精神动力学诊断手册 S2 心境障碍
作者: mints 编译 / 1958次阅读 时间: 2023年9月26日
标签: MDD PDM 产后抑郁症 双相情感障碍 抑郁症
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S2 心境障碍 Mood Disorders心理学空间3xg]4SuW#F9jg


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目录
t'U[O T Hg-SY4f6c0S21 持 续 性 抑 郁 症(恶劣心境)心理学空间D vp}?J5l
S22 重 性 抑 郁 障 碍心理学空间e?8PE d~r6J
S23 环 性 心 境 障 碍心理学空间6l(T_ A/Xhq5r M
S24 双 相 情 感 障 碍
q1Wkp-y GeH/@'m0S25 产 妇 情 感 障 碍

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W!S)SG i?Z$mZ0心理学空间_Fng'c2@(s2O

(表3.2,第245-250页)提供了情绪障碍的PDM-2分类与ICD-10和DSM-5分类之间的一致性。

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qsWR {6ntQ!||0DSM-5将情绪障碍分为抑郁障碍(depressive disorders)和双相及相关障碍(bipolar and related disorders)。抑郁(或单相)障碍又细分为重性抑郁障碍(major depressive disorder)、持续性抑郁障碍(persistent depressive disorder):现在包括恶劣心境障碍(dysthymic disorder)和慢性重性抑郁障碍(chronic major depressive disorder)、破坏性情绪调节障碍(disruptive mood dysregulation disorder)和经前烦躁障碍(premenstrual dysphoric disorder)。双相情感障碍包括双相情感I型、双相情感II型和环性心境障碍。尽管有这些清晰的描述,但几乎所有抑郁症和双相情感障碍的临床表现都是明显异质性的,“教科书上的病例”似乎相当罕见。

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p5H#\;JIrj,z)Id;P0S21 持续性抑郁症(恶劣心境)Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)心理学空间&a?h s1|2F9o&p

`&W"fg,E#F&Es sv0DSM-II的抑郁性神经症变为DSM-III和DSM-IV的心境恶劣障碍;在DSM-5中,它现在被重新标记为持续性抑郁障碍(PDD),PDD在临床上的范围更广,并意味着比以前的标签有着更显著的临床影响。

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/OF3^ ~q-S.K*|'Ns-Q0如上所述,虽然DSM-5的PDD是一个相对同质的类别,但这些患者代表了一个异质人群,其共同点是症状的持续性。患有PDD的人体验到的抑郁情绪不会随着时间的推移而发生波动。他们的精力和主动性都很低,注意力不集中,很难做出决定。抑郁的症状包括自卑、绝望、内疚和自责。心理学空间ARR^"T4IY\;s

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慢性抑郁综合征(Chronic depressive symptoms)可能被身体症状所掩盖,如睡眠和食欲障碍(减少或增加)、疲劳、头痛或慢性疼痛,他们往往向全科医生抱怨以上病症。其症状可能在一定的时间间隔内逐渐积累并合并为PDD。

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性格悲观可能导致轻度的PDD。生活事件、压力、父母照顾和家庭功能的失败也可能导致PDD。急性症状通常由进一步的外部事件引发,并在社会、学术或职业活动以及健康方面造成重大损害。研究文献强调了大脑发育、压力环境因素和抑郁状况之间的相关性。

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.E E:?Ht,R-MiB:o\0鉴于这种多因素的发病机制,对抑郁症患者的评估应始终包括对心理态度和/或人格特征的评估,以及与这些长期抑郁状态的形成和持续有关的家庭和环境因素。从心理学角度来看,这些因素与丧失(loss)有着宽泛的相关性(因此与情感依附抑郁有关),丧失会导致孤独、无助、绝望、空虚和无聊,以及遗弃焦虑自我批评和内疚可能源于无意识的结论,即,是自己的糟糕导致了丧失。伴随的防御机制是内摄(introjection)和攻击转向自身(turning hostility against the self)。文献提到,长期抑郁症症状以自卑和情绪调节障碍为特征。另见关于P轴第1章中对抑郁人格(包括轻度躁狂表现和受虐狂)的讨论。

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AzJt~D+s5G&o%t0鉴于PDD的复杂和多因素原因,出现持续症状的患者不太可能对药物治疗做出充分反应;他们中的大多数人需要综合的心理治疗心理学空间x [,u xKlU

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S22 重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder心理学空间|-oz;Q)S

6lnX??q]0抑郁症很常见。人们普遍认为重性抑郁障碍(MDD)多半始于青春期,但流行病学证据表明,其发病可能早在学龄前。无论如何,最近的研究表明,MDD的发病率(prevalence)在青春期和成年早期显著增加。症状会在几天到几周内出现。有些人只一次发作后,就能完全恢复到病前功能。然而,在那些最初遭受过单次严重抑郁发作的人中,超过50%的人最终会再出现另一次。

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抑郁症不仅仅是一种极度悲伤。这种疾病不仅影响大脑,而且对身体也有影响,包括认知、行为、免疫系统和外周神经系统。与短暂的悲伤不同,MDD被认为是一种障碍,因为它干扰了患者在工作、学校或人际关系中的正常功能。

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尽管我们不应混淆MDD和病理性丧亲(pathological bereavement),但是丧失亲人是抑郁症的常见诱因。DSM-IV-TR对重性抑郁发作的排除标准是,亲人去世后的症状持续时间不满2个月。DSM-5删除了(omitted)这种“丧亲例外”,这有点争议,因为这可能会人为导致抑郁症患病率增加。

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+g2{ C(N)QXb0然而,DSM-5认为,丧亲之痛可能是导致MDD的主要生活压力源,由此产生的临床综合征优先于所谓的病因。精神动力学的角度假定丧亲之痛对MDD的因果影响是有道理的,尤其是对于容易患抑郁症的丧失亲的人群而言。

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尽管抑郁症可能会对一个人的功能造成毁灭性的打击,但许多高功能的人都会严重抑郁,并将他们的困境隐藏在过度工作、酗酒和攻击性等行为背后。这种在男性中更常见的隐匿性抑郁(masked depression)暗示了躁狂防御(manic defenses)和自恋暴怒(narcissistic rage)等心理动力学概念。

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抑郁症的医学定义是指一个人情绪的持续异常或绝望、无望并且对自我和世界存在负面认知。重性抑郁发作是指一个人至少持续2周感到抑郁、或无法体验任何快乐,并伴有以下症状:睡眠模式变化、食欲变化、性欲变化、对以前有趣的事情失去兴趣、生活乐趣丧失(快感缺乏 anhedonia)、精力丧失,无法集中注意力、反应和身体运动减慢(精神运动迟缓 psychomotor retardation)、内疚感以及自杀意念或计划。明显的行为和症状包括哭闹;对以前愉快的活动失去兴趣;对社会交往漠不关心;忽视个人护理和外表;被动或退缩的行为;躁动不安;活动、思维和/或言语减缓。心理学空间_8J bEq:|b

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与临床最相关的似乎是症状的质量、强度和破坏性。抑郁症是一种强度从相对轻到高严重不等的疾病,是一种从敏锐体验到严重致残性的临床障碍。抑郁症似乎也是自杀的主要原因。最后要说的是相对罕见的精神病性抑郁症(psychotic depression),其症状伴随着妄想(例如,相信自己是别人,或者相信自己必须自杀才能清除世界上的邪恶)和/或幻觉(例如,听到凶恶的批评自己或命令自己死亡的声音)也可能出现在临床中。因此,伴随抑郁症而来的现实扭曲(reality distortions)可能会在一个非常宽泛的连续体上发生变化。

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仔细的评估MDD,需要包括筛查医学问题,并询问一个人生活中可能发生的其他事情,这些事情可能会产生类似抑郁症的症状。许多疾病(包括癌症、糖尿病、甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进、多发性硬化症、帕金森病、头部创伤、慢性疼痛、肝炎、艾滋病毒相关疾病和其他传染病)都可能会导致类似抑郁症的症状。使用类固醇或停用可卡因、酒精或苯丙胺也可能产生抑郁反应。最后,正常的丧亲之痛可能类似于抑郁症,只是痛苦的情绪状态在正常的悲痛中往往会一波接一波地出现,其间有正常的功能;此外,主观痛苦的来源定位在个人世界的失败(丧失或对外部现实的失望)之上,而不是自己的失败或不足。心理学空间/L%T#HmCvB

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需要强调一下MDD的各种相对难以捉摸的形式。季节性情绪失调综合征(Seasonal affective disorder syndrome)属于每年发生的复发性抑郁症,通常发生在冬季。激越性抑郁(lethargic depression)是指伴有紧张和激动的抑郁症,它与典型的昏睡型抑郁症(Double depression)不同,可以更好地归类为双相情感障碍谱系。双重抑郁症(Double depression)是指在PDD上反复出现严重抑郁发作。最后,非典型抑郁症(depression with atypical features)的特征是情绪反应性(情绪对实际或潜在的积极事件的反应明朗化)、人际排斥敏感性导致的显著的社会/职业障碍,以及低糖皮质醇血症(hypocortisolism)。心理学空间 DZ,X? S.T

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虽然以上的第一种情况可能会导致临床医生忽视抑郁症,但后三种可能会让临床医生认为患者“无法治愈”。双重抑郁症患者尤其如此,双重抑郁症的急性抑郁发作减退,但患者会回到一种基线的烦躁状态,感到沮丧和思虑,“这就是治疗能为我做的全部吗?”这种心力萎缩(demoralization)可能会导致敌对的反移情反应。心理学空间#]0w|%hy;k

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抑郁症的主观体验心理学空间Us/gA1VPmq

k^-Kw#|6}0抑郁症患者的主观体验是复杂的。此外,临床表现往往被躯体状态“掩盖”。因此,从情感、认知、躯体状态中明确的区分患者的关系模式似乎对临床不友好。心理学空间b+wcv^(L

%Q0i AO-r;O"Y9a$E4E2M0抑郁症患者体验的情感状态包括两种普遍的心理向度,分别被描述为情感依附(anaclitic)和内摄性(introjective)模式。情感依附抑郁模式通常与主要照顾者的关系中断有关,其特征是无助感、虚弱感、机能不足感、人际内疚感和耗竭感;害怕被抛弃、孤立和不被爱;努力与需要满足的人保持直接的身体接触;希望得到安抚、帮助、喂养和保护;难以容忍延迟和延期;难以表达愤怒和暴怒(因为害怕会摧毁他人,而他人是自己满足的源泉);以及只看重照顾者提供的(自己需要)满足的能力。具有强烈情感依附倾向的个体似乎认为他人(“客体”)是不可靠和不稳定的,他们的防御机制的特点是关闭愤怒,以保持人际和谐。

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o3DC R:uF'r0内摄抑郁模式的特点是严厉、惩罚性、无情的自我批评;自卑感、无价值感和内疚感;觉得自己达不到期望和标准;害怕失去重要他人的赞成、认可和爱;以及害怕承受自信奋斗带来的损失。自尊在这样的冲击下严重受损。其认知模式可能包括对内疚的合理定罪;想象会失去认可、承认和爱;无法做出决定;低自我关注;自杀念头;以及记忆力受损。具有强烈内摄倾向的个人似乎会将他人(“客体”)视为惩罚性和评判性的,并使用反主动(counteractive)的防御机制来否认依赖性并建立自主性和分离性。

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`LY{g3t ED$r0虽然情感依附和内摄倾向抑郁一般都涉及了精神病理学,尤其与抑郁症有关,但自我批评(self-criticism)会增加许多精神病理学和自杀的风险。此外,研究表明,自我批评特别能够强化主动脆弱性(active vulnerability)。具有强烈自我批评倾向的个人会主动制造负面的人际关系状况(例如,压力事件、缺乏积极事件和缺乏社会支持),进而导致抑郁。在治疗中发生的这一过程,与投射认同(projective identification)和外化(externalization)的心理动力学概念一致,并且已经得到了实证检验和证实。因此,治疗自我批评抑郁个体的过程可能是混乱的,其特征是治疗上的破裂和裂痕。它可能涉及强烈的反移情反应,包括治疗师对自己的怀疑和批评。心理学空间 |%{)Iz1L+Y_

q8ANKm!TL X0抑郁症研究的另一个重要进展是证实了抑郁症的疤痕效应(depression’s scarring effect)的研究线索。疤痕假说是从认知角度提出的,但与心理动力学理论一致,它认为抑郁症对人格的负面影响类似于伤口周围形成的疤痕。尽管最初的研究未能证实这一假设,但在过去的十年里,已有大量研究证明了抑郁症对自我概念的不利影响,包括对自我批评和自尊的不利影响。因此,病理性的自我不仅会导致抑郁,而且可以说抑郁是一种迫害客体,会侵蚀自我。

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%s9At1Vf{j*m0临床例释心理学空间Qm|{$ee(j

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一位40多岁的女性,以前是一位书迷,由于放弃了护士的工作去照顾她13岁的双胞胎儿子,她表现出了冷漠和内疚、不可靠和失败的感觉。“我知道我的生活有很多值得享受的东西,我一直是孩子们的好妈妈。我的儿子们在学校表现很好;我与丈夫和家人的关系真的很好;但我仍然毫无理由的感到不舒服。”她补充道,“我连一页书都看不进去。有时我会尝试,但我无法集中注意力。还有,我的孩子们——我知道我爱他们,但有时候,我觉得我对他们没有感觉了。”她一直反刍着想要找工作,但觉得自己无法兼顾家庭和工作。她说:“作为一个女人和一个母亲,我失败了。我可能应该接受这一点,而且我认为自己只是每个人的负担;我失去了自尊。”心理学空间-HJ9E@&p-gqmN7U

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+]M X{@W6jj0S23 环性心境障碍Cyclothymic disorder

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当持续的情绪波动存在且显著,但不够严重或持续、无法归类为双相情感障碍时,就会诊断为环性心境障碍。环性心境障碍最早可在青春期出现,平均发病年龄与双相情感障碍相似(即20岁出头),没有性别差异。环性心境障碍患者的主观体验可能包括无法控制他们意想不到的情绪变化和随后的行为。这种紊乱的另一个主观后果是经历了一种不稳定的自我意识。环性心境障碍患者在虚弱和坚强、胜任和无能感之间摇摆不定。一旦他们明白这种摇摆来自于情绪波动对自我状态的影响,这种困惑就会减轻。尽管症状和行为的严重程度乍一看不像双相情感障碍那样严重,但社会角色和关系功能可能会受到相当严重的影响。心理学空间1byl|q

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1uC'l1x iIH z.LW0心理学空间-q-^(WSRs^3?

S24 双相情感障碍 Bipolar Disorders

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双相情感障碍——最初被克雷佩林(Kraepelin)称为躁狂-抑郁型精神错乱(manic–depressive insanity),后来被淡化为“躁狂症-抑郁性疾病”——与情绪波动状况有关的症状通常表现为轻躁狂(hypomanic)、躁狂(manic)、抑郁或混合。虽然双相抑郁症的诊断标准与重性抑郁障碍MDD相同,但双相患者在抑郁发作期间的特征更可能出现激动或非典型的特征,这可能被理解为同时存在一些躁狂特征。根据DSM-5,躁狂发作至少持续1周;轻躁狂发作至少持续4天;重度抑郁发作至少持续2周。如果在给定的一年中有四次不同的发作(连续的轻躁狂和躁狂症状算作一次发作),双相情感障碍患者就会表现出(躁狂、轻度躁狂或重度抑郁)的“快速循环”。更快的循环(发作持续时间少于所需时间,尤其是在同一天内)表明了另一种诊断(例如,分离性身份认同障碍 DID),或者同时出现抑郁和躁狂症状的混合状态。如果患者的表现超出了这些狭窄限制,那么就应该根据主要的病理呈现进行治疗。“纯粹”躁狂在患病初期更为常见;混合状态在以后的几年里更为常见,届时,兴奋可能会被压迫性的敌意所取代。

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双相情感障碍的特征是:除了通常的抑郁发作之外,至少还有一次躁狂发作(完全躁狂、混合性躁狂或轻躁狂)。患者在躁狂发作的独特时期,经历了情绪高涨和/或易怒,同时自尊膨胀、睡眠困难、言语压力、思维奔逸、注意力难以集中、精神运动性激越以及参与一些虽然令人愉快、但具有破坏性后果和风险(例如,疯狂花钱、从事滥交和威胁健康的性关系)的活动。在全躁狂发作中,可能会出现精神病症状,包括通常与情绪状态一致的妄想和幻觉。也可能存在形式思维障碍(Formal thought disorders)。心理学空间v_iu!@W/V;h

5?9tNL5j[{ _;U0双相情感障碍的诊断需要纵向观察,因为该障碍可能始于严重的抑郁发作。当患者同时满足完全躁狂发作和重度抑郁发作的标准时,诊断为DSM的双相I型障碍;鉴别双相II障碍需要至少一次严重抑郁发作的存在和/或历史,以及轻度躁狂发作的存在或历史。发病的平均年龄在20岁出头,没有性别差异。家庭研究表明,遗传是很强双相情感障碍影响因素。也许诊断双相情感障碍的最大挑战是它们在症状和现象学上与低水平的边缘人格组织(包括精神病、自恋和表演组织,以及BPD的诊断)的一些表达相似。在患有各种形式的双相情感障碍的患者中,普遍存在以上的以情绪不稳定为特征的人格状态,因此可能会使诊断复杂化。一个常见的诊断错误是,当患者的不受控制的行为是由轻躁情绪状态驱动时,会被确定为存在自恋或表演型人格组织。心理学空间c$Sf Wh2Gj*A@"~

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躁狂状态的主观体验

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kU!zZ4L0躁狂状态时的情感状态,可能会让一个人感到强烈的欣快或极度易怒,通常会有短暂的激动和对真实和预期的侮辱以及对拒绝的过敏。躁狂的特征是过度的精力,这些过度的精力可能是积极的,也可能是消极的,是一种破坏性的、分散注意力的内部压力,或者是无限的力量、能力和创造力。在任何一种情况下,内部的过度反应都可能伴随着冲动、冒险的行为。经历躁狂状态的患者经常报告了对他人的欲望增加,甚至是不惜一切代价的渴望,经常伴随着强烈的性渴望和社交禁制的丧失感。

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P ZE&`5v&hm%B1sX0躁狂患者可能会感到劳累、支离破碎、坐立不安的感觉,以及极度兴奋和绝对幸福。他们情绪的快速波动伴随着自我体验的快速波动。因此,一个人可能会在一段时间内感到闷闷不乐、无用和激越——然后,就像英雄、先知或拥有无限力量和能量的人一样。这些变化可能是突然的、不可预测的、无法控制的。当狂躁消散时,可能会感到失落——对情绪强度、狂喜和生产力的渴望。因此,许多有躁狂倾向的人会寻找“高级”药物(即可卡因或甲基苯丙胺)来增强或保持躁狂欣快感。

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!d&ER"R y.D:g0认知模式心理学空间 rjMX.@,p

5@-Qsk8H(Hz/E`~/Lw0认知模式可能包括对不可战胜的幻想和特殊的、未被认可的天赋;有能力完成任何任务;并希望获得名声或崇拜。清晰、逻辑和线性思维困难也会在严重的躁狂或混合状态下出现。个人可能会担心无法驾驭自己轻浮而压力重重的想法。他们有时可能会感到迷失方向,无法确定自己的哪一个奔逸想法更重要;在其他时候,他们可能会体验到高度愉悦的思维混乱。他们经常在没有自我审查或抑制的情况下表达自己的思想内容。精神分析理论和研究将这些过程解释为否认和自恋防御。这种思路线与上述发现一致,即,轻躁狂情绪状态与自恋(和表演)特征有关。心理学空间6`AU k6h L

_2r9C/K g"H)V-`] i{"z0躯体状态

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躯体状态可能包括不安、失眠和精力增加。一些处于躁狂状态的患者坚持认为睡眠实际上是在浪费时间。他们可能会感到精力充沛,并形容需要“永不停止!”性欲是频繁而强烈的。伴随任何强度的躁狂状态之后的体力衰竭都可能引发自杀性抑郁,这是一种严重的风险。

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7\)A4m {|As3?*O0关系模式心理学空间]:q;V s2?2OM

@I;m(P(FOU0关系模式往往是不可预测的,混乱的,冲动的,高度性欲化的。一些躁狂者以灵性追随者和门徒为特征,他们的情绪会通过分享躁狂者的宏伟计划而得到提升。在这种情况下,我们要指出,双相情感状态的精神动力学治疗可能会令人望而生畏。治疗师可能很难跟上(轻)躁狂阶段,并且可能对这些阶段和抑郁阶段之间的快速变化感到困惑。由此产生的困惑可能会演变成反移情的敌意。

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临床例释心理学空间 DQ%AnU D

JQ q!G"|2Z:BTD*l"w)\/J0一位精力充沛的28岁女性,之前被诊断为抑郁症,在亲密关系即将结束时,她开始感到“情绪低落”。咖啡和“草药疗法”增加了她的能量,提升了她的情绪,但她也需要酒精来平息过度的激越。经过一个不眠之夜,她突然变得易怒,然后兴高采烈。她变得过度活跃,冲动地接受了几次约会,在这些约会中她感受到了高度的性唤起。她花了一大笔钱迅速换了整个衣柜。她认为自己在预言方面有“特殊能力”,于是找来了朋友和同事,预测他们的未来。她的工作功能明显下降,因为她的活动过度,无法集中注意力。她的家人帮助她参加了一个住院项目并获得了药物治疗。当时,她无法维持一段心理治疗关系。心理学空间*@A:i)S4Nh3?s6E!C

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S25 产妇情感障碍 Maternal Affective Disorders心理学空间*o5V%~)Jo AT

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在怀孕期间,母亲通常会进入原始母爱贯注(primary maternal preoccupation)的精神状态,这种状态与母亲高度敏感和强烈认同正在发育的婴儿有关。随着婴儿的出生,她发展出一个新的心理组织,被称为“母性星丛(motherhood constellation)”。此时出现的心理组织可能是永久的、短暂的,或者(最常见的)永久性的。母亲重新组织自己的身份,把孩子放在第一位,把自己放在第二位。心理学空间4txg6Ne7yt

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产褥期是公认易患抑郁症的时期。传统上能够帮助母亲的功能性大家庭随着社会文化的演变而消失;没有任何其他社会单位或健康结构取代这种针对母亲的支持,尽管最近的研究发现,对十几岁母亲的家访可以增强育儿能力,降低产妇风险,并改善儿童的发育结果。理解这一阶段至关重要,因为怀孕期间和产后的困难对母婴二人组和婴儿发育的心理组织有着深远的影响。

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*I;^$im8j*?K0产妇情感障碍类别中的三种相关疾病按严重程度排列分别是:产妇忧郁、产后抑郁症和产后精神病。建议对产妇忧郁进行专业咨询,对产后抑郁症和产后精神病进行的专业咨询是强制性的。心理学空间%_8u|&Q2Q$YP+IGv

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产妇忧郁

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_8@3i8A%c@0术语产妇忧郁或婴儿忧郁(maternity blue or baby blues)表示一种常见的、相对温和的、短暂的情绪障碍。睡眠障碍或情绪波动在产后第三天至第五天达到峰值,并存在一些文化差异(例如,症状可能最晚在产后第10天出现)。患病率在26%至80%之间,具体取决于文化和背景(例如,移民与非移民、社会经济压力源、高社会支持与低社会支持、想要怀孕与意外怀孕、好婚姻关系与差婚姻关系,以及不存在婚姻关系)。抑郁症家族史和抑郁症或经前期烦躁(premenstrual dysphoria)个人史是常见的。风险因素包括压力事件、社会适应能力差、家庭矛盾、经济困难和意外怀孕。症状可能包括短暂的流泪、焦虑、头痛、疲劳、情绪不稳定、易怒、人格解体/现实解体和抑郁心境。心理学空间7L(Ry^ bw

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产妇忧郁是一种常见的疾病,可以被视为在正常范围内,因此没有出现在DSM、ICD或大多数精神病学教科书中。然而,产妇忧郁可能会产生严重后果,包括情感亲密度和产妇能力的打折(另见第10章)。母亲在产后可能很脆弱,通常会从家庭关系中受益,尤其是在没有受到先前冲突事件影响的情况下。心理学空间0AGgi5A:d

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产后抑郁症心理学空间.F?x8{+|,e;E

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产后抑郁症(Postpartum Depression)是一个严重的健康问题,每年影响10-20%的新妈妈。症状包括持续的悲伤;频繁哭泣;情绪不稳定;注意力不集中;记忆障碍;无价值感、功能不足或内疚感;易激惹冲动行为;失去照顾自我的兴趣;不能胜任日常工作;能量损失;焦虑;怪异的想法和恐惧;想要伤害婴儿的强迫性想法;感到不堪负重;以及对以前愉快的活动失去乐趣,包括性行为。其他症状包括MDD的典型症状:精神运动激越或迟缓、失眠或嗜睡、食欲显著下降或增加以及躯体症状(见下文)。母亲和她的孩子之间的联结质量差,对孩子几乎没有兴趣。死亡或自杀的想法很常见,在分娩后2周以上仍在继续。症状可能会在分娩后立即出现,并在分娩后持续1年。分娩前易患抑郁症的女性往往会出现抑郁症,并持续到产后。妊娠期未确诊的抑郁症是主要的危险因素。

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产后抑郁症不仅影响母亲,也影响他们的孩子,带来直接和长期的不良后果(另见第10章)。它会导致不安全的依恋模式,并增加儿童未经治疗的情绪问题风险。临床决策必须权衡抗抑郁药物和母乳喂养的相对风险和益处;应该考虑对家庭的情感和实际支持,以及心理治疗。心理学空间*@O P `D"m4Hq

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产褥期精神病/产后精神病(Puerperal psychosis, postpartum psychosis) 以多形妄想、意识改变和急性发作的情感症状为特征。妄想主题通常与孩子有关:他或她是否被调包了?婴儿的性别改变了吗?这种妄想可能仅限于否认——否认婚姻或关系,否认母亲身份,或否认孩子的存在。临床还观察到泛焦虑和狂喜,有时还会随之出现昏迷和其他紧张型精神分裂症状。意识状态的改变也可能发生:精神症状可能具有类似梦境的特征;夜间可能有烦躁不安的梦游症状。母婴接触总是受损,母乳喂养也往往会中断。心理学空间G+E}-}/t8Nz

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产褥期精神病的症状有80%是躁狂或抑郁症;入住精神病院的母亲中有40%表现出躁狂症状。症状持续几天到几周,可能持续6个月;症状波动预示通常具有良好的预后。有情绪障碍家族史是很常见的。自杀的风险很低,但杀婴的风险却很高,这通常反映出对孩子的妄想。母亲的绝望可能会蔓延到她的家人,当家庭支持不足时,通常需要住院治疗。

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产妇情感障碍的主观体验心理学空间JY4J-Hd%Of

f,W.{8IS(h6X%F%x)t0产科医生和儿科医生应该询问母亲最近是否悲伤和焦虑;虽然产妇忧郁很常见、并不严重,但产后抑郁症和产后精神病对母亲和孩子来说都意味着严重的风险。

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"YS/km t%xT0情感状态

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患有产妇情感障碍母亲的情感状态可能在抑郁光谱上有所不同,从孕妇忧郁的短暂流泪到产后抑郁症和产后精神病中的明显的抑郁情绪、混合状态或躁狂状态。焦虑症状的范围从孕妇忧郁的恐惧和轻度躯体症状到产后精神病的狂躁。常见的情感包括悲伤(“我不知道为什么我会这么难过,我应该很高兴,但我感到非常难过”);失去兴趣,尤其是对婴儿的兴趣;虚弱和疲劳;内疚(“我不知道我是否会成为一个好母亲”);极度焦虑(“我需要休息,但我不能休息”);以及不知所措的感觉(“我太累了,什么都做不好”)。心理学空间o!unPl\ H

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认知模式心理学空间M*h(K ^u n`~ ~h

kw W%L4F0认知模式可能包括身份认同障碍、人格解体或对婴儿的痴迷和恐惧。产后精神病涉及更剧烈的意识破坏,包括妄想、困惑、身份紊乱、昏呆木僵。母亲们可能会说“这对我来说是一个巨大的责任……如果我不喂他,他可能会死”,或者“分娩太奇怪了,我觉得自己是一只动物。”在一个案例中,一位新妈妈直瞪瞪的微笑(smiling into space),在她身边,一个婴儿悲痛欲绝地哭着,但她没有反应。另一位案例中母亲有这样的错觉:“她不是我的孩子,我的孩子被偷了。”心理学空间)u2d~#H6L,mT-h

juB~4_,E'c0躯体状态心理学空间 f&n0_6TM1H.Z

ZG'XGbg9Z8B8r0躯体状态可能包括头痛、胸痛、心悸、厌食、麻木和换气过度(hyperventilation)。抑郁或躁狂状态可能导致失眠、厌食、精神运动迟缓或烦躁,尤其是在夜间。

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9L I3z,i#c+w!\%W0关系模式

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与新生儿相处需要同理心。患有产妇情感障碍的母亲很难与婴儿建立联系,这种困难往往阻碍了真正的情感亲密。新妈妈需要伴侣和大家庭的支持来应对她们的新角色。“母性星丛”主要基于对自己母亲的认同以及自己童年早期时母亲的素质。在直接的母婴关系中,以下困难很常见,而且越来越严重:母乳喂养困难、难以处理的母婴关系、难以安抚和抚慰婴儿、拒绝与婴儿接触以及否认婴儿的现实。

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新妈妈在亲密关系方面也可能遇到困难,例如 1)父母关系的变化,因为婴儿的需求排在第一位,母亲的需求排第二位,父亲或伴侣的需求排“最后一位”;2) 在第二次和随后的分娩中,由于其他孩子的相对忽视而与其他孩子发生冲突或造成问题;以及 3)由于母亲的职业事业的中断导致工作关系改变,而父亲或伴侣的职业生涯可能几乎不会受到影响。

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治疗师的主观体验心理学空间&o h;nw&m.W4Fr:`

CS-X/y'e0所有卫生保健专业人员都是来自于胜任照顾婴儿的母亲;许多人已经养育了自己的孩子。反移情情绪不可避免地由患者提出的临床挑战和临床医生自身病史之间的相似性和差异性介导。任何临床医生都应该担心处于危险中的婴儿。在这种背景下,患者对治疗师的移情带来了特定的反移情,在严重的情况下,患者会使用原始防御。一些临床医生发现自己正在扮演代理照顾者的角色,另一些则扮演着代理伴侣的角色。临床医生需要深入了解什么是“属于”患者的,什么“属于”他或她自己,以保持职业身份和平静。心理学空间 Z:p I {6Y Q

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临床例释心理学空间e|cukhz]i1k\/o

TXP-Iy#d7]s0一位青春期母亲因母乳喂养和新生儿护理困难而被转介。她是在与男友发生无保护的性行为后怀孕的,男友得知她怀孕后抛弃了她;她现在和寡居的母亲住在郊区的一间小公寓里。婴儿一回家困难就出现了。她不知道怎么喂他,他每天晚上都哭。心理健康小组发现了母亲的悲伤、易怒和自残威胁,在祖母身上也发现了焦虑和失眠。家里一片狼藉,婴儿一直在哭。这位母亲说:“我还没有做好做母亲的准备;这都是我的错。我无法控制家里的情况……有时我已经准备好爆发了,实际上我已经爆发了。”团队将她转介给个人和团体治疗。这些改善了母婴关系,祖母的焦虑和失眠也减轻了。心理学空间nI%c8}f.enM8[

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