2006).
4. 社会-情绪发展领域的预防
I. 最早期预防来阻止情感虐待及非-心智化社会系统的创伤 (见图2中 II) : 例如: No child left behind, Cierpka, Scholter, Frey & Köhler 2011
为了直接积极影响多重问题家庭的“易感风险因素”，名为“不让一个孩子掉队”的项目通过医疗系统联系相关家庭，如产科病房，妇科医生，儿科医生，信息中心以及其它关心早期支持和青少年支持的相关机构。这些家庭被提供一整年的助产士支持。他们根据个体节奏进行家访，并逐渐成为父母们的缓解支持 (p.1104)。这些助产士在培训中学会在家访时识别家庭中的特殊风险因素，例如应激，过度要求，社会隔离，成瘾以及暴力. 并通过信任、专业的关系来对其进行消解。此外，也会提供给父母一些特别准备好的媒体信息，例如学会理解婴儿…该项目已经在多个中心开展，现在正在被执行和评估 (www.keinerfaelltdurchsnetz.de).
II. 针对受创伤的父母以及导致创伤的父母的靶向预防（图2中）：例如：进行治疗性支持或CAVES的录像-反馈-暴露治疗片段(Schechter et al, 2006)
Schechter 等 (2006, 2012)的早期预防及干预项目直接针对创伤的代际传递。一项研究最初在纽约开展，现在也在日内瓦进行，拍摄了创伤的母亲（往往是来自我们所称的多问题家庭的青少年）与自己的婴儿互动的情况。对她们特异的互动方式进行彻底地分析后，治疗师以专业且共情的态度与母亲面质录像，从而促使其更好地来觉察自身不充分的（主要由于其自身的创伤体验）以及病理性的行为对孩子的影响。从精神分析的观点来看，这是接下来持续的行为改变的先决条件。举一个例子：一个母亲把自己哭泣的孩子放在一边，滚动的镜头前显示出一片冷漠。这个12个月大的小男孩表现出彻底地绝望，惊恐地搜寻着母亲，并开始撞门，甚至伤害自己。在治疗中，在和母亲一起观看录像片段后，她能够开始谈论自己的创伤，与主要照料者的过早分离，最后并看到了哭泣的孩子和自己（无意识）记忆中那种相似的无能、无助的创伤性体验之间的联系。
在我管理Sigmund-Freud研究所期间 (2001-1016)，我们发展了几项精神分析为基础的预防项目，法兰克福预防研究， EVA研究 (评估两个在幼儿园开展的不同的预防项目)， FIRST STEPS, 一项针对移民家庭的预防项目，以及STEP-BY-STEP，在第一到达机构对创伤的难民进行支持, (参加 Leuzinger-Bohleber et al, 2011, Leuzinger-Bohleber, 2016 and in press)。EVA项目，例如：比较了一般的暴力预防项目FAUSTLOS (Cierpka, 2004) 和精神分析取向针对突出儿童个体需要的预防项目EARLY STEPS的作用。该项目包括不同的成分：每周一名经验丰富的精神分析性儿童及青少年治疗师来到日间护理中心（给团队意见，与父母一起工作，并在机构提供治疗），并且对团队进行14天节律内的督导。第二年包括为父母提供针对性帮助（例如：规律会议），以及为紊乱型依恋模式的儿童在向小学过渡阶段提供个体支持。基于随机样本的研究结果显示在非临床样本中我们发现较少数量的安全型依恋（33%），与70%不安全型相比，以及大量的紊乱型儿童（23%）和矛盾型（9%）。
如前所述，任何上述后两种依恋类型的儿童都会具有较高风险，特别对于社会情绪发展而言。因此，所有这些儿童通过EARLY STEPS 项目接受靶向个体支持（如果可能：个体或家庭治疗，父母咨询，陪伴过渡至小学等）。同时我们发现个体早期预防能够强化儿童的复原力，考虑到最好的情况下，能够将他们的依恋类型改变为安全型。
目前有许多实证婴儿、依恋、心智化及创伤研究中有趣的论文，描述儿童生命头几个月中遗传、神经生物、个性及社会因素的复杂交互，这为社会情绪发展定下了基本原则，并从进化的角度也已被证明具有显著生存优势。各种取向的研究者正在思考大数量“高危儿童”的可能原因，他们在西方社会的学校体制中失败，而且历史上空前富裕的孩子和那些生活在社会边缘的孩子之间的差距越来越大。研究者们置身于“高危儿童”的跨学科研究。此外，整个社会的认可度也有了令人愉快的增长，各种形式的早期预防是必要且最有前途的，特别是针对“高危儿童”。在一些精神分析预防项目中，弗洛伊德研究所的研究团队可以获得约3000个“危险”家庭，并实证地展示了预防具有较好的短期及长期效应 (see e.g. summaries in Emde & Leuzinger-Bohleber, 2014, Leuzinger-Bohleber et al., 2014, 2016, in press)。
诺贝尔经济学奖得主James Heckmann（2008）能够证明投资于早期预防的每一美元，为日后节省了八倍及亟需的家庭，我们非常清楚地认识到，早期预防不仅对需要帮助的儿童及其家属有好处，而且对教育机构和社区，对社会而言也是有益的！
【晚间演讲答疑实录】
主持人：好，接下来我们就是可以提问，刚才老师讲的大家有任何感兴趣的问题都可以提问好吗？这个演讲里面有很多的内容，我们由于时间的原因，希望给更多的时间，留给大家讨论。
提问1：我想问第一个问题是很多的这个预防似乎是在难民集中营地进行的。那么说如果最终能够调查是在30%那些，我们在这个常模型。那么说我们目前行之有效的这个比较节能的方案，就说我们大概用哪一种类型，用了多长时间，可以达到我们常规的60%到70%。这是第一个问题。
第二个问题是如果说在难民营中，这个预防是很有效果的，那么我们是不是采用借鉴这样的方法，在我们的日常教育过程中去采用？那么如果采用的话，这个最后的结果会不会有天花板，是到70、80，还是怎么样？谢谢。
答：你的第一个问题是说在这个难民营当中你使用以后是30%，然后我没太理解你的意思。
提问者1（补充）：他们在使用之前是30%，然后我们的常模，正常的孩子是60到70。那么我们在使用这两年或者三年以后，可能这个30上升到了，会到常模的状态吗？还是说到58%或者怎么样？我们有最后的这样的一个结论吗？
答：就是敢于后依恋类型的变化是吗？
提问者1：对。
答：OK。就是你刚才说的那个30%的数据不是来自难民当中的研究。难民的研究持续了两年左右。她这个数据30%是来自于EVA这个项目，这个项目持续了有六年左右。而且在这个研究当中，她们纳入了有六百名儿童，这个研究是在幼儿园里面去进行的。她们的工作是非常聚焦，非常密集的，她们包含有个体治疗，以及普通的这个干预项目在里面。所以它是有非常具体化的一个针对个体性的治疗在里面。所以它有这样的一个效果。而另外一个项目叫FAUSTLOS，它只是一个普通的干预，它没有一个个体化的治疗。所以它的这个数据结果也是不同的。
另外一项研究当中，她们发现提供一个可选择的好的关系对于帮助这样的一些紊乱的孩子也是非常有帮助的。她们有一项研究，这个研究是每五年纳入研究的孩子进行一些随访。最后发现17%的这些非常混乱的孩子在青春期，在青少年以及成年以后他能够获得一个相对稳定的依恋关系，能够相对来说发展得比较好一些。他们能够发展出一个相对稳定的关系，和他的父母，或者和他的祖父母，或者是和其他人，至少有一个这样的稳定关系。
往往这些孩子，在他们真实的环境当中有虐待、忽视，或者是出生在一个暴力的家庭环境当中，但是即使这样的环境，给他们一点希望，给他们提供这样的一个好的关系，都能够帮助到他后来的复原。
然后她的这项研究在老师的这个参考文献当中也有列出来。第二个问题是说在教育机构当中？
提问者1（补充）：如果说我们目前做的研究都是在这个创伤家庭，以及这个难民营，就我们认为需要被帮助的人群里面的话，有没有就是我们相对应的针对正常的教育体系里覆盖绝大多数的孩子的，然后使我们整体得到提升，最后说通过这个依恋型的不同分类，我们能得到一个结果，一个明显看得见的数字，说这个是提升了的？
答：其实这个预防的项目就是老师在这个演讲当中也介绍过的这个，就是普遍预防项目。这个普遍预防项目，就是在普通的幼儿园当中开展，这个范围更广，就好像我们现在来听课，以及我们来教导幼儿园的老师，让她们去识别不同的依恋类型，都是预防项目当中的一种措施。
老师说她不知道中国的情况是怎么样，但是在德国，自从二战以后，他们的教育体制，特别是老师对待孩子的教育方式也发生了极大的转变。在她们那个时候，老师还会去批评孩子，当着其他孩子的面去批评孩子。但是现在这样的情况就越来越少，几乎是没有了。所以这个是60多年前的情况，她不知道现在中国是怎么样的，但是我们也可以从中学习很多。
提问2：孩子在出生的时候有一些疾病，然后他很小的时候就在医院里面接受治疗，9天，然后现在他两岁了，所以这个分离会对他造成一个什么样的影响？
答：那刚才的老师也基本上说，就是导致分离的一个话题，这是非常重要的一个话题。那么对于这样的孩子来说，因为你也知道你觉得你对于他的状况很担忧，这个孩子他也会能够感受到你对他的担忧。从而发展出那种能力是他能够感受到外在对他情绪的一个觉察，一个敏感性的觉察。然后就提供给他一个可能性，让他能够更好的去形成他自己内在的一种情绪，通过对母亲的焦虑情绪的体验。有很多研究发现，如果早期早产的孩子，他有父母陪伴的话，他的健康状况会更好。刚才老师也介绍到，就是之前，在他们德国，如果是早产的孩子的话，以前也是不允许母亲探望的，不允许母亲去陪伴的。但是现在她们已经有所改变了。
所以你的故事让我非常感动，我想跟你说的是，尽管很多时候我们认为孩子什么都不懂，但是其实他对于外界是非常敏感，他能够知道很多。所以你可以尝试跟他多去交流，告诉他在早期不得不把他放在那里，但是你对此对他的状况非常的担忧，你非常的爱他，不会离开他。
提问3：中国国内留守儿童自杀的问题
答：老师说她也听到过这样的一些报道，对于这样的一些孩子，我们可以做一些预防的工作。就好像我们可以对他们的祖父母进行一些训练，进行一些培训，教导他们更好的去帮助到这样的一些孩子。让他们理解到母亲或者是父母的离开去工作，并不是表示不爱他们，而是因为他们不得不去进行工作，然后赚钱养家。所以让他们能够理解到生活是现实，而不是生活在天堂。他们有能力去进行这样的理解。对于这样的孩子他们实施自杀，往往是由于魔术性思维，就好像说他觉得他感受到的是没有人爱他，所以他才会有这样的一个行为去实施自杀的行为。那么我们能够帮助到这些祖父母，让他们来表达对于他们这些孙辈的爱，让他们意识到，让这些孩子意识到，还是有人在爱他们的。所以我们可以想到刚才老师提到的那个普遍性的预防项目，老师说可以把这个项目在这样的一个情况下进行开展，从而帮助到更多的这样的留守儿童。
提问4：老师，我有两个问题，第一个问题的话我是想问一下关于研究中的设计，就是刚才看到您介绍说，干预的效果都非常好，那我想知道你们有没有设计一些调查或者说空白的对照组，就是对于同样，来自同样环境的孩子，如果没有干预的话，那么两年会不会就是他们的依恋类型自然的发生变化的概率是多少？是否有这样的设计在当中？
答：由于伦理的问题，我们不可能设计这样的空白对照组，因为在法兰克福，生活在这些贫困区，然后又有很多社会问题的这样一个环境的这些孩子，如果我们把他们纳入研究，而对于他们的状况视而不见的话就是非伦理的。所以我们在研究当中设计了两种方案。
在另外一项研究，就是在法兰克福研究项目当中，他们选择了不同的样本群，他们是在一般性的幼儿园里面做了大规模的调查，纳入了5500名儿童。然后把这5500名儿童进行一个基础的筛查。筛查好了以后选择其中的五百名进行随机化分配。然后这个随机化的分配他们是进行对照组进行对比的。
提问5：然后我想问的第二个问题是，就是您在刚才介绍的过程中，说到了一些干预的方式，比如说把母婴同处的这段录下来，然后最后和母亲一起来回看，然后来进行干预。您可以对这一部分介绍更多一点吗？因为我们在坐的更多可能是治疗师，不是研究者，我们对于这个干预的细节可能想了解得更多一些。
答：老师说，这个研究不是她做的，这个研究是这个Schechter做的。我们在网络上面也可以找到相应的一些录像和介绍，因为他都是通过英文介绍的，所以老师说这个比较适合在这里介绍，所以才引用过来。那么在这样一个研究当中，其实她的做法非常得简单，就是在母婴互动的时候，让她们母亲和孩子在一起做游戏，然后把她们互动的这个场景录像下来。她提到这个例子当中是一个非常创伤化的青少年母亲，只有十五六岁，这个母亲就经过了一些创伤。由于这样的创伤，她没有办法对自己的孩子建立很好的共情。所以这个小男孩儿在她母亲要离开的时候他变得非常绝望，用头撞墙、撞门等等这样的一些破坏性的行为。但是这个母亲对这样的一些行为她没有感觉，所以我们会在这个过程当中，把她孩子的状况录下来，在有治疗师陪伴的情况下，让这个母亲一起来观看这个录像。一开始她仍然没有办法去感受到这个孩子内心的痛苦，然后由老师，由治疗师慢慢的一点一点的帮她进行分析、指导，从而让她感受到内在的这种情绪。她自己的一些原始的情绪被激发出来，但是一定要注意的是，这样的做法一定要在一个非常具有抱持的，以及非常良好的治疗性的环境下，有治疗师的陪伴下来进行。否则她仍然不知道如何去感受孩子这些情绪，如果她自己的创伤被激发的话，有时她自己也不知道该如何去应对，所以在这个过程中，仍然会通过一些教导的手册来帮助她，如果发生这样的情况怎么样去应对。密切注意孩子内在的情绪，以及自己的内在情绪。
提问者5（补充）：我想问一个问题，就是刚才我看到老师案例中有一个是两岁的孩子，就是讲后来，如果说后来得到很早的帮助的话，他的生活会变得不一样吗？其实在我这儿，我个人的案例中也很多这种情况。所以说我对刚才这个依恋关系的紊乱，我觉得这块儿的研究很感兴趣，我想问一下，就是说刚才老师讲就是能够让幼儿园的老师去识别这个孩子的依恋关系的类型？我觉得这个意义非常大，我就不知道，这个怎么去教，因为我们平时学的这个陌生人实验，但是如果去教幼儿园的老师去识别或者我们还会用哪些方式去了解他的依恋关系，我的问题就是这些。谢谢。
答：那么在这里老师又引入了那个曼彻斯特的这个方法。在这个方法当中，大家可以看到她上面有一个显示。这个依恋类型测试是通过讲故事的形式，在这个游戏当中孩子通过这游戏的方式，去描述他的感受。她举一个例子，比如说这个孩子他在半夜里面做梦，做梦惊醒，做一个噩梦惊醒。惊醒了以后他会跑去找妈妈，然后如果是安全型依恋的孩子他就会去找妈妈，寻求妈妈的安慰，妈妈会说不用怕，不用怕，然后再把他送回去，让他继续睡觉。你知道如果是回避型的这个孩子，他会怎么样呢？他会在这个故事当中描述到自己半夜可能醒过来，但他不会去打扰自己的母亲，他会到下面厨房做一些事情，比如自己热一点牛奶，喝了以后，然后自己再一个人回到床上去睡觉。那么这个是回避型的孩子。
那么对于说紊乱型依恋的孩子，当他晚上做了噩梦以后，他会惊醒，变得非常得惊慌失措，就好像惊恐发作一样，所以老师就介绍，这样一个测量的工具他相对来说是比较新的，针对4到6岁儿童。而且也可以用于不同的文化，不单只适用于德国。它也可以在我们国内引入，在这样的一个方式下，非常得简单易行，可以教我们幼儿园的老师通过这样的一个游戏，过家家的形式去识别孩子的依恋的模式。我们要指出的是，对于这样回避型依恋的这些孩子，他并不是一个病理性的行为，在有些情况下，我们可能这样的一些行为方式反倒是更加适合某些行业。比如说数学家，那么这样一个依恋方式的人可能反倒是更适合的。对于我们幼儿园的老师来说，我们更加重点的是要去识别其中紊乱型依恋类型。因为它会导致日后产生很多行为问题象。所以我们主要是要识别出紊乱型依恋的儿童。
老师说关于矛盾型依恋类型的她很难说，因为这个里面有很多的文化元素，关于矛盾型的依恋模式，她首先提到它不是个病理性的一个依恋模式，她仍然是一个非常稳定的模式。
举例来说如果是在意大利的话，我们可以看到很多意大利的人，他会显示出一种特点是什么呢？他们彼此之间非常的友好，就是他们彼此之间的感情非常好，深爱着对方。但是即便如此，他们仍然会经常的发生一些斗殴这样情况，所以就是这种爱和争斗是同时发生的，那么这就显示出来一种矛盾的状态特点。而这样的状况对于瑞士人来说，他们是绝对不可能发生这样的情况的，我又爱你，我又去打你，这是不可能的。所以就是说它具有文化的一些特点在里面。
所以如果说当一个西西利亚男人遇到一个西西利亚女人，那么他们的故事就会变得非常有趣。但是如果一个瑞士人和一个意大利人结合，他们的生活就会变得非常得困难。对于矛盾型的依恋模式它的确会导致很多问题，所以也会导致孩子在学校里产生很多的问题。你们可以想象，一个孩子，他又想要去和那个孩子进行友好的活动，又想要去打架。那么这样的情况下就会导致他没有办法去很好地集中在他在学校里面真正应该要做的事情上。但是他的这个病理性和紊乱型的病理性也是不同的。
提问者5（补充）：你说这个矛盾型的不算是病理性的是吧？像一个孩子他想要他的母亲，又把他的妈妈推开，类似这样的？
答：对，老师说到，这个矛盾型的依恋模式以及回避型的依恋模式的这些儿童，他们经历了一些重大的创伤性事件以后，他们的依恋模式有可能转变成紊乱型关系的这个依恋模式。在文献当中也有介绍。
那么重要的信息是对于安全型依恋的那些儿童，他们更少产生一些社会问题，更少一些情绪和行为方面的问题。他们在成年以后更容易发展出稳定的爱恋关系。对于A和C类型的依恋模式来说呢，他们并不是有病理性，但是他们会相对来说比安全型依恋模式的更多一些问题。在一定的情况底下，有可能会转变成紊乱型依恋模式。
提问6：就是你做那些长时间的研究，有没有在基线和结束的时候，对那些青少年或者是儿童来做脑影象的观察？去看除了量表评价出改变以外，有没有脑功能和脑结构的改变？
答：老师说对于她今天介绍的这个研究当中，没有做脑影像方面的研究，因为这个是非常困难的，没有家长愿意把他们的孩子在随访阶段让他们去做核磁共振扫描。但是她有一项研究是比较了紊乱型依恋的孩子和安全型依恋孩子他们之间大脑的区别，已经做了三年了，现在仍然在做，非常困难，去招募这样的受试儿童，因为家长的关系，虽然这个研究只要20名受试就够了，但是目前仍然在进行当中，老师这儿有一些文献，如果你需要的话她可以发给你。
像那些创伤化的孩子，这样的研究可能对于研究者来说更重要，但是对于这样的孩子来说，他们需要的是有人能够跟他们去交流，更好的去教育他们的父母和老师，可能对她们的帮助更大。那么为什么我们说研究非常重要呢？是因为比较前面的这个图表当中也显示了，创伤和一些生物性因素一起交互作用，相互影响，从而导致大脑系统的一些变化。比如说HPA轴等。由于这样的一些生物机制在起作用，会让我们愈发的意识到预防的重要性。如果你要做研究的话，非常重要的是你要想好，你要做多少样本，用怎么样的方法，那么你的这些样本，在德国他们经常针对的是一些具有紊乱型依恋类型的这样的一些孩子，而对于其他孩子可能你就更加难以去录入来进行研究。
主持人：好，我们还有最后一个问题。
提问7：我感兴趣的是我想在这个青少年到了青春期，甚至青春后期。那么如果是一群或者说一大群，这样一个群体的前提下，我们对他进行干预，对他还能不能干预？还能起到怎样的效果？就是说您对具体的干预都有哪些，提供一些建议。另外您谈到了，我注意到就是那个具体化的这个个人的案例。但是我们更多的是，就是我能不能通过团队的方式，因为这毕竟是一个对于老师怎么教育，学校的教育面对这些青春期即将结束，在他们最后的受教育阶段，不同社会的大群的那样一个不同阶段的造成的紊乱的孩子们我们能做些什么，我想得到一些建议。
答：老师的丈夫他会在后面进行关于青少年干预的讲座，进一步的介绍相关的一些干预方法，对于青少年来说，他们有个特点，就是喜欢集成群，在这样的一些情况下，有很多我们可以做的来进行一些干预帮助到这些孩子。他们在难民营中，也曾经做过这样的团体干预形式，把这些男性和女性混合在一起，当然他们这些难民并不是非常紊乱的有问题的个体，所以他们能够在团体里面去做一些相应的干预，帮助到他们更好地应对生活中的困难。对于这些非常紊乱的青少年的话，可能有的时候团体工作是不够的，还需要一些个体化的治疗去进一步的帮助他们。关于团体的青少年的干预，可以在礼拜五的演讲当中另外一位教授会进一步的介绍。
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主持人：好，因为时间的原因，我们今天的晚间演讲要即将结束了。我想今天晚上演讲的内容是非常的丰富，因为它里面不仅仅涉及到一些精神分析的理论、概念，而且一些临床的实践操作，其实在我们这次综合班的培训当中，我们基本上是首先引入了这个研究的范例。这个研究能够帮助我们去改善，去修正，或者改善我们的理论，我们的临床实践。所以这是一个非常大的学科，所以我想我们只是一个开始，希望我们这个培训能够给大家引入更多的视角，能够丰富我们大家的一些思考。所以我想我们这个组织会慢慢的展开，今天我看大家都是非常认真。我希望有一件事大家不要太担心，今天晚上我们这个演讲的内容我们会把它整理成文字稿，或者我们可能会给到大家，所以大家不要太焦虑。另外这边的老师也会有很多的文献给到大家，大家如果有机会的话可以更多的去阅读好吗？大家今天晚上听得过瘾吗？所以如果大家对这个题目非常感兴趣的话，明天下午我们还有一场演讲，是这个老师在德国做的一个最大的一项心理治疗的研究，是重点针对疗效的研究，大家可以来。明天下午两点在第二会议室。我希望大家对我们老师精彩的演讲报以最热烈的掌声。我非常感谢我们的兰兰老师参与，你们知道这么多的文字稿都在兰兰老师把它翻译出来，所以这个也是非常辛苦的工作。最感谢的是我们在座的各位，谢谢你们。那么我们明天或者之后还会有晚间演讲，再见，谢谢大家。
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