「精神分析取向」與「精神動力取向」心理治療有何差別嗎？
----松德院區< 思想起心理治療中心>的某些思考
蔡榮裕 台北市立聯合醫院精神醫學中心
台灣精神醫學通訊2009.12月
精神分析與精神醫學專欄
緣起：
何以需要如此津津計較的論述，精神分析取向與精神動力取向心理治療的差別？這個命題真的可以成立嗎？
這是著手開始建構< 思想起心理治療中心>後，不得不面對的課題，因為得思考如何在目前市場上多樣的心理治療型式裡，如果不要重覆目前已有機構或基金會在做的事，應沒必要重覆做，然後再配合松德院區現有的實力為基礎，來發展思想起心理治療中心。若要在精神科的教科書裡尋找答案，雖然有試著做不同區分，但仔細閱讀後，卻也發現有些治療者認為兩者是雷同的。也許這個命題本身即是個人為的定義的問題，沒什麼所謂的本質的必然性，但是這與機構或機構裡的個別治療者的主體性的建構，似乎頗有關聯，筆者僅就這個命題再進一步闡述。筆者的基本立場是採取有必要做兩者的區分，以利於機構主體性的形塑與建構。(篇幅有限，本文省略常見的註解說明。)
思考的模式：
首先需要建構一個模式做思考的起點。如假設現有的心理治療的類型，依它們使用語言與使用肢體動作之間的差異，做為不同的分類，精神分析採用語言為唯一方式，因此可能是在光譜其中一端，而使用肢體與動作做為治療內容的各式治療，則在光譜另一端。
如果採用以使用語言為分類的模式，若我們回頭看歷史發展的軌跡，當年佛洛伊德從以暗示(suggestion)為主的催眠術做為發展的區隔，而發展出不是以暗示為主要策略的精神分析，其間的最大差異是要考察，在理論與技術上，有多少的比例成份，以給與個案指示與暗示做為治療的核心價值。
因此，我們若在以語言做為主要治療工具的心理治療裡，再以是否給與暗示與指示，做為主要核心價值者為光譜的一端，而光譜的一端是不以暗示與建議做為治療主要策略者。筆者的思考模式裡，就歷史現況而言，以指示與暗示為核心價值的最佳且成功的代表，是認知治療的模式，下段會說明何以如是。而並非以指示與暗示為治療策略者，最明顯的是精神分析。因此在以使用語言為工具的模式裡，筆者將精神分析為光譜的一端，而認知治療為光譜的另端，來思考文章標題。但首先得說明，何以認知治療與指示與暗示是有關的。
“Suggestion”做為暗示與建議的歷史變遷：
必須先處理，何以運用指示與暗示的模式裡，認知治療是最佳且成功的代表。如果說它是成功的例子，大家應不會有疑問，但是何以認知治療與暗示有關呢。
回到十九世紀歷史的場景，當催眠術發展出以suggestion(暗示)為策略時，時過境遷，一般人可能隨著其它概念或意識型態的影響，如民主或平等的概念，對於以「暗示」來理解當年的suggestion，變得不易之事也，隨之以較具平等與民主意含的「建議」，來理解suggestion的真正意含，似乎是較可被接受的理解方式。這彷彿意含著，說話者假設自己只是說出話，但是否接受，端視聽話一方的決定，而暗示似乎較有不平等的操作意含，使得大家的接受度較遲疑。
筆者的理解是，當代的認知治療是以建議為主的模式，這是何以筆者在前一段裡，假設若要以語言的使用做為光譜系列時，再以是否使用暗示與指示做為主要策略時，一端是認知治療的緣故。那是筆者將從歷史軌跡裡的「暗示」，轉換為以「建議」來思考理解現有的治療模式。認知治療無疑在市場的促銷上，結合較易生產論文，以及學院昇遷做為配合，而變成最成功的典範。原本以暗示為策略的催眠，反而變成非主流。
筆者沒有要以主流是必然的核心價值，來做為人的存在與做選擇的方式，畢竟，主流與非主流的概念，是廣義的政治術語，亦意味著誰當權之不對等意味，並非真正的思辯。然而，在自由社會裡，最可愛的地方是做為主流或非主流，皆有機會可以很快樂。這是另一個價值觀了，不在此多述。
精神分析做為光譜的一端：
確立要以語言的使用為光譜系列，加上以是否使用暗示或建議為主要策略，做為光譜的兩端的思考模式，也就是，以精神分析為光譜之一端，而認知治療做為光譜之另端，由此進一步處理精神分析取向與精神動力取向的區分。
如果我們假設，精神分析取向與精神動力取向是在光譜上的不同位置，筆者需要先再說明，什麼可能是精神分析的核心價值，做為進一步判準的基礎。
這裡所指的精神分析，是以國際精神分析學會(International Psycho-Analytical Association，IPA)為基礎。什麼是精神分析，只有一種精神分析或多種精神分析，在國際精神分析學會裡至今仍是一直被思辯的議題。
Otto Kenberg在擔任會長期間，試圖以共通點的角度，做了很多的了解，意圖在「比較、歸納與推論」的科學模式裡，在不同國度之間，找出精神分析的共通內容。雖然，這個意圖找共通點的模式，也招來批評，既已在IPA的大傘之下，強調不同國度之間的差異處，並在了解相互的差異裡而共處，是否更有意義。因此，Daniel Wildocher接任會長後，則改強調了解相互的差異性，是更重要的存在方式。筆者在這篇短文裡意圖，同時談論共通處與差異處，來處理精神分析取向與精神動力取向的差異。
Otto Kenberg以他的歸納方式，辛苦地找出了在不同國度之間，精神分析的共同處是大家著重觀察「移情」(transference)、「此時此刻」(here and now)與技術上強調「詮釋移情」(interpretation of transference)。筆者亦採用這個觀察報告做為基礎，做為光譜系列上，了解某種治療模式在理論與技術上，與精神分析有多少靠近的比對論述基礎。
精神分析的三個面向：
但是若要區分精神分析取向與精神動力取向的差異，仍得需要再進一步澄清精神分析取向是什麼。依佛洛伊德的論述，他認為精神分析包括三個向度，一是Topographical(地形學模式)的向度，是指任何症狀與問題，皆試著從意識、潛意識(無意識)與前意識來觀察，或者說，更強調潛意識(無意識)。
二是Psychodynamic(心理動力學模式)的向度，筆者覺得譯為心理消長模式或更貼切些，意指著幾個不同因素間的互為消長，而呈現出的動力變化。例如，症狀的出現與強度，與個案與對父親的回憶，以及個案對母親的態度等等因素之間，互為消長的現象。
三是Ecnomic(經濟學模式)的向度，並非是字面上的金錢意含，而是指面對內外在的總總壓力時，最終的呈現，個體並非以意識思辯的現實原則(reality principle)做為選擇的應對唯一方式，而是更受潛意識的享樂原則(pleasure principle)，做為最重要的決定力量。雖說是享樂原則，這意指的並非所呈現的最後結果是快樂的，這常是被誤解之處，而是指以最省力省能量的方式，處理種種壓力，但是卻常得另付出其它代價，這也是何有症狀以及心理問題的由來。
潛意識與享樂原則的著重程度：
因此，所謂精神動力模式，只是精神分析思考的其中一個向度而已。這也是何以筆者認為，需要區分精神分析取向與精神動力取向的理論基礎。也許某些精神動取向者也會聲明他們所做的，也會關切或使用潛意識的字眼與解釋，但這無妨礙筆者覺得需要先在理論上有所定位與說明。如果精神動力取向者更著重以現實原則做為分析事件的方式，意味著在光譜上是較靠近認知治療這一端，雖然可能使用的不只是正向思考的術語，而也會使用精神分析的某些術語，如伊底帕斯情結等。
這需要再加上之前提出的Otto Kenberg的論點，做為另個參考點來說明，也就是，多麼靠近精神分析光譜這端，要再細看的不是使用精神分析術語跟個案解釋什麼，而是在過程裡實際上多注重移情、此時此刻與詮釋移情。畢竟在精神分析的實務過程裡，精神分析的術語是派不上用場的，術語是治療者學圈裡溝通的工具。
分析的金與建議的銅：
精神分析運用於心理治療時，或稱之為「精神分析取向心理治療」，依佛洛伊德的論述，當精神分析運用於大量的臨床個案時的心理治療，需要思考的是，在分析的金裡加入建議的銅。何謂建議的銅，在當代或可有更多思考空間，但是在技術面，多接近以分析的金為基礎，也就決定了與精神分析有多靠近。
何以需要思考有多靠近精神分析呢。這涉及了在心理治療裡，我們要以何因素做為存在的價值，例如，以多麼神速的療效或者其它參考點。多年來，我們對於心理治療的神速療效，是愈來愈不確定那是什麼。因此，我們思考不同面向，就科學面而言，如果要在神速的療效之外，另有參考點的話，筆者覺得要有回歸的地方，做為再思考比對、歸納與推論的原始場域。
我們將主客觀混雜後的選擇是，有理論做為背景，能夠讓治療者與學習者在陷於某些困境與迷惑時，有個理論的家可以回。這是很重要的，有個家可以回，我們選擇佛洛伊德以降的理論與技術背景，做為我們可以回去的家，但我們也相信，家並非什麼皆對的地方，但卻是很好的回歸與思考後再出發的地方。
這也是< 思想起心理治療中心>的選擇，試著以更靠近精神分析的位置，執行心理治療，讓我們不至於只在神速療效的邏輯裡行走，當然我們不會刻意變得無效。相關更多資料與文章，請參閱中心部落格http://blog.yam.com/thinktcpc 。
(全文完)
