解释在边缘性人格工作中的运用
作者: Kernberg / 762次阅读 时间: 2021年3月13日
来源: 精神分析在当代 标签: BPD Kernberg kernberg 诠释
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解释在边缘性人格工作中的运用
来源 精神分析在当代
作者 Otto F. Kernberg, M.D.
编译 杨光


Otto F. Kernberg1928年出生于奥地利,在智利受教育,在美国堪萨斯州,托匹卡的梅宁哲诊所接受进一步的精神医学训练,而纽约地区则是他临床与研究活动的根据地,而他也到世界各国演讲。他很可能是美国客体关系理论最具影响力却也颇受争议的提倡者。

本文首先阐述了解释在精神分析背景下的定义,然后强调了与神经症人群和边缘性精神障碍人群工作的差异性。为了清晰地展现解释在对边缘性人格障碍病人的工作中所产生的移情以及激活的原始客体关系,本文提供了一个临床案例的片段。

1.解释的定义

为了确定精神分析中“解释”的定义,我参考了以下精神分析术语和概念词典的对应阐述,其中包括Alain de Mijolla编辑的《国际精神分析词典》(2002); Elizabeth Bolt Spillius等人编辑的《新克莱因思想词典》(2011);《精神分析术语和概念》,Elizabeth L. Auchincloss和Eslee Samberg编辑(2012);《精神分析综合词典》,作者Salman Akhtar (2009);《精神分析的语言》,作者:J. Laplanche和J. B. Pontalis (1988);《爱丁堡国际精神分析百科全书》,Ross M. Skelton等人编辑,(2006);《克莱因思想词典》,作者:R. D. Hinshalwood (1991); Wolfgang Mertens编辑的《精神分析基本概念手册》第四版(2014);R. Horacio Etchegoyen所著的《精神分析技术》(1986年);以及Richard Sterba的《第一本精神分析词典》(2013)。

令人惊讶(但也让人安心)的是,所有这些定义大多是重复或互补的。

解释是精神分析的基本技巧,也是帮助病人意识到防御和冲动之间冲突的主要工具,简而言之,就是帮病人意识到他的无意识冲突。

解释是以出现在分析环境中的病人的无意识冲突为基础,进行假设性分析的语言交流。它被认为是所有精神分析治疗的基础因素和技术方法。其中包括从意识的表层到深层的潜意识,从防御机机制到防御的动机,到潜在的冲动的各个阶段各个方面的沟通。

一般来说,对防御或防御关系的解释首先是解释整个过程,接着是对防御材料的解释,即防御建立的冲动关系的解释,以及对这一防御过程的动机的分析。

解释性干预可以分为:

(1)澄清,通过澄清,分析师试图澄清病人的意识在想什么。

(2)面质,即技巧性地使病人意识到他的行为中所表达非言语信息。

除了从澄清和面质中获得的信息外,分析师无声地、内省地运用他的反移情,也能够帮助他评估访谈中的情感主题。

(3)正确的解释,分析师提出对无意识意义的假设,它把病人表述的所有方面都联系在一起。

这总结性的假设是对当下的解释,然后通过对病人过去的起源性解释,将病人过去和现在的无意识联系起来,形成完整的解释。

移情解释是精神分析治疗中最重要的干预应用,可能也是这一方法中最具体的有效治疗因素。

需要指出的是,因为不同人格水平所采取的防御机制的不同,所以面对不同的人群需要使用不同形式的解释。面对神经症患者常用的压抑防御机制而采取的解释往往也是针对压抑以及相关的防御机制的。

边缘性人格障碍的群体中,同一性混乱,分裂等原始防御机制占据了主导地位。他们解释的材料虽然可能会根据当下的冲突出现在意识或前意识之中,但也有可能是与当下冲突有关却相互独立的,突破了分裂和/或否认、投射性认同、原始理想化、贬低、全能感等原始防御机制的材料。在这里解释的不是无意识的内容,而是决定了支离破碎的意识体验的无意识动机。 (Kernberg, 2008)

这样的解释包括了许多的可能性,不仅仅要考虑狭义上的客观现实层面的移情,也要考虑潜意识方面的由过去所演化的微妙的移情。换句话说,这些参与了移情解释的构建和重建元素,表明解释也可以被视为一种过程,而不单单是分析师的一种干预。

虽然在当下起着主导地位的情感决定了哪些材料会被解释—Bion的“被选择的事实”(1962,p.73)—但什么程度的解释才最合适还是要随着分析过程中的移情状态的变化而改变。

过于浅薄的解释不会带来任何效果,而太过深刻的解释有可能会被拒绝接受或者被理智化的接受。在一个适当的深度上对病人的材料进行有依据的解释,应该能打开病人的思想,给病人带来全新的,前所未有的,不可怀疑的体验。

一般而言,在无法确定什么程度的解释更加合适的时候,可以试探性的进行相对较深层次的解释,这会比浅层次的解释更加有用。病人们的反应也会证明这一事实,那么更进一步的解释就更容易落实在一个合适的水平上。

不同的精神分析流派所关注的特定材料和深度都会有所不同,但据我所知,解释本身作为一种基本的精神分析技巧,其概念和定义并没有什么差异。它们更多的是在解释干预的频率、解释材料的范围以及解释的饱和度和唤醒程度上有所差异。

例如,法国精神分析倾向于稀少的、唤起性的、战略性的、广泛整合的解释干预;Kleinian学派分析的特点是频繁的、战术性的、尖锐的移情性解释(Kernberg, 2011)。

有人提出了这样的疑问:移情分析在多大程度上是唯一有效的解释形式?这似乎是一个无法从侧面证实的疑问:病人的生活中许多问题会占据分析师的注意力,因为它们在这50分钟里占据了主导的情感地位,并且这些因素都与移情相关,事实上,因为此时此地的情感占据了主导地位,当下病人的精力主要投注在与外部客体的关系上,所以对冲突的解释也聚焦在这段关系上。

然而最终,导致了病理现象的无意识冲突还是会锚定在即将演化为移情性对抗的,当下所使用的防御结构中。

简而言之,我相信对移情的系统分析是分析师解释的核心,但不是唯一核心。Kleinian学派一直倾向于最大化对移情的系统分析,这一趋势也在自体和关系流派的方法中有所显现,甚至法国精神分析也增加了这方面的分析工作。

2.对边缘型人格障碍群体的解释

下面的案例资料中,对患有边缘性人格障碍的患者采取了以移情为焦点的分析治疗,这个分析从一开始,就运用了系统解释、移情分析、技术性中立和反移情利用。

案例截取了第五次访谈前半部分的一个片段,以及后半部分的逐字稿。材料中展示了对投射性认同的解释。

3.背景资料

患者是一名25岁的小提琴家,由于情绪不稳定、易怒和冲动行为,在过去的两年里,她一直在工作中承受失败,在与男性交往中发生了几次施受虐行为,并严重破坏了她的整个社会生活。同时她还患有慢性焦虑抑郁

她有一个妹妹。她的母亲在她四岁时就去世了,她的父亲也没有再婚。她过于依赖父亲,而且长期冲突不断。她与父母和祖母关系疏远,在病人的母亲去世后,祖母接管了母亲的主要职责。

以下部分的逐字记录是在访谈开始大约10分钟后开始的。之所以在此报告这个部分,是因为它与这次访谈后面的内容有关。

病人:我说的是我的父亲。

分析师:是的。

病人:因为我得听他的,但我不喜欢这样。

分析师:是吗?

病人:我不喜欢顺从的感觉。我不喜欢那种感觉——光是听着有时就会让我感到顺从。因为他不停地说,你知道的。所以……(长时间停顿)我可能会在他和我之间保持一定距离,这样我就不用听他说话了。或者我会听,但我真的不需要待在那里。我不确定……但是……当,嗯,一个男人开始说话的时候,我很难去听(笑)。

分析师:为什么?因为男性特别容易让你变得顺从?

病人:是的。是的。是的,是的,是的。当然,我是作为我父亲的妻子长大的。你知道的。

分析师:你想表达什么呢?

病人:我母亲在我4岁时去世了。我是爸爸的小帮手。直到现在,他还跟我讲一些如果母亲还在的话,父亲会告诉她的事情。你知道的,那种事情。所以我长大了,你知道,想要取悦他。所以它就在那儿,就在那儿——而且它确实会引起很多问题。还有很多痛苦。

分析师:有什么问题吗?为什么会痛苦?

病人:因为我把自己击落了。你知道,我不会谈论或做让我开心的事。我只是被要求这样做。让我想要像我的男朋友那样,让我想要像他们那样,如果我不得不听他们的话,我的意思是这不是原因,但是,就是那样,我就是这样长大的。

分析师:所以你是说,正因为如此,你和你所有的男朋友在一起时,你会变得非常顺从,你是想这么表达么?或者你会因为你觉得自己变得顺从而感到生气,或者他们想要——

病人:(打断)当然,是的。是的。

分析师:是哪个?

病人:所有的一切!我是说我觉得——

分析师:(打断)你被引诱要顺从,他们试图利用这一点,在你意识到之前,你已经陷入了被男朋友利用的困境,这是你想说的吗?

病人:嗯,感觉就像一团糟。这可能从表面看起来并不糟糕,因为我的大多数男朋友都非常忠诚,他们都没有(清嗓子)……否则……但我发现自己处于混乱之中,我感到迷失了。我不喜欢这些,我觉得今天不能很好地说话。


以下是本次会议后半段的逐字记录。它表达了对另一种投射的解释,病人将一种可替代的行为客体和相应的被羞辱的自我投射到分析师身上。

分析师:所以也许当你失望的从访谈中离开时,你感受到的不仅仅是失望,还有——

病人:不是上一次访谈,是之前的那一次,不是吗?

分析师:好吧

病人:我觉得——

分析师:[继续]无论如何,当你离开那个访谈时,你不仅感到失望,而且感到沮丧。

病人:是的,但我也很感激你指出了这一点。我也很高兴知道这些。

分析师:我知道你不同意我的看法,我有一种感觉,你相信我对你是坦诚的,我是认真的。但在你的内心深处,你把我看作是那些试图洗脑你,让你顺从的男性中的一员。我变得很重要,而你觉得要取悦我,如果你想取悦一个控制你,批评你,操纵你,让你失望的人,这会是很丢脸的事情,这不是一个很好想法。

病人:那我该怎么办?一直都是这样。我是说,这就是我来这里的原因。

分析师:是的,所以这是一个探索这个反应的机会。

病人:我正在努力。你不同意吗?我认为这和我父亲有关,你同意吗?

分析师:(插入)是的。

病人:(继续)和我是如何被抚养长大的也有关。

分析师:是的,如果不是的话我会很惊讶的——

病人:(插入)是吧。

分析师:(继续)确实是这样。我在这里想强调的是,你的一部分是多么强大,显然,你把所有与男人的关系看作是你与父亲关系的复制品。当你再次感到被控制和羞辱的威胁时,它会让你试图逃离。

病人:你知道的。我想我在和弗雷德的关系中也经历了这些。他已经搬到西海岸去了。

分析师:他已经走了吗?

病人:对,他周一就走了。当他问我和他在电话里交谈有何感受时,我心里有一部分感到很不安。某种程度上我喜欢和他说话,但我告诉他我仍然很担心,但我认为这和,嗯,事情能不能成功没有太大关系。似乎我只是觉得和他说话。我很害怕,我感觉有点兴奋[笑],就像发动机,你知道,我感觉——

分析师:害怕什么?

病人:我只是,嗯,我真的很害怕他的认可。我知道,我能感觉到。我希望不会得到它。得到反对,批评,还有,嗯,我害怕感受我对他的感觉。我害怕感受我的真实感受,所以我一直保持自我防御。

分析师:如果你接受你对他的感觉会发生什么,你害怕什么?你可能会更想念他而不是他更想念你,这看起来像是一个严重的损失,你可能会因此而沮丧?(暂停)

病人:是的。是啊,我的感情和思想都太集中在他身上了。这种情况以前也发生在其他男朋友身上。

分析师:在某种意义上,你会把注意力集中在你认识的人身上,这段关系就没有未来了。是这样吗?

病人:不,因为那不是真的。

分析师:你不是跟我说过他让你不要浪费时间和他在一起吗?不是吗?

病人:那是他说的——是的,我确实告诉过你他那样说了。但是,后来他又说了些别的。这星期晚些的时候。所以我对整个事情最好的判断是婚姻和孩子哭声把他吓着了,当然,但他似乎逐渐适应了这些想法并开始谈论未来的计划类型,甚至做了一个梦, 那天晚上我在和他打电话,那时他好像正在做梦。然后他告诉我,是的,他会给我一个孩子。他感觉很好。

分析师:那是梦吗?(暂停)

分析师:那是梦吗?

病人:(笑)是的,那就是梦。

分析师:所以你这么说是因为你梦到了它让它更有可能发生吗?

病人:你能告诉我这是什么意思吗?

分析师:请原谅我。

病人:那你来告诉我这是什么意思。

分析师:这个梦意味着什么?从你的态度看来,至少梦的内容反映了你的愿望。

病人:是的,也许也是他的愿望。

分析师:我不太清楚。

病人:是他做的梦。

分析师:哦,我很抱歉,我误以为那是你的梦。

病人:啊!!!!!!!(拍手)

分析师:是我误解了。

病人:很好,所以我会继续怀疑你,因为你还是不明白(咯咯地笑)。我只是在开玩笑。我在戏弄你。你误会我了,看!我为什么要相信你。为什么要我,反正你也不懂,我可以拼写出来,你还是不懂。男人就是这样。我爸爸就是这样。我可以拼出来,用法语、德语、英语或西班牙语写出来——他明白了吗?他理解我吗?真正的我?没有。我为什么要这么做呢?我能做20年的心理治疗,学习20种不同的表达自己的方式。我可以穿20套不同的衣服,他还能理解我吗?不。为什么不呢?因为他对女人有自己的看法。那我该怎么办呢?

分析师:因为他有什么?

病人:对女人的看法。

分析师:关于什么的?

病人:女人不是这样就是这样。谁知道他是怎么看的。你知道,这是我爸爸,不是弗雷德。

分析师:我明白了。当我说我误解了你的意思时,你看起来很高兴。

病人:因为我是对的。

分析师:是的。

病人:(笑)因为我是对的。这是我吗?是因为我解释得不好吗?有时候仅仅因为人们第一次不理解对方,这很正常吗?是的。我会让它顺其自然,你知道,我会克服这一切,回到我的观点,但是,我确实对此感到不安。如果不被理解,我会有强烈的反应。我就像那样生气[。咬手指]。

弗雷德做了个梦。两天前。我拿起手机想给他打电话,因为前几个晚上他都试着打给我,当我打电话给他的时候,他做了一个梦,但是他没有告诉我。不管怎样,我只是感觉到,嗯,我不能,我的感觉很不好受。我很难体会我对它的感受。你想说什么?

分析师:我还在琢磨你的快乐,因为你是对的,我是错的。嗯,这让你处于一个给我优越的位置。

病人:啊,是的!

分析师:是吗?

病人:是的。

分析师:我想知道你是否觉得,如果我说的是对的,我可能会为此感到高兴,觉得自己比你优越,这是另一个你感到被羞辱的危险的原因。所以

病人:[插话]我不懂你的意思。

分析师:(继续)你明白我的意思吗?

病人:不,我觉得有点难。

分析师:很难跟上我的思路?

病人:我知道你在说什么,但我不太——

分析师:好吧,这给你造成了一个问题。如果我告诉你的是对的,你可能会觉得我和你的反应一样,感觉自己高高在上,因为我是对的,所以我在上,你在下,这对你来说是耻辱。如果我错了,你会感觉很好,你是最棒的,但同样的,对我也没什么可期待的。所以你不能赢。

病人:我不能赢?

分析师:是的

病人:为什么我赢不了,因为我什么都不能期待吗?

分析师:你不能赢,因为如果我是对的,你会觉得丢脸。如果我错了,你会感到失望。你明白我的意思吗?

病人:如果你错了,我会感到失望,因为你是我的分析师,而你不是一个好分析师。

分析师:是的。如果我是对的,你会觉得很丢脸,因为我比你更清楚,你会感到沮丧。

病人:是的,这个点很模糊。另一个点更活跃。

分析师:是的。

病人:我懂你说的是什么了。

分析师:好吧,就让我们在这里结束吧。

4.结论

专为严重人格障碍群体设计的以移情为焦点的分析解释与为神经症人群设计的解释方法有所不同。

如个案例所说明的,对于存在认同混乱的边缘性人格的患者,解释涉及到导致了情感体验碎片化的无意识动机。在这里,对在移情中激活的,客体关系的隐喻意义的原始防御的解释,使患者能够逐步容忍最初分裂的客体关系,并最终将其整合为一个完整的自我意识。

参考文献

Interpretation in the Treatment of Borderline Pathology (2016). Psychoanalytic Inquiry, 36(1):52-59

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