共情在精神分析心理治疗中的作用:历史性探索
作者:Greta Kaluzeviciute
翻译:朱一峰
自体心理学)的治疗关系的影响进行了历史性探索。通过比较三种临床学派,本文确定了共情功能和治疗师角色的显著差异。然后,根据共情的不同临床应用,本文认为早期共情的应用(最显著的是通过Jaspers和Freud的著作)仅限于其认识论(智力或认知)特征,而以人为中心和自体心理学疗法则注重其情感品质。最后,本文为进一步研究当代心理治疗研究中共情的总体特征提供了理论基础。
摘要:共情是当代心理治疗研究中最具一致性的结果预测因子之一。共情的功能对于发展积极的治疗关系尤为重要:当患者感到被理解、安全并能够向治疗师透露个人信息时,他们会报告积极的治疗体验。尽管共情在咨询和心理治疗研究中有着明确的意义,但共情并没有一个单一的、一致的定义。这可以通过共情的复杂和多方面的性质以及围绕它的模糊和冲突的文献来解释。本文对共情及其对最具影响力的精神分析治疗方法(经典精神分析、以人为中心的治疗和主题:心理学哲学;咨询心理学;心理健康;精神分析;自体心理学/主体间性
关键词:共情;主观性;弗洛伊德;科胡特;罗杰斯;哲学精神分析;自体心理学
关于作者:Greta Kaluzeviciute是埃塞克斯大学心理社会和心理分析研究系的博士生、研究生助教和研究官。目前,她的研究调查了心理治疗案例研究中不同的知识生成策略和内容评估方法。过去,她曾在埃塞克斯合作大学NHS基金会信托担任名誉心理治疗师。格雷塔是单一案例档案的合作研究人员(https://www.singlecasearchive.com/).
1.临床文献中关于共情的问题
共情是当代心理治疗研究中最一致的结果预测因子之一。治疗师识别和关联患者经历的能力被认为是成功的心理治疗过程的关键因素(Elliott等人,2018)。这对于发展积极的治疗关系也特别重要:当患者感到被理解、安全并且能够向治疗师透露个人信息时,他们会报告积极的治疗经验(Greenberg等人,2001年)。
意识、关系、认同、分享等人际行为逐渐成为心理治疗培训的临床工具、技术和要素(例如,见Egan,2002)。
尽管共情在咨询和心理治疗研究中有着明确的意义,但在临床实践中,共情并没有一个单一的、一致的定义。一方面,共情通常被定义为一种人际特质,它对某个人来说是某种固有的或“既定”的,不一定与治疗师的专业知识或培训有关(Greenberg等人,2001;Hill等人,2017)。同时,共情也被视为是与心理治疗和咨询培训密切相关的能力。因此,诸如理解、敏感性、为了阐明当代共情定义的模糊性,本文将对共情作为精神分析心理治疗的临床工具进行历史分析。作为治疗师能力的一部分,共情作为临床工具的第一个明确定义首先由人本主义心理学创始人Carl Rogers(1980年)正式提出:“治疗师的敏感能力和意愿是从患者的角度理解患者的想法、感受和挣扎……完全透过来访者的眼睛看问题,采用来访者的参照系”(第85页)。同样,精神分析师、自体心理学创始人海因斯·科胡特(Heinz Kohut,1984)将共情定义为“思考和感受自己融入他人内心生活的能力”(第82页)。
虽然这两个定义乍一看似乎惊人地相似,但历史和临床分析表明,两位作者在共情及其在心理治疗中的功能和效用方面存在显著差异(Kahn & Rachman,2000)。对于罗杰斯来说,共情在临床实践中的作用并不一定不同于普通的人际关系;接受、理解和真诚关注是他以人为中心的治疗的基本原则。因此,罗杰斯关于共情的思想继续渗透到当今的自助团体、教育机构和政治中(Caspary,1991)。
精神病学和心理学系之间的分歧(Kahn & Rachman,2000)。
然而,对于科胡特来说,共情是一个在临床实践中具有特定功能的操作要素:他将其定义为治疗师倾听和同调患者的工具,同时也以超出“常规”理解的方式参与获得的材料(也就是临床诠释)。科胡特写道,仅仅采用共情而不重视其他临床技术会导致患者的“暂时改善”(科胡特,1973/1978,第524页)。虽然两位作者在同一时间、同一地点(芝加哥大学,1945-1957)发展了他们的理论,但罗杰斯和科胡特之间不可否认的平行之处也被历史争议所掩盖,尤其是但临床实践中共情的历史并非始于罗杰斯或科胡特。事实上,精神分析从一开始就对共情产生了巨大的兴趣。毕竟,正是弗洛伊德发展并推动了他的合作者约瑟夫·布鲁伊尔的病人之一安娜·O所称的“谈话疗法”(布鲁尔和弗洛伊德,1895/1995)。心理学的第一次临床应用,精神分析,对弗洛伊德来说,在很大程度上是一个科学方式(当然,对于弗洛伊德心目中的精神分析的确切科学模型,目前仍有争论)(弗洛伊德,1914年,1920年)。
移情中最为明显:患者通过移情将他们过去的一些人际经验(通常是父母的形象)转移给治疗师。这些转移的感情可以是极端的深情,也可以是敌意和暧昧。反过来,治疗师可以通过患者的行为来重新体验他们的原型的过去关系,从而获得患者的生活史(Levy & Scala,2012)。因此,移情的过程远不止是患者向治疗师讲述的言语交流和叙事故事的总和,它是一种显示不同人际反应、情感和(未满足的)欲望的关系方式,这些反应最初是在儿童早期开始的,随后在以后的生活中显现出来。然而,这些移情体验的接受端发生了什么,取决于特定的治疗流派。如果可能的话,我们应该优先考虑诠释而不是理解,还是寻求两者之间的平衡?
然而,弗洛伊德也非常清楚,精神分析是一种关系活动:它毕竟是“谈话疗法”,而不是“解释疗法”。这些关系动力在毫不奇怪,承认移情的媒介性治疗作用已经带来了各种与移情相关的问题。这一点在治疗师的反移情情感中尤为明显,就像移情一样,可以从焦虑、愤怒、失望到情感、欲望和依恋(1986年5月;1949年温尼科特)。但正如Celenza(2010)所指出的,“当情感暴力倾向于色情时,反移情再次成为禁忌”(第175页)。这个理论告诉我们,患者应该对他们的治疗师有感情,因为这正是重复强迫的作用,一种在移情中重复或重新制定冲突性童年主题的强迫(弗洛伊德,1922)。当谈到治疗师的感受时,这一标准并没有得到回应。弗洛伊德对此非常清楚:治疗师唤起移情之爱是为了“治愈神经症。对于治疗师来说,这是一种不可避免的医疗状况的后果,就像暴露病人的身体一样”(弗洛伊德,1915年,第179页)。根据弗洛伊德的说法,因为移情被比作一种医疗状况,治疗师的角色,应该类似于科学家或医生:“医生和病人之间,智力和本能力量之间,认知和争取释放之间的斗争几乎完全是通过移情-表现”(弗洛伊德,1912年,第322页)。因此,经典的弗洛伊德观点敦促所有治疗师的感受必须严格地视为临床过程的一部分:他们不能超越科学思维的界限。
但当然,共情的“科学”或“医学”故事并不像上面引用的那样线性。我们只需快速浏览一下临床文献(其中讨论了移情、治疗关系和反移情过程引发的挑战),就可以看到治疗师在任何时候和所有临床观点中,一方面都努力保持对患者的共情或关系态度,另一方面保持一种更为远离的科学立场(Benjamin,1994;Coen,1994;Gorkin,1987;Gabbard,1994,1996;Rabin,2003;Sharma & Fowler,2016)。对共情的不同立场也促成了不同类型的精神分析和心理治疗流派的出现;正是由于这个原因,科胡特的自体心理学和罗杰斯的以人为中心的疗法在一些重要方面与经典的弗洛伊德精神分析有很大的不同。
本文将讨论共情的历史意义,以及不同形式的精神分析心理治疗对共情的不同看法。在这样做的过程中,本文试图证明关于共情的不同观点如何影响我们对治疗师角色、治疗关系和移情过程的理解。本文将首先通过哲学家和精神病专家卡尔·贾斯珀斯的工作概述移情的临床根源,并继续介绍移情在三大精神分析学派中的发展:弗洛伊德的精神分析、罗杰斯的以人为中心的治疗和科胡特的自体心理学。
最后,本文将为当代心理治疗研究中共情的进一步研究提供一个简要的理论基础。虽然不同的临床学派和他们对共情的定义之间存在显著差异,但所有形式的心理治疗都致力于理解他人的经验世界。因此,无论共情的正式应用、复杂的人际影响、非言语交流以及治疗师与患者之间的关系有何差异,都将在心理治疗过程和结果中发挥关键作用(Dekeyer & Elliott,2009)。因此,重要的是进行研究,解决临床文献中共情的多方面性质和历史争议。
2.主要问题
(1) 共情在心理治疗中的历史角色是什么?
(2) 共情在不同形式的精神分析心理治疗中的临床作用是什么?
(3) 临床实践中共情的定义模棱两可/相互冲突,导致了哪些问题?
3.追求临床客观性:贾斯贝斯(Jaspars)和弗洛伊德作品中的共情
卡尔·贾斯贝斯(Karl Jaspers),一位精神科医生出身的哲学家,是最早强调主观心理体验的心理重要性的人之一(贾斯贝斯,1912年)。贾斯贝斯认为,心理体验和症状分为两大类:客观和主观。第一类包括我们可以通过视觉感知、特定临床测试和患者口头报告获得的症状和经验。例如,我们可以观察患者的自发运动、动作、外观;我们可以(在不同程度上)测试患者的智力、记忆和感知能力;最后,我们可以从患者的叙述、报告和对话中进行理性观察。因此,Jaspers的第一类涵盖了现在被称为临床“症状”的内容(Oulis,2014):可以直接观察到或可以通过标准化技术观察到的精神障碍的临床特征。
贾斯贝斯的第二类主观精神症状和经验不能以与第一类相同的理性方式获得。根据Jaspers(1912年)的说法,这是因为“主观症状不能被感官感知,而必须通过转移自己,也就是说,进入他人的心灵,即通过共情来了解”(第314页)。这是贾斯贝斯工作中的一个关键点:他承认临床实践不能仅仅由智力努力驱动,它需要共情(Einfühlung)和共情性理解。换句话说,仅仅有客观的心理体验测量是不够的;对于贾斯贝斯来说,真正理解患者需要我们从现象学的角度“从内部”把握患者的事件(贾斯珀,1912年,第326页),这意味着好像从患者的角度来体验世界。
文化等),因此临床诊断只能起指导作用,永远不能完全代表患者的体验。正是由于这个原因,贾斯贝斯和弗洛伊德一样,进行了冗长的患者案例研究笔记:他最感兴趣的是他的患者对自己的看法,主要依赖患者的自我报告。因此,贾斯贝斯的方法优先考虑了倾听的任务。然而,贾斯贝斯在倾听之后很快就分析了患者的表情、行为和手势,询问了患者自我报告的经历,并研究了患者讲话中的类比和隐喻。
贾斯贝斯的共情概念在几个方面与我们的讨论相关。首先,通过将共情理解与客观(或科学)理解区分开来,贾斯贝斯对精神障碍形成了一种动力的观点。由于每个心理体验都是个人的、不断变化的,并且依赖于各种背景因素(时间、社会、根据贾斯贝斯的说法,主观的患者报告必须被翻译或简化为现实;他们的主观体验必须成为治疗师可以访问的数据形式。反过来,治疗师可以通过“实现(actualization)”过程来处理这些数据:从他们自己的认知和情感资源和经验中,治疗师可以开始了解另一个人的情况(Oulis,2014)。这是贾斯贝斯的共情概念的一个关键要素:他确实将共情视为对个人感受的一种纯粹的关系的或情感的理解。但是,贾斯贝斯的共情意味着通过与另一个人的经验保持解释学上的距离来意识到自己的处境和体验。这是因为贾斯贝斯认为,对患者经历的共情理解,无论多么成功,都将永远是“二手的”;因为我们完全依赖患者的自我报告,所以我们只能间接地体验作为一个特定患者的感觉。Gatta(2014)进一步阐述了这一点:
精神科医生不可能假定患者亲身经历了什么。通过强调精神科医生经验的第二手性质[……]贾斯贝斯强调了他的现象学方法的一些基本内容:主要依赖患者自己的叙述和陈述,而不是精神科专家自己对这些经验的反应。(第1005页)
因此,贾斯贝斯的共情概念中出现了一些问题。正如我将进一步讨论的那样,这些问题在涉及共情和治疗关系的精神分析解释中再次出现(尽管方式不同)。尽管贾斯贝斯强调了“二手”方法对患者不可还原的主观体验的重要性,但他对共情,尤其是共情作为临床环境中的认识论工具的描述似乎模棱两可,相互矛盾。贾斯贝斯多次声称,治疗师对患者心理体验的共情接触是一个直接的过程,类似于自然科学中的直接观察(Oulis,2014)。这一论据依赖于贾斯贝斯所称的“对表达的现象的直接把握”(贾斯珀,1919年,第326页);共情理解本身就带来了一种直观的可理解性。对于贾斯贝斯来说,这意味着当治疗师与患者产生共情,并与患者建立有意义的联系时,他们会被这一知识所震撼;当自然科学中有一项重要的观测发现时,它会立即变得显而易见。
然而,贾斯贝斯在其作品的其他地方提出了相反的主张:依赖这种直接性是危险的,因此,我们可能完全缺乏真正的理解。为了支持这一说法,贾斯贝斯将共情理解描述为“通过直接询问患者进行的探索”,需要“我们[治疗师]的指导”(贾斯贝斯,1912年,第320页)。在这部分论证中,他指出,主观经验也“包括那些我们必须从[……]以前各种数据碎片中推断出的心理过程”(Jaspers,1912年,第314页)。这两个共情的定义在贾斯贝斯的作品中似乎存在很大的冲突。第二个关于共情的定义是一种间接理解,很明显,贾斯贝斯越来越关注伴随所有科学工作的偏见和先入之见,也许最重要的是,依赖共情的临床工作。
后者是贾斯贝斯对弗洛伊德工作的众多争议之一:他怀疑弗洛伊德对患者潜意识材料的临床解释,直接批评弗洛伊德在其案例研究中制造虚构(Monti,2013)。对于贾斯贝斯来说,精神分析治疗的必要条件,即专家精神分析师和本能驱动的患者之间的“不对称”交流,不利于与患者建立真正的共情联系。此外,“不对称”的治疗关系给知识(代表了来访者的体验)的生成带来了问题。
后一种批评在一定程度上源于贾斯贝斯本人对制度精神病学临床实践的兴趣,尤其是对精神病患者和精神分裂症患者的精神治疗。正是在这种临床治疗的背景下,我们理解和联系患者的能力被证明是极其有限的。由于共情理解是基于治疗师成功“实现”患者的主观体验,因为这些体验是由患者自己表达的(Jaspers,1919),因此它只能揭示每个患者有意识的心理生活。因此,贾斯贝斯对精神分裂症的兴趣是基于它的意识外性质:因为精神分裂症患者从干预主义者(interventionist)的角度考虑他们的精神生活,而不是依赖他们自己的机构(aggency),因此建立共情连接几乎是不可能的。贾斯贝斯称之为“不可理解性”(贾斯贝斯,1912):一个人不能共情地理解或与意识表达严重受限的个人建立联系。不理解本身是患者意识受损和妄想的一个指标;然而,根据贾斯贝斯的说法,对他们的潜意识精神生活进行任何坚定的临床评估都是基于虚构、偏见和伪治疗。
不难看出为什么精神分析,特别是弗洛伊德精神分析,成为贾斯贝斯的头号敌人。尽管事实上,弗洛伊德曾在当时欧洲最大的医院之一Salpétriére进行过大量的临床和理论工作,但他对制度精神病学或那里发生的临床实践几乎没有兴趣。以下是弗洛伊德在《癔症研究》(Breuer & Freud,1895/1995)中对埃米·冯·N女士的案例:
恐惧,人们在收容所里接受了冰水冲洗——用冷水冲洗头部,然后将其放入一个装置中,不断旋转,直到他们安静下来……我呼唤病人的理智,告诉她她真的应该相信我,而不是那个愚蠢的女孩(她从那个女孩那里听到了关于精神病院运作方式的可怕故事)(第61页)。
[病人]对收容所产生了新的情绪。弗洛伊德让患者放心,他是一位临床权威人士,一位了解精神病实践内外的专家;然而,他并不寻求与患者的情绪建立有意义的联系,自己重新体验(即使是“二手”体验)。在这一点上,贾斯贝斯批评弗洛伊德过分重视潜意识和年幼的性生活,以至于他的批评“达到了希望精神分析(因为成了人类自由的障碍)消亡的地步”(Monti,2013年,第29页)。对贾斯贝斯来说,弗洛伊德的精神分析在两个方面都失败了:它未能与患者产生共鸣,也未能产生关于患者精神生活的客观和事实的临床知识。也就是说,弗洛伊德在与患者进行关系交往的方式上,既不够主观(从而削弱了共情的现象学重要性),也不够客观,无法产生包含“对心理本来面目无偏见的直接把握”的临床数据(Jaspers,1912年,第318页)。
这篇文章是考虑贾斯贝斯对“有害的”精神分析临床环境的批评的一个很好的例子,在这种环境中,精神分析学家所拥有的医疗权威是如此之高,以至于它阻止了对患者实际有意识表达的经验的任何共情参与。患者通过口头报告清楚地表明,她对收容所感到恐惧。弗洛伊德在其他地方指出,患者甚至“惊恐地紧握双手;她亲眼目睹了这一切”(布鲁伊尔和弗洛伊德,1895/1995,第55页),这表明了一种身体上的迹象,表明她对被收容的想法有抵触贾斯贝斯对弗洛伊德的批评很有意思,因为他自己也在临床实践中与客观性和主观性的类似辩证法作斗争,这导致了他向哲学的转变。贾斯贝斯对共情的定义模棱两可,源于与弗洛伊德经历的共情同样的临床斗争,正如我将进一步论证的那样:一方面,人们对患者的主观体验及其与治疗关系的参与有着深刻的认识,另一方面,对临床客观性有着明确的科学追求。因此,尽管贾斯贝斯认为共情是患者临床治疗的关键,但他仍然坚持认为:1)患者表达心理体验的能力;2)治疗师在不投射自己的社会定型观念和偏见的情况下,共情参与上述体验的能力存在严重限制。
这就是为什么贾斯贝斯的共情理解越来越受到明确限制的原因:正如我们在精神分裂症中看到的那样,贾斯贝斯承认,只有一些心理体验是完全可理解的(类似于治疗师自己的体验),但大多数只能部分理解(与治疗师的体验强度不同)或完全无法理解。因此,贾斯贝斯的共情概念在很大程度上仍然是一种认识论(而非情感)工具:它不能立即或直接地理解患者的经历(尽管贾斯贝斯在“一般精神病理学”的某些领域声称这一点(贾斯贝斯,1963/1997),它仍然依赖于额外的科学观察和治疗师的能力来适当地“实现”患者体验(Oulis,2014)。正是由于这些原因,贾斯贝斯在其著作《世界观心理学》(Jaspers,1919)中著名地宣称,“即使是最高尚的心理理解也不是一种爱的理解”(第127页)。
4.“谈话疗法”:移情、治疗关系和治疗师的角色
在本文前面,我提到弗洛伊德把移情看作是“医疗情景的后果”(弗洛伊德,1915年,第179页),其中治疗师充当医生。弗洛伊德在这里选择了医学类比,因为精神分析治疗师的角色需要与患者有类似的远离,以便恰当地参与潜意识的移情表现。这种远离是必要的,有两个原因。
首先,治疗师不能完全依赖患者对治疗过程的直接反应和参与,因为患者是在移情关系中重复或再现童年早期主题(弗洛伊德,1922)。根据弗洛伊德的说法,这种重演是潜意识的;童年早期形成的力比多模式“在发展过程中受到阻碍”,随后“被抑制在意识人格和现实之外”(弗洛伊德,1923年,第313页)。这在经历父母剥夺或忽视的患者身上尤为明显;父母角色曾经经历过的未被满足的性欲需求很可能在随后的人际关系中再次出现,包括治疗关系。在这里,弗洛伊德(1912)很有帮助地依赖荣格关于父亲的例子——意象:患者可能会将治疗师与他们的父亲联系起来(在某种意义上,人际关系的相似性可能是现实的),然而,这种联系不是基于有意识的想法,而是基于那些“被压抑”的想法。因此,精神分析治疗的成功很大程度上取决于治疗师识别患者的潜意识影响、焦虑和防御的能力,并向患者展示这些潜意识过程(使他们意识化)。在这个意义上,经典弗洛伊德精神分析认为诠释比关系更重要;治疗师的诠释(很大程度上)仍然是患者主观性之外的对象(Gabbard,1997)。
治疗师远离的第二个原因是与患者保持临床(非个人)关系。弗洛伊德非常清楚,在积极的移情关系中(在其中患者对治疗师表现出深情的态度),移情爱和治疗外的爱是两种不同的体验,不应混淆。在《关于移情爱的观察:关于精神分析技术的进一步建议》(弗洛伊德,1915)中,弗洛伊德指出移情爱:
……有其令人痛苦和滑稽的方面,也有其严肃的方面。它也是由如此众多如此复杂的因素决定的,它是如此不可避免,如此难以消除,以至于为了满足分析技术的一个重要需要,早就应该对它进行讨论了。但是,既然我们这些嘲笑别人的失败的人也并非总能摆脱这些失败,因此我们到目前为止还没有急于完成这项任务。我们不断地违背职业的谨慎的义务,这种谨慎在现实生活中是不能免除的,但在我们的科学中却毫无用处。(第159页)
在这篇文章中,弗洛伊德暗示,对于那些可能不希望在公共话语中通过他们的神经症症状被识别的患者来说,专业谨慎有一个真正的、紧迫的限制。然而,弗洛伊德也指出,治疗师自己“并不总是能摆脱”患者所经历的那种“失败”。这似乎是问题的真正症结所在:即使是处于贾斯贝斯所谓的“不对称”临床安排的更高阶梯上的精神分析专家也并非绝对正确,可能会将移情爱与真爱混为一谈。
将移情爱视为真实所导致的危险是由精神分析治疗的技术本身造成的。正如Celenza(2010)所言,临床医生必须能够理解和感受患者,尤其是当涉及到他们最感性和脆弱的经历时:“我们的患者通常需要将他们的性行为带到前台,不仅要和我们跳舞,还要跳探戈;我们需要被推拉;与看似不相关的身体敞开怀抱”(第180页)。弗洛伊德也承认了这一点,他说,治疗师维持患者的移情-表现是绝对重要的:“应该允许患者的需要和渴望在她身上持续存在,以便它们可以成为推动她工作和做出改变的力量”(弗洛伊德,1915年,第164、165页)。这也许是Einfuhlung (或通常被(错误)翻译为“同情性理解”)在弗洛伊德的作品中出现的第一个时刻:治疗师必须与患者建立移情性依恋,以便与患者的原型人物之一相联系(弗洛伊德,1913)。没有这种移情姿态和移情连接,精神分析工作就无法开始或进展。
爱情和性欲往往是临床治疗的中心主题,它们挑战任何可能的治疗性远离。接受复杂的患者感受,特别是深情或性感受,可能会导致违反专业和个人界限。Celenza(2010)文章中的另一个例子表明,以一种超脱的、专家式的临床模式,很难在共情、关系和游戏态度中做到平衡。她和她的病人“有一种特殊的玩法——‘深度玩法’,带有性暗示……”(第181页),这逐渐导致她作为一名治疗师的巨大不适:“这种不适更多的是一种不安的内疚感——是不是我太喜欢他了?我们的玩法是否过渡到了调情,以一种诱惑的方式提供了一些我不能也不应提供的东西……我的行为是否考虑到了他的最大利益?”(第181页)。塞伦萨指出,所有这些因素都可能是与患者的共情依恋的一部分;然而,治疗师必须能够从一个独立、客观的角度来思考这些交流。
然而,这种临床原理和方法有着高昂的技术代价。因为这正是弗洛伊德在《关于移情—爱的观察》(弗洛伊德,1915)和《分析中的建构》(弗洛依德,1937)中倡导的那种超脱的平衡。当谈到共情和与患者的关系动力学时,弗洛伊德建议要格外小心:既不要满足移情爱,也不要压制它。如前所述,弗洛伊德认为保持移情的必要性是一种方法论工具,它允许治疗师重新体验患者的典型关系模式。