九、抑郁症
抑郁症差不多就是心理障碍的代名词，100个抑郁症100个样子，每个抑郁症的背景和心路历程是不一样的。所以精神分析做抑郁症特别好，精神分析跟中医有点像，靠自己体悟，比较强调宏观的角度；认知行为治疗比较像西医，比较直接。我们从精神分析的角度理解抑郁症，听到反对的声音也要参照一下对立面。存在两种情况：没有识别或过度诊断。
终生患病率：男性5—12% 女性10—25%
美国 16% 中国 4—9%
社会文化不鼓励男性有抑郁的表达，“宝宝心里苦”又不能说，男性多用暴力、酗酒、赌博去解决情绪问题。女性体验到痛苦情绪更多，内分泌系统的波动与情绪的波动还是很有关系。
越是贫穷落后的国家爆出来的数字会越低，随着社会发展很难说是因为重视了数字才多了，还是发展本身造成的。
病因及机制
生物：神经递质、遗传、内分泌等
社会心理：成长经历、应激触发
为什么有人吃药没用？为什么有时候药里没什么成分却貌似有用了？从移情角度看对药物的反应方式。我已经很难受了，不要再让我讲早年创伤了，先吃点药吧。
任何情绪都有物质基础，我们更多强调社会心理因素：你原来的脾气性格怎样，你受到什么刺激了吗？成长经历对受什么应激会触发，每个人的点都不一样。为什么此时此刻出问题？一个人肯定有他独特的原因，但有些个案找原因不容易，因为不是意识层面上的，是逐步走入潜意识的角度，从他的成长经历上找到线索。这也是精神分析饱受诟病的地方，你觉得是原因的地方就是原因了？其实什么是原因已经不重要了，而是在寻找过去的过程中触碰处理情绪，这个是更重要的。
我们做精神分析，好像老是要挖早年经历，像是挑拨与父母的关系。我们想去跟父母和解，先要处理情绪，虽然事情不能改变，但正面的感受会越来越多。不仅仅是抑郁症，其他任何心理障碍、冲突都是这样。
丧失感，想要没要到，老是要去翻老帐，要去清算。我们总要求别人去理解自己，其实是个很幼稚的愿望，但我们总还是不甘心，其实还是苦头没吃够，是没对失去真正哀伤，还抱有一定幻想。如果哪一天，你知道只能这样，也就甘心了。
描述性诊断标准
1、对日常活动丧失兴趣、无愉快感。这条是最重要、最核心的。就是开心不起来，与之前一贯的状态对照的。原来有动力做的事没兴趣做，最好不要做。
2、精力明显减退，无原因的持续疲劳。（生理）
3、精神运动性迟滞或激越。（行为）
4、自我评价过低或自责、或有内疚感，可达妄想程度。（思维的内容）
5、联想困难，或自觉思考能力显著下降。
6、反复出现想死之念，或有自杀行为。
7、失眠、或早醒、或睡眠过多。（睡）
8、食欲不振或减退、体重明显下降；或食欲增加、体重明显增加。（吃）
9、性欲明显减退。（性）
2周以上的每天大部分时间有4项以上，非常痛苦、影响社会功能，而且逐步严重，这些必须同时符合。
抑郁的多种呈现
虽然说100种抑郁症100种类型，我们总还要分一下代表性的类型，这么分有啥用吗？对治疗的效果和时间指导预判，有些类型短时间能缓解，有些类型长时间好不透。提供移情反移情类型，治疗关系的模式是不一样的。根据不同类型，知道来访者跟你是个什么关系。
内源性抑郁：不知道什么外在原因，不在现实可以理解的打击中，会很快极度消瘦。早上很重，度日如年；到了傍晚，就会好一点，这个很有隐蔽性，周围人容易放松警惕。以为傍晚他看看电视好多了，结果凌晨最低落时自杀了。好起来就像没生过病一样，这种类型对药物反应蛮好。有相当一部分与内在自恋有关，这部分人社会成就还蛮好，自恋者内心深处的抑郁旁人察觉不到的，他总是呈现光环的一面。
慢性疼痛、躯体化为主。这种类型非常困难，因为他体验情绪很困难，就像你抱着小孩他哭你哄不住。看不见伤口，但这种痛苦是非常真实的存在，很原始需要即刻满足但是你又无法满足，让人很抓狂、很焦虑。当然，这是当事人传递过来的。没到达神经症水平，很容易激发起医生频繁换药，什么药都吃过，难受没用，反复换药，你马上会看到痛苦无法解决在咨访关系中再现。咨访关系的建立会非常困难，解决不了很容易脱落。
酒依赖。也比较原始，沉湎于酒让自己不要那么痛苦。
厌食暴食为主。
抑郁性格、抑郁生活方式。
低自尊、自卑、自我挫败。比较容易放弃自己，或感到别人会放弃自己。
……
哀伤与抑郁
弗洛伊德最经典的文章，解释人为什么会得抑郁，做精神分析一定要去看。
哀伤通常为对亲密的人的丧失所产生的反应，或因离开自己亲密的祖国、失去自由和理想等所产生的反应。一个人应该体验的哀伤没有去体验，就会变成抑郁。丧失会带来哀伤的感觉，这是正常的，但有人受不了。比如亲人去世不敢见，以后一辈子会怪自己，以后转化成抑郁的表现。危机干预就是支持一个人去体验痛苦的哀伤，他就有可能跨越过去。化悲痛为力量，首先要悲痛，然后才会有力量。但我们会动用各种防御机制让我们好过一点，以后在潜意识里还会冒出来。
哀伤并非病态，也不需要治疗，虽然有时它可以导致人们变得脱离原来的生活轨道。生活日夜颠倒，吃也吃不好了，这种急性应激反应一定要掐时间的话，那么是1个月。做头七二七这是有讲究的，是民间智慧总结出来的结晶。美国DS5一个人的哀伤反应丧亲超过2周也列为抑郁障碍，很多人提出质疑，说怎么能把人正常的情感反应定为病理性的。我的理解是为了让人多一点关注，是不是可以自己忍受，还是去寻找帮助？西方人强调充分告知，自由选择。正常的过程也需要心理方面的支持和帮助，每个人对标签无需太在意，也是让大家对心理疾病不要太感冒。
抑郁则对外界兴趣减弱、爱的能力丧失、所有能力受限及自我价值的丧失，伴自责和自怨，甚至出现带有妄想性的惩罚期待。强迫是害怕去想，怕失控，所以他很谨慎；抑郁是就想去想，严重的话就会曲线自杀，通过无目的的杀人来获得惩罚。真的会去做一件让自己无法被宽恕的事来要求惩罚，把老婆孩子杀了就像是把自己杀了，这是一种很深的绝望。更多的是没有行动，一个人内疚跟他做了什么并没有关系，幻想层面的也会引发强烈自责、内疚。
在哀伤中也伴有自我价值的降低，但自我感觉仍保持完整，可出现精神极度痛苦以至失去对外界的兴趣，不愿接受亲人已死亡的现实。选择新的客体替代旧的亲人的能力丧失，是不愿忘记亲人。这种自我的阻碍及受限为哀伤的表现，其他的主动功能和兴趣并未丧失。
同样是失去亲密客体，哀伤清楚地知道失去的对象是什么，抑郁则是全面的，当事人不清楚自己在这个客体身上失去了什么，仿佛失去了整个世界和自我，界限扩大化。这是从自体与客体的角度去理解两者的区别。
哀伤是自我通过对外界兴趣的阻碍和丧失处理了情感；抑郁对不明对象丧失的内在处理过程与上述接近，也出现活动的阻碍，即病人强烈的情感不知被吸收到哪儿去了。但抑郁症病人与哀伤者的最大区别就在于他们的自我感觉完全被剥夺、自我完全缺乏。
哀伤者感知世界是贫乏无味、空虚的；抑郁症将此种情形完全变成了针对自己的感觉。哀伤不会攻击自己，而抑郁会内心无力，把攻击指向自己。抑郁症将自己描述得一无是处，渺小而无能、甚至可鄙；自责、自怨并且觉得自己应受到惩罚；在众人面前常将自己贬到最低，为自己的卑微感到抱歉。
耐心听抑郁症重复对自己的指责，发现实际上与病人本身不符，而多少与那个病人描述的所爱的或爱他的或应该爱的人的特征相符。病人对自己的指责实际上是关于他所爱客体的，他指责自己不好的部分，其实是在说一个与自己联系很紧密的人，是以指向自我的形式呈现出来的间接指责。比如，一个经常对其丈夫因娶了自己这样一个无能的女人感到抱歉的妇女，实际上是在隐晦地指责这个男人的无能。
若对客体的爱不能放弃，而客体自己却放弃了爱（死亡），爱只能逃入自恋性认同中，在替代的客体身上就能通过自责、贬低与伤害发泄恨的情感，获得施虐的满足。“你怎么不顾我就走了？”客体离开了我，放弃了爱，那我就变成他。对亲人离开自己，对他不满已经没办法了，所以只能对自己不满。
抑郁中充分的自责与强迫症中因客体而转向自己的施虐和恨带来的满足有同样的性质。两种方式均为间接通过自虐的报复方法指向原始的客体并通过得病的方式以示抗议，同时，生病后就可使这种敌意相对减轻。极端的就是自杀，自杀会让我最亲的人非常痛苦，我把自己消灭，是让他们最最绝望。通过把自己搞坏攻击别人。
抑郁有三个前提：客体的丧失、矛盾和力比多退行到自我。第三个因素才是唯一起作用的。哀伤没有第三个因素。
抑郁的精神动力学解释
客体的丧失就是自身部分的丧失，他走掉不代表你全部没有，你还是有价值。一个人为另一事物的丧失而悲伤，但他是因自身部分的丧失而受到伤害、感到愤怒并最终导致抑郁。
抑郁病人常因一些错误而尖刻、无情地谴责自己，但实际上这些错误是丧失的客体所“犯”的，并非病人自己。因丧失的客体目前存在于病人的自我中，对客体的攻击就采取了攻击自我的形式。没办法批评别人，批评自己。
自杀，自我企图用以破坏丧失的客体——目前是被憎恨的客体，但是因为丧失的客体现在存在于自我之中，病人必须将自己彻底毁灭，即使其目的紧紧是想毁灭其中的一部分。“抑郁是指向自己的愤怒”。自杀毁灭了自己，更想毁灭那个与自己融为一体的客体，因为他没有满足自己，所谓爱恨同源。
克莱因是唯一认为抑郁是在非常早的发育阶段就被体验到的情感。D状态，抑郁位，这个与抑郁症两回事，但有助于我们去理解抑郁体验。强大的攻击性驱力表明了死亡本能，婴儿同外部世界的部分客体的相互作用既导致了满足感也导致了挫败感，它们形成了第一个内部的心理代表物。婴儿有时候被满足，有时候未被满足。恨的部分客体和爱的部分客体是不可分割的整体的部分。
矛盾情感体验——意识到一个人爱和恨同一个客体以及为了保护爱的客体必须抑制破坏的愿望。矛盾，又爱又恨。如果我们很依赖母亲，就不太允许我们对她体验到恨的情感，我们不想让她不开心。抑郁心位，属于正常的发育阶段（在6—9个月时出现），包含了好与坏的部分心理代表物的整合及施虐性的、破坏性幻想的控制。
婴儿在半岁以后体验到挫败感，婴儿会疯狂撕咬母亲的乳房乳头，力比多的毁灭的幻想，同时会感到内疚。儿童如果得到很好照料，得到充分的爱的体验进入抑郁位置，获得了内部的、安全的心理代表物以与客体的信任关系，使幼小的自我有力量去解决矛盾情感的痛苦，就会有能力修复这种内疚。总体感觉与妈妈是温暖的，即使恨过也无妨。
如果由于先天的攻击性驱力、或遭受外部客体的现实的虐待使得儿童的破坏性冲动非常强烈的话，儿童担心会破坏所憎恨的却有需要的客体。导致了抑制、内疚和抑郁。即抑郁病人的强烈的内疚感和自我厌恶在很大程度上源于对破坏客体的幻想的反应，这种攻击性是死亡本能的直接表达。克莱因认为不能成功地解决在抑郁位置出现的矛盾情感，使人抑郁。
抑郁源于起初母亲和儿童之间没有形成积极体验，这一失败导致自我中形成了不够好的客体。其结果是使之对外部世界持愤怒和怀疑的态度，并在内部世界形成了广泛的“坏”感，这就表明了抑郁症患者为什么会有自我愤恨的症状。
抑郁：一种自恋调节系统的障碍
抑郁症是一种自恋危机产生的病理现象。理解抑郁症要去理解他的人格基础，治疗关系完全不同。自恋人格的你会觉得最后都是他自己走出来的，他会视自己内心的痛苦为一种修炼，你会觉得很挫败。如果是依赖人格的个案你要去哄的，他好一点会给你奖励的，过一段时间又不好了，要你不断去哄的。
促发因素是丧失（自恋性自体客体的丧失）或自恋性伤害（羞辱、失败、失望、产生耻感和内疚情境）。中国人最怕面子丧失，就是理想化形象的倒塌，居然自己什么也不是，是很多人非常难以承受的打击。
核心症状：普遍性自尊低下、自信和主动性丧失。自恋最后就是一个自尊问题，好像他的自尊都建立在周围人的标准之下。
囿于个人世界（撤回了对作为自体延伸的外部世界和他人的自恋性投注），对整个世界失望透了。
在与他人及内部客体（超我和理想自我）的关系中丧失了自我力量，经常会由于无法达到过高期望和道德标准而遭受极大的内疚或耻感。
无助感和无望感（丧失自信、撤回对个人未来的积极投注）。对自己未来不抱有什么期待，强烈感到一切包括过去现在未来完全是没有希望的，没有希望就没有失望，已经绝望到底，这也是自我保护的一种。
精力丧失，常伴有躯体症状如疲乏、形式多样的疼痛、对绝症的恐惧、食欲和性欲丧失、快感缺失（对躯体的自恋投注的撤回）。对自己身体感知的东西都撤回了，只能体会到负面的东西，有蛮明显的压抑的成分。
最严重的抑郁形式（木僵），几乎完全撤走了自我功能，如情绪、思维、行动、连时间也停止了。从进化角度来讲很好理解，没有反应就没有危险，有反应就会有伤害，一动就可能被灭掉。
自我保护的极端努力。自恋耗竭或贫乏的状态令抑郁病人感到非常痛苦，也许可以与思乡病、渴望、憔悴或某种形式的情绪饥渴（具有口欲的性质）相比拟；或者也可以与深层的失望相比拟。简单说来就是共生渴望的失败，百分之百被回应满足的失败。
“自恋调节系统”与自体的需求相关，如自尊、结构的稳定和自体身份，一个人如何调节理想与现实的差距。相对于自恋调节系统，还有一种驱力调节系统，后者与客体相关的、满足驱力需要的愿望具有相关性，包括饥饿、身体接触、性和快感。涉及到周围环境带来的经验感觉，早年对环境的不满足现在再度体验到，强调了不好的客体经验在抑郁发作时作为症状表现。
躯体的真实性对这些愿望的满足是非常必要的：你自己真实的身体、其他具有真实身体的人、真实的食物和饮料等。人最基本的自我照顾、自我抚慰、满足需要总是要的。为了让自体感受到快乐，驱力功能及其指向的客体必须被投注以自恋性力比多。如果这种自恋性投注被撤走，就会食欲不振，没有欲望的体验，这一切都是潜意识，不是意识程度上你想不想要有感觉的问题。在人际关系中被动，工作中也变得困难重重，周围人看到他还在上班，但是活总是出不来，有点像拖延症，不想启动。
科胡特发现除了自体表象（身体和心灵）外，其它的客体也从属于自恋区并且行使自恋的功能，作为自体的延伸来滋养和稳定自恋。有很多东西可以让我们装的，可以有很多满足我们虚荣心的东西，这都是我们价值感的一部分。妻子、孩子、朋友、工作、兴趣、音乐、读物、运动、国家和文化背景，所有这些既充当了驱力愿望指向的客体，也使我感受到富有、幸福、有价值、优秀、有效率，在这些“自恋财富”或“自体－客体”遭受威胁的时候，我会感到焦虑、悲伤、贫困甚至是抑郁。我们和我们周围的一切组合成了我们存在的价值，失去这一切，就相当于我们自己越来越被抽走。
抑郁型／受虐型人格
患者多半会是“好的”来访者，因为渴望与治疗师有好的依附关系。一个人总想把自己搞得很苦，是太想让别人接受他了。虽然从人际互动的角度我们都会有取悦讨好的部分，但还是一个度的问题。他们如此克制自己的欲望想要讨好你，与你建立依恋，当他们深深绝望自杀时，是困难的个案。此前，是好的患者，对咨询师努力帮助他心存感激。他会很努力地成为最好的来访者，会说：“你应该提升你的治疗费”。每个人对待金钱的态度不同，钱对他们的意义也不同，受虐是涉及自己能否满足自己的问题。
治疗中表现是好的，有倾向去理想化治疗师，并想表现得好。“我想象不出你会这样在意我”。可能对内摄型，会想：“你太好了，能忍受我这样的人”“你还没有看到我真实的样子，真的看到你是受不了的。”。
这种理想化对咨询师来说感觉是好的，瞬间感觉自己真有那么好。和自恋倾向的来访者很空虚的理想化是不一样的，自恋理想化你会觉得蛮飘的，好像在头脑中创造了一个咨询师，而不是建立在现实基础上的，更加精神层面。受虐型的你会感觉自己像白求恩一样的，好像马上实打实地能够帮助到对方，可以在生活中为他做很琐碎细小的事。
但在咨询关系中需要的是可以不那么好，可以生气，可以批评。重要的是来访者表现不好，咨询师仍和你贴得近，这是有治疗意义的，一个人也可以表达不开心和真实需求。受虐和抑郁的，一开始让他表现对咨询师的批评是非常难的。反过来，如果这样的个案能够对你有抱怨，那是成长很多了，他不担心因为这个你会不管他。虽然我们被抱怨会不舒服，但毕竟这是更真实的，来访者一点不抱怨，你也会感到越来越心虚的。他情况不好，却感到你很好，你很怕他哪天总算账，会越来越内疚。
受虐型人格
受虐、自我挫败型人格特点非常接近抑郁型。
正常生活中的自我挫败和受虐表现，不要听到受虐、自我挫败就觉得很不好，每个人身上都会有一点。为了更大的主题，我们要牺牲自己，如妈妈没时间洗澡，因为孩子需要她。自我牺牲有时候是被推崇和表彰的。我们常把自己的正常需要放在一个更大的集体后面，在我们东方文化中好像特别推崇这点。荣格：“受虐是我们要崇拜外面世界的阴影”，周围的东西仿佛才更重要。
但总是牺牲自己的利益，破坏自己成功的机会，就进入受虐的状态，所有来咨询的人都带有自我挫败的状态。如果受虐被肯定，比如妈妈照顾孩子要克制自己欲望的满足，孩子成长了，会得到周围人的肯定，这是好的；但如果日子越过越惨，会感到好心没好报，我牺牲到现在，你们还觉得我束缚了你们，是我强加的，这时候抑郁的体验就会来，能说出来还好，有些说不出来的就会出现躯体化症状。广义角度很期待别人肯定她的自我牺牲，我的苦如果没有被理解的话，好像我还停留在那个苦中。
到底要不要鼓励她自我牺牲？这样会不会陷入恶性循环？一个人做得好我们要不要评奖？评奖总要评的，但没到评奖的时间，虽然她很努力，我们也只好不评。她对于别人感激的需求，不是你想满足就能满足得了的。对于神经症之前更加原始阶段的，身教重于言传，虽然说精神分析很注重言语的解释，但你回应的方式、你的示范更重要。我们咨询师也许平时不是把自己搞得苦兮兮的，但碰到这样的个案好像你就会苦兮兮的，这是来访者投射过来的。
受虐型人格是抑郁的。抑郁的心理机制是，我妈妈走了，我空虚，而且我很不好。受虐的图式：妈妈走了，我空虚孤独，如果我表现多痛苦，妈妈就会回来，更贴近关系受虐的特征。“会哭的孩子有奶吃”，作、痛苦、受伤，父母会关注，变成一种模式。
追溯历史，会发现父母是忽略的，他们生病，很惨的时候父母才会关注，当你非常绝望经受痛苦时关系才存在。这对其他人来说，是很令人生气的：“你怎么又不舒服了？”父母会恼怒，又要让我操心了，但这样总好过没有关注。
有些人就喜欢讨骂，比如找万峰老师骂。还比如精神科医生治疗抑郁，患者说医生你开的药还是没有效果，但他嘴角有微笑。会无意识地破坏自己，让自己处于无望中以建立与医生地关系，用这种方式处理问题。因为只有你是拯救绝望的人，关系才能继续。
没有独立的力量、能动性，在治疗中表现为展现给你看我多糟糕，也可能有什么神奇的东西一夜之间我的问题就消失了，我不用做什么努力。他跟你互动的过程就是要证明他很糟糕。如果你没有读懂他的潜意识，强调他好的部分，他就会觉得你要抛弃他了。所以反复谈他有什么困难，他不打扫，他忘了付账单，他不知道治疗对他有什么帮助。如果你为他做了很多，一直没有效，你会有什么感觉？你会觉得自己真的没做什么，会非常懊恼，越来越沉下去，感觉自己是没什么用。
越来越延迟付费。来访者投射过来的受虐点，这就涉及到能不能对自己好一点，自己的利益是不是敢要？碰到这种情况，可以给他一个条子“你好像延迟付账，我希望收到账单两周后给我，如果有困难，我们先停一停，等你有钱再来。”个案会自虐，他很不甘心，有苦说不出，要让你也尝尝这种味道，你体会下来是什么感觉？幻想如果让妈妈看到他有多糟糕，妈妈会帮他解决问题。
和受虐型人工作很困难。他们来求助和抑郁有关，但如果只关注抑郁，他们会用付诸行动的方式把受虐表现出来。通常初见的反移情是温暖，他们一般都有悲惨的历史，他们很容易激起你的感觉，如到你办公室多困难、费用多高、他刚失业等等。我们会觉得他真的很苦，真的不容易，我们要对他好一点，好像很想去抱他。心肠会软，会为他做例外的事，如降低治疗费，放宽你的工作时间给他。会激起我们自己受虐的点，这在我们东方文化下还是比较常见的。
对受虐型的来访者不能轻易降价，降价是强化受虐，注重不打折。比如来访者生活中似乎充满厄运，实际上他开的车很贵。这对咨询来说是典型现象，开始我们感觉受虐，然后转向施虐。他的日子过得比你好，但是他的感觉不好。内心会不会自我滋养，不是用很多钱就好，有时候用了很多钱也没有滋养到自己，总觉得没有被满足。
抑郁者的基本冲突
抑郁症基本缺陷位于人格的自恋区，相当一部分抑郁是因为自恋的问题导致的。不安全依恋、不稳定的自尊调节、对完美或全能控制这种不现实的夸大幻想十分依赖、或过份需要理想客体的认可。
这种缺陷导致了抑郁症的基本冲突：是依赖相对自主性的冲突。
一方面焦虑地依赖于那些预期可以从那里获得自恋供给（认可）的理想化客体，并且害怕失去这样的客体或害怕与之分离。一个人内心总期望外面更好的人可以帮到自己，他害怕分离，因为这就意味着这个人不爱自己。
另一方面是具有攻击性地反抗这种过度依赖，并希望分离、个体化和自主。现实中的人怎么表达？“我从小靠自己”，其实是怕依赖别人得不到。他都是靠自己努力、自我拯救走过艰难险阻。一个人太排斥别人的帮助，我们总感到隐隐有点问题。体验到自己内心依赖的部分，会让他感到自己像婴儿一样无助。依赖的个案会非常喜欢跟着这样貌似不需要别人的人。
抑郁者的防御机制
两个三角：冲突三角、人物三角（平行关系）。我们可以观察到的是他的防御方式，我们要关心的是他在什么事件中启动了这样的防御方式，是什么让他难以忍受。有些人会在关系确定很近的时候先不理别人，其实是害怕被抛弃。
抑郁症中的基本恐惧、终极灾难是完全的自恋耗竭、作为生存感基础的所有自恋支持的丧失，最终导致了完全的无助和绝望。为了对抗这种令人恐惧的灾难，这些抑郁病人调动了一整套对抗抑郁的防御机制。
一线防御机制是形成了习惯性人格模式的客体关系策略，它们将保证连续的自恋供给。
1、一个典型的例子就是“帮助者综合症”：过分地为他人服务而延迟满足自己的兴趣，希望以此被别人需要从而提升自尊。尤其在救助性职业中，通过把自己置于有力量的施助者的角色中来防御抑郁和无助感，来访者得到了帮助，但同时也被囚禁在需要帮助的牢笼里。我们不断在给提供别人服务的过程中，可以防御我们得不到帮助的苦恼。当然，我们咨询师在这样的过程中是可以帮助我们职业升华的，关键是要觉察这部分。
帮助者总是在期待别人看到自己付出那么多，最好听到“你真是不容易啊”这种话。自我挫败或“自虐”策略，自我牺牲和在痛苦中获得满足可以理解为努力将别人置于超我的位置，把自己作为一个牺牲品，希望以此获得超我人物对他的自恋性的认可。结果常常事与愿违：自我贬低不会获得同情，别人更多地认同了他被贬低的自体。他如果没有得到所期望的感激致谢反而滋生了倦怠，感到无论做什么都是错的，更易于遭受拒绝和陷入抑郁。
2、还有一个是支配的投射认同模式，支配行为（隐蔽的攻击，力量策略），试图将别人置于依赖位置，把别人搞得不行来依赖自己。采取的方式就是批评别人所做的每件事，使别人感到内疚，与别人建立一种焦虑和内疚的依恋。如果这些人要离开他并解放他们自己的话，则抑郁即将到来。
具有自恋人格的人为了防止抑郁的发生可能采取一种不同的客体关系策略，他们将自己有需求的部分投射出去，而将自己放在幻想中的完美地位并能够自我满足，从而显示出一种优越的姿态，采取的方式就是使别人依赖他们，并且对别人实施虐待。很强势的成功的人总是别人需要他，你们解决不了的问题找我。通俗来讲，当我们感到有能力解决别人的问题时会感到自己强大，会有优越感。总觉得别人不行，如果我不管你，你以后没办法过日子。其实是把自己受不了的部分放到别人身上，自己想被肯定的部分从小一直得不到肯定。
有些心脑血管疾病合并抑郁，很厉害的人突然倒下了啥也不是对有些人来说是极大的羞辱，他无法面对自己失去能力，当他们被迫接受帮助的时候常常会陷入抑郁。一个人体验到自己的软弱，也需要别人的帮助，才让人觉得有人味，才更接地气。一个人可以放下自尊，才更真实，命都快没了，还谈什么自尊呢？作就作罗。
那这样的人不行了，别人会不会幸灾乐祸呢？如果周围有这样的反应，也是我们以前面对他时无力的反弹，其实他那么强就是很害怕自己被这样对待。如果哪一次他呈现脆弱也没有被羞辱，他才会感到呈现脆弱是安全的。
对抑郁感受的极度否认（可以表现为不断回避内在现实的行为）。我们感觉到他内心是悲哀的，但他很难体验到自己的负面情绪。通过完美主义、全能控制或通过自虐策略（如“道德性自恋”、在痛苦中获得满足、自我牺牲、“痛苦使你更有价值”）来努力防止令人羞耻的自恋性伤害。这有时候是内心蛮深的一种信念，这种东西呈现出来会赢得尊重感，这种从小家庭教育的追求，每个人怎么把握这个度，可以自由追求生活方式，更重要是自我察觉，知道自己在做什么。活得明白是种技术，活得不明白也没办法。
二线防御机制被用来限制已经开始淹没病人的抑郁狂潮：从与他人的冲突关系中退行性退缩，不跟外界折腾、不跟人玩了，退到自我内心世界中。通过内化（内射）使外在的冲突转变为内部的冲突，即施虐性超我和自虐性自体之间。或者伟大的理想自我和被贬低的、承载了所有投射过来的缺陷和“坏自体”的躯体－自体之间的冲突，病人以此来努力保卫残留的自恋性幻想。
最后的防御出现于抑郁病人感到“被抛弃”的时候，这道防线就是“抛弃”自己和“让自己死亡”，或者主动采取自杀行为。那他有没有求生的欲望呢？即使在自杀的案例中（只有10%的人自杀成功），病人也并非从外部客体世界中完全撤离。自杀的姿态其实是“需要帮助的呼唤和呐喊”或者是一种“力量的宣言”，希望别人留下他，以此来迫使不喜欢他的人留下来不再分开。
自杀成功是一种极度绝望的表达，但很多情况下，自杀者幻想着他只是牺牲掉他那没有价值的身体，而他的灵魂依然活着，并在实施报复，使他人因为没有给予他想要的而感到内疚中获得满足。相当于我死给你们看，我死了看你有什么好过的？我让你们一辈子内疚，好像可以一辈子存在于别人心目中，这样他就可以挽救他残留的全能的自恋了。
躁狂
Abraham是考虑躁狂症动力学的第一人。他将躁狂和抑郁看作同一冲突的截然相反的、“经济”的表达，这种冲突源自病人体质上具有的强烈的口欲。在抑郁症中被严厉压抑的东西，在躁狂症中被爆发性的表达。只有对婴儿的自恋所构成的严重威胁才可解释心理冲突的压抑和表达的病理学意义。
有不少人把躁狂看作是对抑郁的防御。你可以感受到他内心的悲哀，虚胖。就像一个人不开心会没胃口，也会乱吃东西。一个很节俭的人在躁狂时随意挥霍，报复性反弹。如果不这样压抑，就没有价值感。
弗洛伊德在《哀伤与抑郁》一文中也论述了躁狂的问题，抑郁是对客体丧失的反应，躁狂是自我从最初的丧失中恢复的结果。当曾经灌注到客体上、但在客体丧失之后又回撤到自我的精神能量可用来寻找新的客体时躁狂相就出现了。
躁狂是灾难没有把我打到，我又投入灾难中，就仿佛灾难没有发生过，狂热地寻找新的客体。就比如失恋，还没有体验到失恋的痛苦，又投入到新的恋情中。但哀伤没有被充分体验，以后会总爆发。
Lewin和Rado将躁狂定义为在抑郁期被压抑地施虐性地表达。由于不能将爱和恨地分裂体验整合到对客体地成熟地力比多依赖，这指的都是前俄狄浦斯期早期的冲突。
克莱因认为躁狂本身不是一种精神状态，而是代表了一种由抑郁状态所激发的极端的防御机制，背景还是抑郁。
Cohen：躁狂－抑郁病人发作期间的特征主要是嫉妒、剥削、自我中心和不能共情。这是在讲自恋。双相障碍三分之一到二分之一是与自恋人格基础有关的。
在临床上，有许多精神分析师不能将自恋和轻躁狂区分开来。很多成功的人，你会看到他一年两年三年想打了鸡血一样。抑郁被灭掉还好，如果没有被灭掉，却不开心，总是很低迷，那就很烦人。轻躁狂跟自恋真的蛮难区别的，一个人最理想是永远处在轻躁狂状态。
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