玛格丽特·马勒(1897-1985)是一位儿童精神分析师,曾作过儿科医生,她在移居纽约之前曾在维也纳接受精神分析训练。她非常清楚地说明了前述发展过程中正常和不正常的特征。她将斯皮茨提出的框架应用到童年体验中的某些更黑暗的角落:那些住着患有精神疾病的儿童的家庭和医院。当时,精神分析在处理复杂棘手的神经症性冲突时颇具创新,但精神错乱仍普遍被排除在精神分析的治疗范围之外。
精神病患者似乎迷失在自己的幻想世界中,从一开始想法就不合逻辑。由于正常的现实检验能力已经受损,鼓励完全放弃现实检验能力的选择性退行似乎毫无治疗意义,而且还可能是危险的。尽管某些分析性的先锋,如卡尔·荣格、保罗·费德恩,还有梅兰妮·克莱因的很多追随者,探索了如何治疗内心更混乱的病人,但一般来说精神病患者并不适于精神分析治疗。
首先,治疗过程本身的要求似乎就要剔除那些有更严重障碍的患者。精神分析的病人必须能够躺在躺椅上,悬置自我功能,将自己从“现实”关注中分离开,说她想到的任何事情,无论它们听起来有多么不合逻辑。一旦这种“退行”出现,病人必须还能在治疗时间结束时跳回到正常的功能上。第二,弗洛伊德对分析性治疗过程的设想是,病人将无意识的力比多渴望转移到分析师身上,而这种渴望最初直接指向被禁止的幼儿期客体。弗洛伊德最初假设,力比多的最早形式直接指向外部世界的客体。后来,当他努力将力比多理论从神经症性患者延伸到精神病人时,他于1914年修正了这一概念,认为力比多在早期是指向内部的(基本自恋)。他认为精神病人的力比多是一种继发的撤退,退回到其最原始的状态——自我封闭的自恋状态,完全与外部客体分离,甚至与对童年客体的记忆或无意识渴望相分离。因此,弗洛伊德认为精神病人没有什么可以移情到分析师身上,治疗过程中显示不出要从他人那里获得满足的无意识渴望,因为所有能量都被限制在自恋性的自我关注中。(第六章的自体心理学将再次涉及这个问题。)
精神科诊断是“儿童自闭症”,这种诊断与其说是一种理解,不如说是一个判决。但马勒拓展了斯皮茨对早期关系的重要角色的强调,对儿童的严重精神错乱开始了更具建设性的探索。
关于这种大量精神能量产出而不能加以利用的现象,精神分析理论几乎没有提供什么令人信服的解释。精神病患者,包括精神病儿童,其治疗前景是非常黯淡的。当时对问题最严重的儿童做出的例如,马勒(1968,第82-109页)曾描述过一个名叫斯坦利的六岁精神病男孩,这个男孩对自己的体验作出的是“极端情绪化的反应”。他的行为在完全的低落和无间歇的狂乱行为之间转换。所有感觉似乎涅没了他;他常常失控地大叫。如果给他看一本图画书,前面一幅图片画的是一个婴儿在婴儿床栏杆后边,后来打开的图画是笼子里有只熊猫,他就会把这两幅图画弄混淆。他被表面上的视觉相似性所吸引,只注意到两幅图画中类似的垂直竖条,而似乎不能够觉察到显而易见的差异;两个意象融合在一起,并不加区分地使用。
人格认同形成中的特定类型的混乱。
马勒认为,像斯坦利这样的儿童所显示的大量严重问题,从力比多能量的指向上来理解也许并非最贴切的。对于精神病性的自我关注,可能更有意义的理解是基本自我形成的失败,对于“我是谁”完全混淆:什么是自我、什么是他人。透过马勒的眼睛来看斯坦利,与其说他对客体漠不关心,不如说他进退维谷,一面是对他人强烈的早期需要,另一面是满足这种需要所带来的致命危险感,儿童需要在自身和客体世界之间建立起可预期并必需的界限,而斯坦利在这个方面的错乱导致了他的症状后果。如果斯皮茨是正确的,认同感是从早期与母亲的关键性合并体验中发展出来的,那么在这种早期体验或其消退过程中可能发生的特定失败,就将导致是什么破坏了正常的发展通路,阻止了个体从共生联结中健康发展出来?马勒进一步思考共生机能障碍中关键的遗传和素质因素,以及早期创伤经历的影响。比如斯坦利,他六个月大时就得了腹股沟疝气,从而导致了剧烈的疼痛发作,无法预料也无法缓解。当实验大鼠暴露于没有固定模式并且不可避免的电击痛苦之下时,它们就会患上紧张性精神病。马勒描述了这种难以掌控的疼痛对儿童未成熟心理的类似影响:选择性退行无法发生,儿童被向内驱策,不再发展任何帮助整理和理解自身体验的能力。