S2 心境障碍 Mood Disorders
(表3.2,第245-250页)提供了情绪障碍的PDM-2分类与ICD-10和DSM-5分类之间的一致性。
抑郁障碍(depressive disorders)和双相及相关障碍(bipolar and related disorders)。抑郁(或单相)障碍又细分为重性抑郁障碍(major depressive disorder)、持续性抑郁障碍(persistent depressive disorder):现在包括恶劣心境障碍(dysthymic disorder)和慢性重性抑郁障碍(chronic major depressive disorder)、破坏性情绪调节障碍(disruptive mood dysregulation disorder)和经前烦躁障碍(premenstrual dysphoric disorder)。双相情感障碍包括双相情感I型、双相情感II型和环性心境障碍。尽管有这些清晰的描述,但几乎所有抑郁症和双相情感障碍的临床表现都是明显异质性的,“教科书上的病例”似乎相当罕见。
DSM-5将情绪障碍分为S21 持续性抑郁症(恶劣心境)Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)
神经症变为DSM-III和DSM-IV的心境恶劣障碍;在DSM-5中,它现在被重新标记为持续性抑郁障碍(PDD),PDD在临床上的范围更广,并意味着比以前的标签有着更显著的临床影响。
DSM-II的抑郁性如上所述,虽然DSM-5的PDD是一个相对同质的类别,但这些患者代表了一个异质人群,其共同点是症状的持续性。患有PDD的人体验到的抑郁情绪不会随着时间的推移而发生波动。他们的精力和主动性都很低,注意力不集中,很难做出决定。抑郁的症状包括自卑、绝望、内疚和自责。
睡眠和食欲障碍(减少或增加)、疲劳、头痛或慢性疼痛,他们往往向全科医生抱怨以上病症。其症状可能在一定的时间间隔内逐渐积累并合并为PDD。
慢性抑郁综合征(Chronic depressive symptoms)可能被身体症状所掩盖,如性格悲观可能导致轻度的PDD。生活事件、压力、父母照顾和家庭功能的失败也可能导致PDD。急性症状通常由进一步的外部事件引发,并在社会、学术或职业活动以及健康方面造成重大损害。研究文献强调了大脑发育、压力环境因素和抑郁状况之间的相关性。
鉴于这种多因素的发病机制,对抑郁症患者的评估应始终包括对心理态度和/或人格特征的评估,以及与这些长期抑郁状态的形成和持续有关的家庭和环境因素。从心理学角度来看,这些因素与丧失(loss)有着宽泛的相关性(因此与情感依附抑郁有关),丧失会导致孤独、无助、绝望、空虚和无聊,以及遗弃焦虑。自我批评和内疚可能源于无意识的结论,即,是自己的糟糕导致了丧失。伴随的防御机制是内摄(introjection)和攻击转向自身(turning hostility against the self)。文献提到,长期抑郁症症状以自卑和情绪调节障碍为特征。另见关于P轴第1章中对抑郁人格(包括轻度躁狂表现和受虐狂)的讨论。
鉴于PDD的复杂和多因素原因,出现持续症状的患者不太可能对药物治疗做出充分反应;他们中的大多数人需要综合的心理治疗。
S22 重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder
抑郁症很常见。人们普遍认为重性抑郁障碍(MDD)多半始于青春期,但流行病学证据表明,其发病可能早在学龄前。无论如何,最近的研究表明,MDD的发病率(prevalence)在青春期和成年早期显著增加。症状会在几天到几周内出现。有些人只一次发作后,就能完全恢复到病前功能。然而,在那些最初遭受过单次严重抑郁发作的人中,超过50%的人最终会再出现另一次。
抑郁症不仅仅是一种极度悲伤。这种疾病不仅影响大脑,而且对身体也有影响,包括认知、行为、免疫系统和外周神经系统。与短暂的悲伤不同,MDD被认为是一种障碍,因为它干扰了患者在工作、学校或人际关系中的正常功能。
尽管我们不应混淆MDD和病理性丧亲(pathological bereavement),但是丧失亲人是抑郁症的常见诱因。DSM-IV-TR对重性抑郁发作的排除标准是,亲人去世后的症状持续时间不满2个月。DSM-5删除了(omitted)这种“丧亲例外”,这有点争议,因为这可能会人为导致抑郁症患病率增加。
然而,DSM-5认为,丧亲之痛可能是导致MDD的主要生活压力源,由此产生的临床综合征优先于所谓的病因。精神动力学的角度假定丧亲之痛对MDD的因果影响是有道理的,尤其是对于容易患抑郁症的丧失亲的人群而言。
自恋暴怒(narcissistic rage)等心理动力学概念。
尽管抑郁症可能会对一个人的功能造成毁灭性的打击,但许多高功能的人都会严重抑郁,并将他们的困境隐藏在过度工作、酗酒和攻击性等行为背后。这种在男性中更常见的隐匿性抑郁(masked depression)暗示了躁狂防御(manic defenses)和自杀意念或计划。明显的行为和症状包括哭闹;对以前愉快的活动失去兴趣;对社会交往漠不关心;忽视个人护理和外表;被动或退缩的行为;躁动不安;活动、思维和/或言语减缓。
抑郁症的医学定义是指一个人情绪的持续异常或绝望、无望并且对自我和世界存在负面认知。重性抑郁发作是指一个人至少持续2周感到抑郁、或无法体验任何快乐,并伴有以下症状:睡眠模式变化、食欲变化、性欲变化、对以前有趣的事情失去兴趣、生活乐趣丧失(快感缺乏 anhedonia)、精力丧失,无法集中注意力、反应和身体运动减慢(精神运动迟缓 psychomotor retardation)、内疚感以及与临床最相关的似乎是症状的质量、强度和破坏性。抑郁症是一种强度从相对轻到高严重不等的疾病,是一种从敏锐体验到严重致残性的临床障碍。抑郁症似乎也是自杀的主要原因。最后要说的是相对罕见的精神病性抑郁症(psychotic depression),其症状伴随着妄想(例如,相信自己是别人,或者相信自己必须自杀才能清除世界上的邪恶)和/或幻觉(例如,听到凶恶的批评自己或命令自己死亡的声音)也可能出现在临床中。因此,伴随抑郁症而来的现实扭曲(reality distortions)可能会在一个非常宽泛的连续体上发生变化。
创伤、慢性疼痛、肝炎、艾滋病毒相关疾病和其他传染病)都可能会导致类似抑郁症的症状。使用类固醇或停用可卡因、酒精或苯丙胺也可能产生抑郁反应。最后,正常的丧亲之痛可能类似于抑郁症,只是痛苦的情绪状态在正常的悲痛中往往会一波接一波地出现,其间有正常的功能;此外,主观痛苦的来源定位在个人世界的失败(丧失或对外部现实的失望)之上,而不是自己的失败或不足。
仔细的评估MDD,需要包括筛查医学问题,并询问一个人生活中可能发生的其他事情,这些事情可能会产生类似抑郁症的症状。许多疾病(包括癌症、糖尿病、甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进、多发性硬化症、帕金森病、头部需要强调一下MDD的各种相对难以捉摸的形式。季节性情绪失调综合征(Seasonal affective disorder syndrome)属于每年发生的复发性抑郁症,通常发生在冬季。激越性抑郁(lethargic depression)是指伴有紧张和激动的抑郁症,它与典型的昏睡型抑郁症(Double depression)不同,可以更好地归类为双相情感障碍谱系。双重抑郁症(Double depression)是指在PDD上反复出现严重抑郁发作。最后,非典型抑郁症(depression with atypical features)的特征是情绪反应性(情绪对实际或潜在的积极事件的反应明朗化)、人际排斥敏感性导致的显著的社会/职业障碍,以及低糖皮质醇血症(hypocortisolism)。
虽然以上的第一种情况可能会导致临床医生忽视抑郁症,但后三种可能会让临床医生认为患者“无法治愈”。双重抑郁症患者尤其如此,双重抑郁症的急性抑郁发作减退,但患者会回到一种基线的烦躁状态,感到沮丧和思虑,“这就是治疗能为我做的全部吗?”这种心力萎缩(demoralization)可能会导致敌对的反移情反应。
抑郁症的主观体验
抑郁症患者的主观体验是复杂的。此外,临床表现往往被躯体状态“掩盖”。因此,从情感、认知、躯体状态中明确的区分患者的关系模式似乎对临床不友好。
抑郁症患者体验的情感状态包括两种普遍的心理向度,分别被描述为情感依附(anaclitic)和内摄性(introjective)模式。情感依附抑郁模式通常与主要照顾者的关系中断有关,其特征是无助感、虚弱感、机能不足感、人际内疚感和耗竭感;害怕被抛弃、孤立和不被爱;努力与需要满足的人保持直接的身体接触;希望得到安抚、帮助、喂养和保护;难以容忍延迟和延期;难以表达愤怒和暴怒(因为害怕会摧毁他人,而他人是自己满足的源泉);以及只看重照顾者提供的(自己需要)满足的能力。具有强烈情感依附倾向的个体似乎认为他人(“客体”)是不可靠和不稳定的,他们的防御机制的特点是关闭愤怒,以保持人际和谐。