自恋性人格障碍的移情焦点疗法:让患者参与治疗的早期过程
作者:Barry Stern,Diana Diamond,Frank Yeomans
翻译:罗鹏飞
审校:段锦矿
来源:帛石心理咨询中心
作者简介:TFP纽约中心联合创始人。Barry Stern博士在康奈尔大学Weill医学院附属人格障碍研究院工作了超过20年。除了为人格障碍患者提供心理治疗,他聚焦于人格障碍评估领域的实证研究。他是STIPO-R的联合作者,也是该项评估的信度与效度研究的负责人之一。他也是哥伦比亚大学精神分析训练和研究中心的导师;他与Otto Kernberg教授等人合著有《自恋型人格障碍的移情聚焦治疗》一书。
Barry Stern博士:哥伦比亚大学内外科学院医学心理学临床副教授,Diana Diamond 博士是纽约城市大学临床心理学博士项目教授,康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授。她毕业于纽约大学精神分析博士后项目,毕业于IPTAR高级培训和组织咨询培训项目。她是美国心理协会的成员,也是美国心理协会第39分部(精神分析)的理事会成员。她撰写或编辑了许多书籍,包括最近的《依恋与性》。她目前的研究包括:病理自恋和边缘障碍共病患者的治疗过程和结果,以及在接受TFP治疗一年后,边缘患者自我表征和重要他人表征的改变。
Frank Yeomans博士:美国康奈尔大学Weill医学院的精神病学临床副教授,Weill-Cornell人格障碍研究院的培训部主管,哥伦比亚大学精神分析训练和研究中心的精神科讲师,人格研究院(位于曼哈顿)的院长。他在获得了法国文学的本科学历以后才进入医学和精神病学的学习。Yeomans医生的专业主攻方向是人格障碍的心理治疗的发展、研究、教学和实践。他在全世界范围内已经帮助多个地区建立了人格障碍的心理动力学治疗的培训项目。他是多本论著的作者/合著者,其中包括《边缘患者的移情聚焦治疗:入门》、《边缘人格的心理治疗:聚焦客体关系》和《边缘人格的移情聚焦治疗:临床指南》(与John Clarkin和Otto Kernberg合著)。他最新的著作是与Diana Diamond和Barry Stern合著的《自恋型人格障碍的移情聚焦治疗》。
译者简介:
罗鹏飞,青海师范大学应用心理学专业毕业,后考入闽南师范大学攻读心理健康教育专硕,中途因为个人规划原因选择退学,转攻翻译方向,现已考取catti三级证书、三级心理咨询师证书。
审校者简介:
段锦矿,国家二级心理咨询师,心理动力学取向客体关系流派。长期接受Otto Kernberg督导。
摘要:
三位作者概括了如何应用移情焦点疗法来治疗自恋性人格障碍患者,该疗法是一种有结构的、一周两次的精神分析性疗法。他们描述了这样一个过程:自恋患者会启动基于分裂的防御机制以保护其病理性的夸大自我——这是该类患者的典型特征;同时,夸大结构会从多方面阻碍治疗师建立切实可行的治疗框架,还会妨碍患者参与早期的治疗过程,自恋患者无法忍受精神分析性解释过程。作者们基于现代克莱因学派与当代客体关系理论得出上述结论,他们通过一个拓展的案例讨论来阐释了前面的理论,也例举了在策略与时机把控方面对治疗技术的修改,这些修改汲取了精神分析的资源,加强了移情焦点疗法的解释过程。
关键词:自恋,人格障碍,移情焦点疗法,精神分析性心理治疗
正文:
患者格蕾丝(Grace)是一位40岁的单身女性,通过一位治疗师转介到我这里来,她已经进行了三年治疗,前任治疗师刚结束针对她的自杀倾向进行的支持性心理动力治疗。格蕾丝冰雪聪明,魅力四射,却忧心忡忡,她告诉治疗师自己的问题是不知是否应该嫁给布雷恩(Brian)。布雷恩是一位48岁的离异男士,住在海岸对面的一座城市。她的请求如此迫切,令人难以招架;虽然她清楚自己被转介到我这里,是带着大量的心理动力性任务的,这涉及三个方面的长期困难:情绪管控、社交、工作。但是我(巴里.斯特恩)不得不帮助她明白她该做什么。我向她询问这些症状的情况,但遭到她蛮横的无视。在她看来,我一直在问些错误的问题,我应该提前做好功课,向她的前任治疗师打听清楚这些问题,并了解好这些症状的特性与历史,“你难道不是处理人格障碍的专家吗?”
在我要评估格蕾丝的人际关系、职场情况、家庭背景和她前面接受治疗的情况与局限时,她完全不配合我的工作。格蕾丝很不愿意谈论她有自杀倾向,这是导致她被转介的直接原因,除此之外,她也不愿意谈论生活中的其它细节。起初,我怀疑她的人格类型、情感生活和行为难以在旨在促进探索和解决内部冲突而非提供公开的支持和指导的门诊治疗中得到涵容。在我向格蕾丝指出这些担忧后,她显得很气愤,表示不理解这些因素为什么会影响她的治疗,她只想让人帮她弄清楚自己是否应该嫁给布雷恩。
病理性自恋与边缘人格结构
存在严重自恋病理的患者一直给临床治疗师带来巨大挑战,这类患者的棘手之处在于他们不能与治疗师建立健康的依赖与联结,以及由于缺乏反思能力,他们无法忍受成长所必需经历的痛苦,因而很难参与到解释过程中来,这给治疗师带来重大的技术挑战。因此,自恋患者的临床治疗师经常报告称他们感到受贬低,缺乏技巧、不得要领以及遭到患者攻击。治疗过程很容易演变成一种恶性循环,包括患者退步到偏执、敌对的立场,产生强烈的反移情压力,损害治疗师的观察和分析功能,并导致僵局、活现和过早终止治疗。
焦虑的能力差,升华的能力差,以及人际关系混乱。
我们接下来要进一步探讨的,是一种获得实证支持的边缘人格障碍疗法的扩展版本,以用于患有显著自恋病理的患者。我们在治疗边缘性人格患者方面所积累的临床经验,以及两组控制得当的随机临床试验,共同证明了移情焦点疗法是治疗边缘性人格障碍患者的有效疗法。作为一种综合征,边缘性人格障碍的典型症状为身份认同不稳定,情绪易变,行事冲动,忍受我们认为,自恋患者,尤其是那些功能如上所述的患者,即处于人格组织边缘水平的患者,有着共同的核心结构特征,特别是身份认同的病理,这是源于“原始”防御策略的运作,以无意识地管理不可忍受的自我状态和情感。虽然自恋患者在症状表现上千差万别,有的更浮夸,有的更脆弱——他们的呈现出更多的自我脆弱,有更多功能损害,但我们将各不相同的自恋表现均视为覆盖在患者身上的、具有独特风格的防御型盔甲,一旦遭受挑战,就会暴露出一个碎片化或混乱的内在客体关系世界。综上所述,移情焦点疗法作为一种专为解决分裂的(即防御性分裂或解离的)自我表征与客体表征的心理病理而设计的疗法,能够有效治疗自恋患者。
本文的主要重点是移情焦点疗法的解释过程,以及对特定困难的讨论——与自恋患者一起建立有效的解释过程。借鉴了几位采用现代克莱因传统工作方式的精神分析师,以及在客体关系框架内来治疗边缘性和自恋患者的其他人的广泛工作,我们开始对TFP中的标准解释技术在策略和时机上进行了一系列调整。这些调整是为了帮助我们的患者在移情和解释过程中工作,本文试图进一步阐述这一不断发展的新技术和理论。
我们的人格障碍模型来源于当代客体关系理论框架,并假设当自我与他人的关系体验在幼儿期内化时,它们在发展中的大脑中被组织为两组,一组是令人满意的、有益的、令人愉悦的体验,另一组则是令人沮丧的痛苦体验。我们在治疗人格障碍患者时所体验到的自我-客体二元配对,当他们接受TFP治疗过程中暴露出并被我们追踪到的自我-客体二元配对,正是以这些早期内化的客体关系为基础形成的。这些自我-客体二元配对的内在排列,包括那些更突出的、经常被体验到的、灌注了情感的二元配对,也包括受到防御的二元配对,这些排列决定了个体不断发展的人格品质,并塑造了两类结构(统一的、灵活的vs分离的、死板的)以及人格的外在表达,正如在治疗室中它们所展露在我们眼前的一样。
就描述性特征而言,自恋性人格障碍作为更大范围的边缘性人格结构中的特殊变体,其特征是对自我及其价值的过度的、普遍的关注。虽然这种关注可能表现为夸大、公开的权利,傲慢、嫉羡,对受到他人羡慕与褒奖的渴望,但这些描述性特征也可能被导致不同外在表现(如抑郁或受虐)的防御过程所屏蔽,从而掩盖了“隐性”的自恋病理。我们认为,尽管自恋患者的表现特征不同,但其典型特征都是一种特殊的自我表征和客体表征的内部心理结构,即病理性的夸大自我,其中一切正面的、令人钦佩的美好事物都被归于自我,而一切不受欢迎的、负面的感受(如自卑、无能、脆弱、攻击性、嫉羡)则被归于自我之外的事物。即便拥有这类典型构造,自恋患者在不同程度上仍然容易受到怀疑和毁灭性的不安全感的影响,这些会威胁到他们的自大感。
积极/夸大的自我表征和消极/贬低的自我表征的分离,通过投射机制利用他人来管理后者,通过内摄机制利用他人来建立积极/夸大的主导自我表征,通过敌意或威胁来控制他人,这些并非只在关于自恋性人格障碍的心理动力学著作中有描述,还在很多方面与一项当代临床与社会心理学研究相一致,该项研究通过Morf及其同事的努力,发展出一种自我调节动力模型。
自尊,无法承受成人生活中常见的失望和挫折。
在另一些情况下,典型的自恋二元配对被完全颠倒过来,被贬低了的自我依附于一个理想化客体。在此等情况下,患者仍然存在深刻的夸大、控制和将他人作为独立客体建立联系的困难,分裂也同样清晰,但理想化状态被患者归于客体,而非自我。这种自恋患者属于边缘性人格组织范畴内,他们的基于分裂的防御,与由此带来的反映在理想自我与受贬低自我尖锐分裂中的病理性身份认同,对患者造成了深远的影响,这表现为他们无法忍受对自我和他人进行平衡、现实的评价,无法调节BPD患者的典型特征——他们在某一时刻激活的自我表征和客体表征会发生极端和不可预测的变化,自恋结构的夸大会导致二元配对的固化(而非易变),这种二元配对是活跃的,并决定了患者的体验。自恋患者常表现出整合与稳定的假象,例如他们在某岗位上始终如一地工作,有几位好友,且整体上对自我有积极认知,然而,通过进一步评估,我们可能会发现该患者的工作情况可能以各种方式受到损害(例如长期功能不良,且/或有人际冲突),他们的社会关系可能高度利己且/或肤浅。
不同于在这些案例中,我们还发现了投射性认同和全能控制等防御机制的运作,这些防御机制使得任何可能威胁到僵硬、稳定、自恋的自我结构的证据都被否认。借用罗森菲尔德的话来说,这类患者会被评估为“厚脸皮”自恋者,他们的投射或分裂过程发展得如此顺利,以致于组成了一道“厚实”的防御屏障,几乎不会允许夸大自我与受贬低客体间的关系有任何变动,因此,患者也无法对软弱、匮乏或依赖的自我体验进行改造。
其他自恋患者的表现出脆弱、失望和自我厌恶等特征,这通常是他们被迫面对现实的某些方面的结果,例如,在工作上没有进展或关系破裂,这挑战了他们消极情感与自我表征的分裂和投射。罗森菲尔德形容这类患者为“薄脸皮”,他们的自恋结构更脆弱,投射过程并不总是有效,这导致患者在某些时候能够觉察到对自己的负面体验,这种觉察令他们痛苦,这些体验是患者极力想要投射出去的。
因此,我们可以将夸大自我视为一种补偿,它可以被认为是一种叠加在边缘人格组织普遍的分裂的自我感之上的结构,提供了一种或多或少有效的整合假象。以上述方式,夸大自我保护自恋患者避免感受到自卑感和挫败感,然而在更深的层次上,他们通常体验到一种可怕的空虚感和湮灭感,这是自我缺乏内聚的患者的主体核心。
用于支持夸大自我的防御过程包含一系列基于分裂的防御,这类防御普遍出现在边缘性人格结构中,包括全能控制、理想化/贬低,外化与投射性认同。理想化使得患者感到周围的人或机构值得他陪伴与交流,然而矛盾的是,患者同时需要通过贬低他们来避免因认识到自我的不足而蒙羞,同时避免嫉羡感——这种情绪会驱使患者摧毁他人拥有但自己没有的优点。无意识与有意识的嫉羡感是这些患者的主导体验和威胁,他们常常通过长期贬低他人以避免嫉羡感,这些防御策略使自恋患者感到孤立和寂寞,而内心的空虚感导致了建立自尊和与重要他人分享生活、享受生活的滋养性社交的缺失。
总而言之,这些防御导致患者产生一种虚幻的自给自足,这给治疗的进展变得复杂化。自恋患者无法与独立的他人建立真正的互惠关系,他们的自我建立在利用他人和依赖他人作为自我的延伸(通过投射机制)基础之上,他们与他人建立关系是为了获得自恋供给,这二者都使得治疗师在试图与这些患者进行有帮助的、持续的接触时经常遇到困难。
移情焦点疗法与自恋性人格障碍
移情焦点疗法是一种一周两次的心理动力疗法,旨在分析使得患者分裂的自我感得以维持的防御过程,其终极目的是更好地理解患者为什么需要那些防御过程,帮助患者忍受更现实、更适应的、整合积极方面和消极方面的(即更复杂的)自我表征和他人表征。治疗开始前的阶段包含一个仔细的拓展评估,旨在确定患者的人格结构水平,并对患者做现象学诊断,即自恋性障碍的描述性特征(包含夸大感,自我重要性和权力的强化,对受到仰慕的需要,人际交往困难,缺乏同理心等)是否存在。
评估患者防御系统的刻板程度、主要采用原始防御或基于分裂的防御的程度,以及患者客体关系的性质和质量,对于结构诊断至关重要。同样重要的是评估患者内化价值体系的质量(是否存在;内疚或悔恨的能力;是否存在反社会倾向)和攻击性(指向自我和指向他人,包括自我伤害/自杀),这两种基本特征都决定了患者在边缘性人格组织范围内的病理严重程度。
在完成评估并与患者讨论其诊断后,治疗师必须开始与患者讨论每个特定的TFP治疗所需要满足的条件。我们认识到,关于是否跟患者讨论其诊断是存在争议的,但我们发现,一般而言,只要治疗师以机智、同理心和尊重患者所能忍受的限度的方式进行诊断,许多患有自恋障碍的患者都很乐于有一个诊断框架,他们可以通过这个框架理解自己经常感到困惑和矛盾的自我体验,以及人际关系困难。
TFP中关于治疗合同的讨论,旨在设定与患者特定行为相关的现实且相互商定的治疗设置,这些特定行为代表了患者对心理探索的阻抗,并对患者或治疗师的安全以及TFP治疗构成威胁(例如严重药物滥用、自伤/自杀、进食障碍)。
治疗合同还包括患者在治疗期间参与某些结构化活动(工作、教育或培训计划)的协议,所以治疗本身不支持患者以被动、防御性逃避生活的形式获得疾病的次级收益。让患者参与治疗之外的生活,迫使他们正视自己的能力和局限性,并将与顺从和合作相关的冲突、野心/奋斗的挣扎、相关的退缩冲动带入治疗。
解释是移情焦点疗法的核心技术,包含所有分析师都熟知的元素(即澄清、面质及正确的解释),与我们对边缘性病理的理解直接相关的一个特别的强调是,我们对解释技术进行了修改,以服务于TFP的治疗目标——整合分裂的自我表征和客体表征(我们认为这是边缘病理的核心)。简而言之,这个过程包括反复识别与治疗师相关联的角色,这通过患者在治疗过程中体验和活现的主导自我表征所表达出来。
换言之,在治疗过程中的某个时刻,患者认同了怎样的内在自我表征?这种自我表征与治疗师的表征有何联系,又如何受到治疗师表征的影响?治疗师致力于追踪这些二元配对的出现,以及在每时每刻治疗过程中患者与治疗师的表征如何呈现和转换(想全面了解移情焦点疗法的解释过程,可参考Caligor, Diamond,Yeomans, & Kernberg, 2009)。例如我们经常遇到的负性的表面二元配对,自恋患者会表现出一种冷漠、优越或傲慢的态度,削弱治疗师理解和/或解释的努力。
在这种时刻,治疗师既记录了患者的情感(通常是蔑视),也体验自己的反移情:自己是无效的、被贬低的和不相关的。当治疗师开始提请患者关注他如何塑造和体验治疗师,以及他在与治疗师的关系中如何体验自己(优越、傲慢)时,可能会发生以下几件事之一。一种情况是,患者可能会进一步沉浸于夸大自我,否认自己的贬损和专横的态度,并对治疗师试图让他注意到他们之间发生的事情的努力不屑一顾。另一种情况是,当被面质时,病人的意识体验可能会改变,他认为自己处于弱势地位,是一个受害者,而治疗师此时是拒绝和迫害性的,带有恶意和破坏性的动机,患者获得的不是帮助,而是被支配和羞辱。
必须要强调的是,与所有处于边缘性范畴的人格障碍一样,自恋性患者同时认同了两种角色:既是优越者也是自卑者,既是攻击者也是受害者,只是每种角色只能在不同的时刻体验,并且对两者的意识觉察水平也不同。关于自恋的精神分析文献已经论述了不同自我表征之间的这种分离体验——这是分裂过程的结果。
潜意识的可及性而开展的认知与意识非临床研究,也对此进行了论述。病人对攻击者的认同往往是一种觉察不到的行动化,或者被认为是正当的“自卫”。与此同时,尽管患者可能看起来自命不凡、浮夸、自信,不需要治疗师的任何帮助,让治疗师感到无关紧要和被贬低,但关键是要记住,患者也认同了一个脆弱的、被贬低的自我,尽管在特定时刻患者对这种自我表征毫无觉察。
针对如何理解在治疗过程中追踪出现的自我-客体二元配对时,治疗师也必须注意二元配对是分层的,换句话说,表层的二元配对在防御着更深层的二元配对。这种分层的一个例子是这样一种方式:自给自足的、夸大的自我与被贬低的、依赖的客体之间的负性配对,防御着一种正性的、理想化的配对:例如一个依赖的、被完美养育的自我,带着渴望,与一个全然仰慕、关心和慈爱的父母联系在一起(注释1)。与经常呈现在表面上的负性、迫害性二元配对类似,被防御的“理想化”二元配对在其特征上同样极端,也深刻影响了患者对现实的体验的歪曲。
注释1:注意,我们并不认为这些二元配对在历史上是准确的;相反,它们反映的是早期经验的内部表征,现在又经由个体当前的动机、愿望和防御进行了改造。
尽管自恋障碍的治疗由于患者顽强的防御过程,以及通过逃避治疗之外的生活任务和与年龄相适应的责任来实现他们的权利和夸大而变得复杂,我们发现,如果治疗师与患者合作,构建一个双方都能接受的治疗框架,那么解释过程(通过其涵容功能和交流功能)就可以用来触及患者全能幻想中的缺口,并开始探索患者自我表征和客体表征的转换(当其在与治疗师的关系中活现时)。
对这些模式的持续探索,可以帮助患者越来越熟悉他们必须承认和整合的自我部分,以便迈向一种整合的自我感觉和他人感觉,其中积极和消极、攻击性和力比多、爱和恨等情感日益整合。
案例
当Grace来到我的办公室时,她处于一种孤僻状态,无法面对自己,无法面对自己的内心和情感生活,与同事、朋友、恋人和治疗师交流的能力也非常有限。如上所述,我再对Grace进行评估时遇到了挑战。Grace不允许我主导初始访谈,她阻碍我的询问,要求我立即采取一种更支持性的、聚焦问题的方法,解决她目前的危机。我可能知道该问她什么问题,这一假设似乎冒犯了她的自主感——她会告诉我所有重要的事情(译者注:这里指Grace认为她才是自己问题的专家)。Grace对我的控制,也体现在她对我的拒绝,对我的问题的强烈愤怒,这使得我在治疗过程中避开了一些对她来说是威胁的东西,特别是关于她自己和她对我的体验。
在最初的几次治疗中,我确实了解到Grace是一名受过良好教育的会计师,她因对工作表现的强烈焦虑(由于经常酗酒而加剧)和人际关系紧张而辞去了第一份工作。在随后的工作中,她的工作表现低于她的能力水平,存在出勤率和可靠性方面的问题,人际冲突,以及长期的不满足感。Grace在家里按照自己的日程做了几年顾问,挣的钱只够维持自己的生活,她以此成功地在自己与现实的联系和与之相关的挫折之间保持平衡。与客户的定期会面给她带来了巨大的压力,她的报告需要周期性地严格审查计算和表格,以防止错误被暴露出来,让她措手不及。这种工作环境让她从检查和冲突中获得了一种解脱感,但这是以她有限的工作时间为代价的,这远远低于她的收入潜力,这同时导致了她的自我厌恶和自卑。
爱情和工作上更成功的朋友,Grace蔑视他们和他们的伴侣,交替有一种痛苦的自卑感。怨恨和嫉羡在Grace的情感基调中占据了突出的位置。
Grace的人际交往困难是显著的。她有一小群定期接触的朋友,但没有感情深厚的关系,她有着长期不稳定和不满意的友谊,充满了冲突、争吵和试图修复失败的故事。她报告说,除了两个和她年龄相仿的单身女性朋友外,她几乎没有其他的情感支持者,她依恋她们,但经常将她们贬低为“绝望者”和“失败者”。对其他在文化有自己的见解,而且外表迷人。
在认识Brian之前,Grace从未有过一段令人满意的长期恋爱关系。据她描述,她在20多岁的时候性乱交,与不同的男人约会,很快就发生了性关系。在她快30岁时“洗心革面”后,Grace开始限制自己的性行为,到她来见我的时候,她已经12年多没有和男人发生过性接触了。Grace谈到了她想结婚的愿望,但也描述了一种长期的、明显的优柔寡断、挑剔的倾向,以及对她约会过的男人的总体不满,其中有几个人表示有兴趣和她结婚。值得注意的是,尽管她倾向于苛求和贬低他人,但Grace非常聪明,机智,见多识广,对广泛的时事和Grace是一个四口之家中排行老三。她的兄弟姐妹在他们选择的职业中取得了成功,并且结婚生子。她把母亲描述成一个愤怒、嫉妒和失败的女人,期望丈夫在经济和社会方面取得更大的成功,并直言不讳地指出丈夫在这些方面的不足。
Grace描述说,她与母亲关系有着一种矛盾的亲近,她重视她们之间的“特殊”关系,但作为母亲的知己,她也感到不安。她把她的父亲描述为一个慈爱、甜美、可得的男人,但同时也是一个无赖、软弱的男人,在婚姻中不忠。当她成长到青春期,他对Grace有不适当的引诱,使她越来越不舒服。
Grace还认为她的父亲很聪明,但在工作上不成功,在他的整个成年生活中都在一个远远低于他能力的水平上工作。据描述,家里的环境是严肃而沉闷的,不时会出现父母之间失控的争吵,然后是退缩和可怕的沉默。
在形成现象学和结构诊断时,我的印象是,Grace在情绪、酗酒和冲动控制方面的困难仅次于潜在的人格障碍。她矛盾和快速转换的自我体验,证明她存在着显著的认同病理——即从脆弱、软弱到敌对、强势,以及自尊的不稳定:她有时认为自己有能力、优于别人,但有时又认为自己无能、卑劣。她对重要他人的不稳定体验(例如理想化但很快贬低),以及她难以在工作或娱乐中以满意、稳定和有效的方式投入自己,也暗示了认同病理。
她也显著存在作为人格障碍的症状之一的人际功能困难(APA, 2013),这包括她与朋友之间不稳定的断断续续的关系;一种肤浅的、自私的、满足她自己需求的关系模式;当朋友们没有达到她理想化的期望时,她会感到愤怒和被抛弃。
Grace强烈的嫉羡感、因自己情感需求而有权获得朋友特殊待遇和照顾的感觉,以及这些期望落空后的痛苦和愤怒,进一步阐述了上面这些印象。所有这些都证明,有理由对她做出自恋型人格障碍的主要轴II诊断。
Grace难以忍受焦虑和任何消极情绪状态或自我体验,加上为处理这些情绪而采取的一系列冲动性应对方式,表明了她存在明显的边缘共病特征。她没有明显的反社会行为,存在对自己的行为及其对她生活中重要他人的影响的担忧,她具有与客体连接的能力,尽管有限,这表明她的攻击性在某种程度上受到了对自己和他人的真正关心的调节。
上述方面使她成为TFP治疗的潜在良好候选人,前提是她可以与治疗师建立共同同意的参数(即可行的治疗合同),来限制可能损害她的探索能力的自毁行为。Grace的酗酒和破坏性冲动是建立可行治疗框架的重要因素,她坚持认为这些问题与她的治疗无关。这么早(事实上是在治疗的预备阶段)就出现了僵局,面临着我将不同意与她合作,Grace不情愿地讨论了她自杀行为的相关情况,我们能够就她如何管理自己的安全达成协议,包括在治疗过程中出现的伤害自己的冲动(关于TFP中有关患者安全的合同设定的详细说明,参见Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2015)。
同样,Grace同意限制饮酒,同意跟我讨论她为此可以做的努力,如果这些努力失败,作为治疗的辅助手段,她还同意参加酗酒者匿名协会。在与Grace讨论了我推荐的治疗的性质,即其探索性——旨在帮助她了解那些未觉察到的导致她目前长期困难的因素,我们开始了每周两次的TFP治疗。
最初的治疗过程的特点是:Grace只专注于她生活中的突发事件(例如,她对Brian的感觉,如何获得动力来准备即将到来的专业会议),她无法处理同样的事情,她希望我能以某种具体的方式帮助她。最初的移情主要是她的愤怒,因为我就像一个坏掉的ATM机,没有给她提供她所需要的建议、指导或见解;更糟糕的是,她觉得自己被剥削了,她付出了高昂的代价却得不到我的服务。“已经10分钟了,你什么都没说;那就等于把50美元扔出了窗外!”
在这些早期的治疗中,我努力为自己寻找一个反思的空间,试图去理解和帮助Grace,但我发现自己感到压力重重,被她的要求和愤怒压得喘不过气来。我的干预经常遭到轻蔑的拒绝,而我的任何沉默,无论多么短暂,都会让Grace感到被剥夺和愤怒。
下面提供了一个经过重构的典型范例。在治疗开始时,Grace讨论了她对Brian的失望,他缺乏风格,他在大型社交聚会上倾向于更沉默寡言,以及他表现出的普遍缺乏激情。我说,他身上的这些特质也让她着迷,他的稳定反过来让她和他在一起感到安全和舒适。
Grace: 也许吧,但那天晚上,在简的派对上,他就只是呆坐在那儿!我指我们一起跳了舞,喝了点酒,可也要站起来,动起来,像个活人啊!这一举动让我感觉他并不适合我,跟他在一起我并不快乐,我们在回家路上一直在争吵。
治疗师:他看起来没有活力,还是他没有帮助你感觉到自己有活力?
Grace: 是我还是他这个问题重要吗?我只想告诉你,看到他只是傻站在那儿,我感觉很不好。
治疗师: 你好像突然对我很气愤,不耐烦,也不满意。
Grace: 没错……从我进来,告诉你我很焦虑、气愤,对我的朋友感到失望,抱怨Brian……我不确定这样就能帮到我,我没有从你身上获得过任何帮助,这是我的时间,我的金钱,价格还不低。
治疗师:(有些生气)很明显我没有魔法棒,挥一挥就能让你这些经过很长时间积聚起来的困难自动消失…当你看到我能做和不能做的事情的局限时,你感到非常失望,甚至愤怒。
Grace: 局限?可你现在什么也没做!你就坐着,听着,你……我甚至不知道你是做什么的,从我进来到现在我的问题仍然存在!
治疗师: 你对我的感觉听上去与你对布雷恩的感觉一样,如果我(或他)给你留下一些让你感到困难的、痛苦的想法或感觉,让你不得不去想那些仍然困难或不舒服的感觉,你会觉得我什么都没给你。
Grace: 哇,就这样?!我相信还有更多,一定有更多。
治疗师: 所以我再说一遍: 如果我不能让你所有的困难感觉和体验都消失(就像我邀请你和我一起思考它们时所发生的那样),那么我就是没用的,或者更糟的是,我可能会有所帮助,但却故意不让你得到帮助。
(很长时间的沉默)
Grace: 好吧,那我该怎么做??!!
在这一片段中,我在帮助Grace更好地理解她自己的反应,首先是对Brian的反应,然后是对我的反应。起初,我敦促她去探索自己对Brian不够积极和有活力的体验,并指出她对Brian更内向品质的矛盾态度。在这一点上,我关注的是她对他的轻蔑,以及她对他的体验(广义上说)被贬低了。
我也提出了一种可能性:她之所以希望布雷恩能更活跃,是因为这样她就会觉得自己更有生机,从而克服自己缺乏安全感、软弱无力和无精打采的感觉。这种干预,是探索她的投射性认同过程的尝试,也是探索Grace认同了迫害性二元配对的两端的尝试,本质上是让她反思“是谁,你还是他,是谁无精打采又无聊?”
正是在这番评论之后,她开始对我生气,蔑视我所能提供的,贬低我和我的努力。在这里,我们陷入了某种移情,我敦促她反思,当我没有像她所希望的那样熟练或有帮助地提供见解和指导时,她对我变得多么愤怒和失望,她希望我成为一个全知的、总是确认的治疗师,一个完全能够直觉理解到她需要的人,以某种完全不引起她任何情绪不适的方式进行干预。
我作出的这一解释,导致治疗的情感基调进一步转移,Grace觉得我完全没有帮助,也不愿意帮助她(不久前她还不切实际地希望我是解决她问题的答案)。这种解释是TFP的语言中的一个例子,示范了如何命名理想化的二元配对中的角色,该配对导致了治疗的情感基调的进一步贬低。
在该片段的末尾,Grace说:“好吧,那我该怎么办呢??!”在接下来的几分钟里,我试图反思她的反应,忍耐我的困惑,利用Grace和我自己的情感来识别在这个过程中激活了哪些Grace的自我表征、哪些对我的体验。
几秒钟后,当本节会谈即将结束时,我仍在尝试处理前面的过程,Grace爆发了:“就这样?没别的要说吗?你知道你一分钟挣五美元!”
说罢,她猛地打开我的门,用惊人的力量砰地一声撞到了旁边的文件柜,把我的一些资料摔在了地板上。当她在那周晚些时候返回治疗时,Grace没有提及这一事件,平静地谈到了她在两节治疗之间所遇到的工作困境。