八、边缘性人格障碍
咨询师杀手,谁搞上谁被搞坏,激发起咨询师内在自恋的部分,搞过一两个边缘性,武功大增,好像没搞过就像没做过这个职业一样。边缘型不大好判断,好像来访者中很多是边缘,但其实没有这么多。人是很丰富交叉的,有两三条自恋、两三条边缘,什么都有一点就是普通人,怕就怕只有一个品种。什么都像、什么都不像,在我们精神科,没地方放就放到这里。随着越来越普及,对这块越来越重视。
边缘虐我千百遍,我待边缘如初恋。
1801年,Pinel最早观察。
1890年,美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。
1907年,Kraepelin认为这种情况和体质性的病态人格低劣有关。有一部分先天的成分,有点“人渣”的味道,使用这个词的大概吃过他的苦头,最好要灭掉他。他会在亲密关系中造成非常大的困难,这会在咨访关系中快速体现,他会快速突破界限。其实任何心理活动都有物质基础,身心一体。
1928年,Reich强调性格障碍、尤其是冲动性格的人都是边缘患者。边缘患者不计后果,脑子经常要发昏,说冲动就冲动。你误打误撞跟他建立了关系,然后他又突破了设置,最后还是你没有搞好。你总觉得好像是被强加的,不是你特意要搞坏的,但所有迹象又好像都是你造成的。这一类很原始的,他很容易把坏的东西投射出来,周围的人很容易站成两派,跟他站队的人就会身不由己觉得是咨询师自己的反移情没察觉、训练不够。Marsha Linehan认为需要一个团队去对付边缘,不能咨询师一个人孤军作战。
1930年美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者。
1938—1957年,精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者,并开始总结边缘人格的症状。
1942年,Deutsch提出as if人格。内在自我认同空虚,什么都有可能像。5个人认识边缘,讲出来都完全不同的。人格是碎片状的自我,每个单独碎片都能运作。这会让我们想到多重人格,多重人格是更明显的解离,边缘没那么明显。说到解离,就与创伤有关,以后大家可以串起来,都有一些共性的部分。
1949年,Hoch和Polatin用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者,后Schmideberg把他们命名为“边缘”者。
1954年,Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。
1960年Laing、1965年Winnicott提出false self,假性自体在边缘中也会有。
1968年,Zetzel提出so-callgood hysteric。
1994年,Rey提出BDP在伊底帕斯和前伊底帕斯的边缘;精神病和神经症的边缘;女性和男性的边缘;P-S位置和D位置的边缘;害怕客体和需求客体的边缘;内在世界和外在世界的边缘;身体与心智的边缘。边缘人格也有功能高低,有些介于两者之间,但是更偏原始一点。
Marsha Linehan
近年临床心理学家Marsha Linehan博士(因其融合灵性、认知和行为治疗的辩证行为疗法DBT而闻名)做了一个轰动和大胆的告白,宣布她在整个成年生活中患有她所认为的边缘性人格障碍(BPD)。
人大概都希望自己很重要的部分是有人见证的,哪一天的突破其实还是释放。她一直在与冲突、痛苦做斗争。边缘是自杀高危群体,提到边缘的治疗,一定会提到她的辩证行为治疗。她一辈子与边缘打交道,而且做了许多实证的研究,得到美国的终生成就奖。辩证行为治疗相当于森田疗法,有点老庄哲学的味道。
他们把这类东西归到一个大类——正念。 辩证行为治疗的核心就是“接纳和改变”:接纳与痛苦伴随,改变能改变的。在美国,辩证行为治疗的培训费用最贵,它像一个工具包,里面结合了很多方法。有一个团队,有一拨人在折腾。
她17岁时被诊断为精神分裂症,当时症状不是很确切,无妄想或幻觉,但至少一些方面表现精神病症状,暂时性的。BPD在人际冲突受刺激的时候会有短暂的精神病症状,但一两个礼拜就会恢复现实检验能力,精神分裂症是不可能的。
两年多时间在精神病院接受治疗。医院治疗记录显示,在大多数时间里,她或许是医院中最不正常、孤僻和难以管理的病人。
青春期明显的躁动不安以及持续的自伤行为:用烟头烫自己,用刀片割手腕、手臂、腿、腹部,当被禁止烫伤或者割伤自己时,用头猛撞墙壁或地板。不成熟的见诸行动,当你难以忍受情绪上痛苦时,把身体搞坏好像这件事就可以过去了,成熟的人都需要去忍受情绪上的痛苦。但青春期我们不去下人格障碍的诊断。
由于症状非常严重,被关进了隔离室,并且在住院的26个月里的大部分时间行动能力受到约束。因为当人处在激烈情绪中,即使住在医院里也非常不安全。
尽管每天接受心理分析(就如荣格用来成功治疗Spielrein的那些方法)、服用精神类药物,甚至反复接受电击治疗(ECT),但自我毁灭的行为一直持续到20岁,以至于她不被允许离开医疗机构。抑郁、焦虑、一系列的自杀尝试和随后在精神科的住院治疗。
我觉得她不太典型,更像自恋受损。边缘人格特别能折腾,特别作和来事,经过大量跟踪调查,边缘这种人要闹到50岁以后,能量衰减一点才会消停。所以她这种这么年轻不闹了不大像边缘,而是度过了自恋危机。
她最终在非住院式的心理治疗的帮助下,像Spielrein一样扭转了自己的人生,决定学习心理学,取得了博士学位,作为一名行为治疗师接受训练,成为了如今世界上最著名的心理治疗师和研究者之一。
荣格
荣格的精神崩溃直到中年才发作(它悄无声息地开始,在《危险方法》的结尾有所描述),从40岁之前一直持续到45岁左右。荣格经历的是中年期危机,几乎等同于自恋危机,陷入严重的自我否定中去。曾经看重的东西、好像一辈子追求的都是没用的,会陷入自我怀疑。
虽然荣格从来没有住过精神病院,当时也没有经过正式的治疗,也从来没有表现出Marsha Linehan自伤或发怒的行为。但有时会经历幻视、迷失方向、抑郁、大量的焦虑、自杀性的绝望和部分机能的失调,多年后最终康复。
危机也是一个人自我突破的机会,经历过中年危机的人更沉稳一点,有点凤凰涅槃的味道,没有把我消灭,只会让我更强大。贝多芬“我要扼住命运的咽喉”,你经历过就会明白,即将要消亡崩溃的时候用大无畏的无所不能的状态力挽狂澜。但是走钢丝很危险,很容易走火入魔,别把自己搞坏了。当然也不是你想搞坏就搞坏,还是与人格有关,不能刻意追求。
荣格仍然很生父母的气——他的妈妈心智很不稳定,很可能是BDP;他的爸爸是一个意志消沉的瑞士人——不管在宗教生活还是现实生活中。照料者状态不好,很难有很好的回应。
荣格时常被激怒。在初期,不成熟的荣格像大多数人一样,尝试去压抑这些不礼貌的、具有侵略性的、愤怒的情绪。同样,他的性感觉也被压抑着,这一点在《危险方法》中提到过。长期被压抑的愤怒在荣格的精神病学中扮演着重要角色。
BPD
一些BPD患者在压力状态下会表现出精神病的症状,短暂时期的精神状态。
会被同时出现的抑郁和成瘾等症状所掩盖。
有时候会有吸毒,吸毒时很厉害,但说不吸就不吸。有时乱吃,有时鲁莽驾驶,有时混乱的性关系,有时有激烈的人际冲突……非常不稳定,经常会有很多误诊。
会被错认为是其他有类似“主要”症状的精神疾病。BPD经常伴随着狂怒的突然爆发、冲动、易受影响的敏感且不稳定的情绪,这些症状看起来很像另外一种BPD——双相障碍。
自恋的人什么时候会暴怒?涉及到理想化破灭,全黑全白,社会最高标准等,你一般知道他在哪个点会爆发,边缘是完全无法预测,任何一个点都有可能被触发,他有好多极端的点。边缘的点就是怕抛弃,用极端的方式防止被抛弃的恐惧,而自恋的人是不想跟你纠缠。
绝大部分治疗师没有勇气、耐心、技巧和知识去治疗BDP,因为人性中最阴暗的部分都会看到,这对我们是一个考验,对你的消耗也会非常大。最困难的时候不仅希望他不要来,而是希望他被车撞,你会很阴毒,各种想法都会被激发出来。很多时候非常怕见他,正在这时候他就出现在你身后,就像阴魂不散。你知道不可能,但就像真的一样。职业生涯弄过一个两个差不多了,不是你想下决心就能终结他命运的。你受到影响,其它个案也会随之受影响,不是你自我觉察、反移情等就能解决的。
典型进程是随着年龄的增长而衰减,这在那些主动寻求心理治疗的病人身上更为明显,他还是有一定的动机想要改变。
时间和成长,Marsha Linehan自己也承认,直至今日她有时仍在与自己的心魔做斗争。靠时间去疗愈,其实就是没什么办法。每个人都会跟自己内在的某些部分冲突,只是创造性地学会了与心魔共处。
我站在自己的房间里,自言自语,我说“我爱自己。”
“自己”这个词从我嘴里说出来的那一刻起,我知道自己已经蜕变了。
在之前,我从来不会这样说。
我没有“自己”的概念,我以为“自己”就是“你”。
从我说出来那个词开始,我知道从那时到现在,我再也不会失控了。
BPD总感受不到“我是谁”,自我认同弥散,不能认同整合自己是什么人。见诸行动是掩盖自我认同的空虚及其带来的焦虑。每件事情都是强烈的短暂的刷存在感,消失之后就要去弄更刺激的东西。所以治疗边缘的焦点不在冲动的行动,根本是内在自我认同问题。但有时候职业耗竭时面对边缘就会觉得就不要那么深刻地了解自我了,还是吃点药自我麻醉吧。
MarshaLinehan似乎是经历了存在主义精神分析学家罗洛梅所指的“我是”(I am)体验。这是关于一个人深深扎根于宇宙和原始生命里(daimonic)的自我、生命和存在的体验。
在那之前,Marsha Linehan未曾从任何人包括她的父母身上感受到被爱和被接受。她小时候可能被深深伤害过。这样的伤害可以而且的确发生在那些最友好而且表面上看起来最“正常”和“完美”的家庭里。精神分析强调幻想即现实,你感到有这个经历对你来说意味着什么。一个人有没有心理问题与你客观上经历过什么事没有必然联系,关键是你对这件事的理解体验方式。心理咨询改变不了事实,但对事实的解构可以是不一样的。
这些家庭动力中通常潜伏着一个具有破坏力的阴暗面。创伤性的童年经历,起因于不充足的共情镜像、缺乏被接纳、被拒绝、婚姻冲突、互相敌对、自恋、自我放纵、迷茫、情绪化、身体或性虐待,一直都存在,甚至在一些案例中,长期的压制和分裂导致了童年记忆的缺失。
面对人性阴暗的部分,你才有可能正能量。正是这些被压制的、无意识的,时而微小普遍、时而严重的创伤性经历,深刻地影响了病人初期的自我意识,他们关于自我的“神话”、“精神虚幻”或“核心图式”。“神话”——核心认知,潜意识对自我和世界的感知,世界是安全的还是不安的,自己是有价值的还是无价值的。
它们是病人危险的心魔和脆弱的基础心灵结构的组成部分,正是它们使病人苦苦挣扎。不断变化的心魔通常包含着长期被压抑的愤怒或狂躁。组成了病人潜意识中不断溃烂的“愤怒复合体”,强迫性地驱使和刺激着她的抗拒、敌意、暴力和自我毁灭的想法、反应和行为。对应到分离个体化最后阶段,愤怒总是指向最亲密的人,相当于小孩子1岁半到2岁瞎闹。
自恋型创伤(尤其是发生在出生到五岁之间的自恋型创伤)会导致自恋型愤怒。深深埋下了对曾经在心理上(有时也在实质上)被拒绝、虐待、不被爱、忽略和抛弃的报复和反击的愿望。可能是实质性创伤,也有可能是幻想层面的冲突没有处理好。同时,当病人被内心所控制时,会出现自我憎恨、病态的愧疚、自残和自杀倾向,觉得没必要活着,自我惩罚。
成为一位心理治疗师的好处
有时我们必须聚焦于别人的痛苦而不是自己的,我们可以在支持和帮助他人战胜痛苦的过程中得到意义和满足感,在督导、个人体验的过程中会促动你很多内在成长的部分。治疗师能走多远,才能带领来访者走多远。
值得注意的是,伤害本身,而不一定是完全被治愈的治疗师,才是加深和强化受伤的医治者的慈悲心的治疗力量。但卷入太深,又容易看不到自己的盲点。只要我们有所觉察,但我们即使察觉,也很难完全去修通。