女性生殖精神卫生：一个临床框架
MARISSA BEAL, D.O | APA
mints 编译
10.1176/appi.pn.2022.10.10.33
围产期会导致精神疾病风险增加。本文概述了治疗围产期患者时适用的生殖精神医学的基本原则，包括筛查建议、诊断和治疗方法。
女性心境障碍和焦虑障碍的比率明显高于男性。女性的精神疾病在生殖年最为常见，并经常与生殖过渡重叠，如月经、围产期和围绝经期。事实上，10%至15%的妇女和分娩者会患上围产期抑郁症，围产期抑郁症是分娩最常见的医疗并发症。此外，精神疾病与许多妇科疾病并发，包括慢性盆腔疼痛、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、女性性功能障碍和尿失禁。一些主要的精神病诊断，如经前情绪综合征（premenstrual mood syndromes）和产后精神病（postpartum psychosis, PPP），只存在于女性生殖器官系统患者中。
在现代医学史中，生殖生物学和生理学，生殖转变相关的生物心理社会因素，以及精神病之间复杂的相互作用历来存在空白。妇产科医生、精神病学家、家庭医生和儿科医生都参与了妇女身心健康的护理，但由于培训和实践范围各不相同，由于这些专科相互孤立，个人很难获得女性整体的生殖健康的方法。
《女性生殖精神卫生教科书》是一个急需的新资源，可供普通精神病学家参考，以扩大他们的专业知识，并更好地改善女性生殖过渡患者短期和长期健康结果。
该教科书是生殖精神医学学科的基础资源，生殖精神医学是医学的一个分支，包括治疗与女性生殖过渡相关的精神、情感和行为障碍的科学和实践。在过去的15年里，人们对这个领域的关注与研究与呈指数级增长。普通住院医师计划现在可以受益于国家生殖精神医学课程提供的免费在线材料，现在美国和加拿大有16个住院后生殖精神医学奖学金。与生殖妇女心理健康相关的研究的资助机会也有所增长，以推动循证实践，并推动公共政策的增长和创新的协作护理模式。
荷尔蒙波动会引发弱势妇女的精神疾病，所有精神病学家都应该了解月经周期和围产期、绝经期带来的风险。对于精神病学家来说，培养在围产期治疗妇女的技能尤为重要——在这种时期，疾病影响两代人，许多精神病学家因恐惧和缺乏知识而不愿意治疗。
本文将概述围产期精神病学的一些重要基本原则，包括筛查建议、诊断考虑和治疗方法。
1、围产期心境和焦虑障碍的筛查
所有治疗围产期妇女的临床医生，包括产科、初级保健和心理健康专业人员，都应该对患者进行抑郁症和焦虑症筛查。主要专业组织包括美国妇产科医师学会、美国儿科学会。预防服务工作组和其他人员建议对怀孕和产后抑郁症进行普遍筛查，因为在Elizabeth O'Connor博士及其同事于2016年1月26日在JAMA上发表的一项大型系统审查中，该策略已被证明可以降低抑郁症的流行率并提高缓解率。
最常见的筛查工具是爱丁堡产后抑郁症量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS），该量表已针对孕妇和产后患者进行验证，并提供60多种语言版本。虽然加拿大预防性医疗保健特别工作组最近建议不要对围产期患者进行筛查，但他们的建议意味着医疗保健专业人员需要在患者就诊期间定期询问其心理健康情况，但由于时间、舒适度和培训有限，情况可能并不总是如此。他们的建议还强调了加拿大在获得精神病服务方面的差距。然而，大多数围产期专家认为，筛查和识别哪些围产期患者需要精神健康护理，不仅对于鉴别有需要的患者至关重要，而且对于进一步强调缺乏基础设施、鼓励可能改善获得机会的政策变化也至关重要。
筛查有助于识别有风险或有相关症状的患者，这些患者需要进一步的临床评估（图1）。仅仅是高分数并不表明潜在的障碍，而且需要提供信息来检测、治疗和改善女性的结果。虽然在围产期与心理健康治疗相关的治疗存在重大障碍，包括交通、儿童保育需求和羞耻感，但筛查可能有助于开始关于孕产妇心理健康的对话，特别是对于经历重大医疗保健差异的种族和族裔少数群体成员。
图1 爱丁堡产后抑郁量表的使用使用EPDS进行筛选（在怀孕和产后验证）
得分<9 情绪不太可能发作
问患者：“你对自己的情绪有什么担心吗？”接着问关于睡眠和食欲的问题。
提供一般的心理健康信息，并提供相关支持团体和其他社区资源的信息。
得分9-12 可能有轻度抑郁症
向患者建议：“从你的筛查结果来看，你可能过得很艰难。抑郁症和情绪障碍非常常见，看起来你似乎正在经历一些焦虑，我想补充一些问题。”
获取精神病史并使用MDQ筛查双相情感障碍。如果MDQ结果为阴性，则开始心理治疗；如果是阳性，在确定行为或心理药物治疗是否最合适之前，对躁狂和轻躁狂的症状进行彻底的访谈。
得分≥13 可能出现中度至重度抑郁症
建议患者：“从你的筛查结果来看，你似乎有相当多的抑郁症。抑郁症和情绪障碍很常见。我想再问你一些问题，以确保我们为你提供正确的帮助。”
获取精神病史并使用MDQ筛查双相情感障碍。如果MDQ结果为阴性，考虑开始服用抗抑郁药；如果是阳性，可以考虑使用情绪稳定剂。
2、风险-风险分析：治疗围产期患者的框架
表1：治疗围产期患者的要点
1.女性生命中生殖改变的时期会增加患精神疾病的风险。
2.在怀孕期间，减轻未经治疗或治疗不足的疾病的风险，以及（包括药物在内的）治疗的潜在风险。3.怀孕期间使用的最安全的药物，通常是治疗患者疾病最有效和最耐受的药物。
4.避免对患者治疗不足；请记住，妊娠期间的药物代谢动力学变化会导致所有药物的血浆浓度降低。
5.婴儿喂养、哺乳和睡眠保护是治疗计划的重要方面。
几乎所有的精神科医生都会遇到孕（前）期的患者，并且应该熟悉治疗围产期情绪障碍妇女的关键方面（表1）。理想情况下，精神科医生和患者应该在受孕前合作制定治疗计划，但由于美国近50%的怀孕是计划外的，这并不总是可能。因此，我们建议精神科医生尽早开始讨论怀孕计划，随着时间的推移重新解决怀孕计划，询问避孕药具的使用情况，讨论药物安全以及在继续/停止用药方面应采取哪些步骤。
在孕前规划期间，或者如果患者已经怀孕，精神病医生和患者必须通过共同的决策，权衡未经治疗或未得到治疗的精神疾病的风险，以及精神药物对母亲和胎儿的可能风险。这是作为风险-风险分析制定的，是生殖精神医学的重要临床原则（表2）。这些讨论可以通过在怀孕前或怀孕期间咨询母婴医学专家产科医生来进一步加强。。
表2：未治疗围产期抑郁症与选择性血清素再摄取抑制剂治疗的风险风险讨论样本
| 不良结果 | 未经治疗/治疗不足围产期抑郁症的风险 | 妊娠期选择性血清素再摄取抑制剂治疗的风险重叠症状 |
| 无关联 | 早期研究表明，使用SSRI与胎儿先天性畸形（特别常见的是室间隔缺损等轻度心脏病变）之间可能存在关联，但最近的高质量数据在控制混杂因素时并没有显示出这些关联，哪怕是暴露在器官生成的前三个月前。 | |
| 自然流产 | 风险增加 | 没有额外增加的风险 |
| 早产 | 风险增加 | 可能有额外增加的风险 |
| 低出生体重 | 风险增加 | 没有额外增加的风险，或风险可能性较低、临床上不显著的影响。 |
| 短期结果 | 母婴联结受损的风险。母乳喂养时间缩短，产后抑郁风险增加 | 研究描述了新生儿期持续性肺动脉高压的相关性，尽管其总体绝对风险较低，通常较轻（不需要有创通气）；和新生儿适应综合征。 |
| 长期结果 | 认知和行为问题 | 没有额外增加的风险 |
风险-风险讨论包括彻底的诊断评估，以确保精神疾病诊断的有效性。当患者有预先存在的诊断和药物治疗方案时，重要的是要获得清晰的诊断，以进行最明智的风险-风险讨论。评估疾病的严重程度和残留症状是否存在，也可以预示治疗计划和围产期复发的风险。
精神药物安全性的证据主要依赖于观察数据，由于对随机化弱势受试者的道德担忧，尚未进行随机对照试验。怀孕期间抗抑郁药风险的早期研究没有适当控制混杂因素，也没有将药物使用者与健康对照组进行比较，这不是一个准确的比较组。由于患有情绪障碍（和精神药物暴露）的女性更有可能患有其他医学和精神合并症，加上心理社会的贡献，因此在评估研究结果时需要考虑这些合并症。随着研究设计的改进，包括控制混杂因素、使用适当的对照组，大多数精神药物的风险确定低于最初想象的。有明确的证据表明怀孕期间未经治疗的精神疾病的风险，这种风险必须与已知的精神药物风险进行权衡。
从历史上看，由于精神药物的风险被高估，未治疗的精神疾病的风险被低估，建议在头三个月或整个怀孕期间停止使用精神药物。这会让有精神病史的妇女在怀孕期间和产后症状复发的风险很高。现在，与精神药物的生殖安全概况，以及未经治疗的精神疾病的结果相关的数据量不断增加，为精神病学家和患者提供了一个框架，以权衡围产期未经治疗的精神疾病和精神药物使用的风险。我们在表2中包括了抑郁症患者的潜在风险-风险分析，比较了未经治疗的抑郁症与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗的数据。然而，每个风险-风险讨论都是针对患者的，可能会受到精神疾病的严重程度、社会经济地位、种族差异、心理社会支持和/或获得治疗方式的影响。
表3：围产期新发病情绪症状差异诊断的简要回顾
| 诊断 | 发作 | 症状 | 治疗 |
| 婴儿抑郁 | 产后 | 轻度心境不稳定 | 无，14天以内自行解决 |
| 抑郁障碍 | 产前或产后 | 悲伤或麻木或超然的感觉； 植物神经系统症状，如睡眠、食欲和能量改变； 有时出现绝望或自杀念头； 焦虑往往很突出。 | CBT/IPT心理治疗 SSRI/SNRI药物治疗 |
| 广泛性焦虑障碍 | 产前或产后 | 想法集中在对日常事件的担忧上； 忧虑和灾难性思维； 在围产期，许多患者表现出与GAD一致的症状，但不符合时限要求。 | CBT SSRI/SNRI 苯二氮卓类药物（短期） |
| 强迫障碍 | 产前或产后 | 强迫的存在： 侵入性的想法和图像，通常涉及婴儿伤害（自我矛盾的）。 | CBT ( ERP ) 高剂量SSRIs |
| 产后精神病 | 产后 | 蜡样和衰退症状，混乱、偏执； 伤害婴儿的想法（自我协调的） | 住院治疗 锂 抗精神病药 苯二氮卓类 电休克治疗 |
3、确定新发精神病发作的病因
A女士是一名27岁的妇女，在第一个孩子分娩三周后出现症状，没有精神病史。她与一个支持她的丈夫结婚，他全职工作，除了丈夫之外，家庭支持很少。她注意到，在整个怀孕期间，一些担忧有所增加，尤其是担忧宝宝的健康，这影响了她的睡眠。37周时，她因担心先兆子痫而被引产，同时分娩没有进展，婴儿表现出窒息的迹象后进行了紧急剖腹产。
她现在报告说，与婴儿有关的哭闹次数增加、情绪低落和焦虑。她晚上睡一到两个小时，经常醒来检查婴儿是否有呼吸，或者清洁奶瓶和抽奶部件。她的伴侣报告说她表现得不像自己。她正在尝试母乳喂养，但婴儿很难抓住，所以她大部分时间都在吸奶。她注意到自己存在伤害婴儿的想法，比如把他从换尿布的桌子上摔下来，或者抱着他从楼梯上摔下来。她担心自己是一个糟糕的母亲，并思考没有她，她的家庭是否会过得更好。
解开上述案例研究需要考虑一些潜在的鉴别诊断。除了与产后心境变化相关的医学诊断，如新发甲状腺功能减退（由产后甲状腺炎或产后出血继发的希恩综合征引起）外，还必须考虑广泛的精神疾病，包括产后抑郁症、双相情感障碍、强迫症（OCD）、广泛性焦虑症（GAD）和产后精神病（PPP）。区分围产期的情绪障碍至关重要，因为症状经常重叠，管理因基本诊断而异，如表3所示。例如，侵入性想法，特别是对婴儿的伤害，可能是非病态的——大多数新妈妈都会经历这些。但它们也可能存在于抑郁症、GAD、OCD和PPP中。易怒性存在于婴儿忧郁症、躁狂症、抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍（PTSD）中。
对于A女士的情况，我们将概述三个最可能的诊断——围产期抑郁症、强迫症和PPP——并涵盖每种诊断和治疗的考虑因素。
表4：指向每个诊断的案例研究要素
| 围产期抑郁症 | 强迫症 | 产后精神病 |
| 睡眠不好 情绪低落 哭 焦虑 担心她是个坏妈妈 | 担心宝宝的健康 经常检查婴儿 夜间起来清洗 想要伤害婴儿的想法 | 焦虑 每晚睡1-2小时 想要伤害婴儿的想法 |
围产期抑郁症很常见，影响至少15%的妇女，包括产前和产后症状发作。（妊娠发作抑郁症可能是一种与产后发作抑郁症在生物学上分离的疾病，但DSM-5没有做出这种区分。）围产期抑郁症的症状与重度抑郁症的诊断标准相似，包括心境低落、无精、活力和动力低下、注意力不集中、睡眠或食欲变化以及严重时的自杀念头。由于疲劳以及睡眠和食欲的变化在围产期很常见，因此必须区分心境发作与怀孕相关的症状。焦虑和侵入性想法在围产期抑郁症中更常见，经常进行与母亲或婴儿健康有关的反思。
4、治疗
治疗包括SSRIs、5-Toninin和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）以及三环类抗抑郁药（TCA），所有这些都与怀孕和哺乳期兼容。由于生理变化，可能需要增加剂量，并且没有证据支持在怀孕三个月降低或停止药物以降低新生儿适应综合征风险的做法。
单相与双相围产期抑郁症
关于围产期双相情感障碍管理的全面讨论超出了本文的范围，尽管近三分之一的双相情感障碍妇女首次出现在围产期。双相情感障碍患者经历的大多数产后情绪发作都是抑郁发作。因此，筛查产后抑郁症和双相情感障碍很重要，以避免将双相抑郁症错误地归类为单极性抑郁症。
事实上，正如2015年8月的《妇女心理健康档案》所概述的那样，医学博士Lindsay Merrill及其同事发现，在首次产前检查时接受爱丁堡产后抑郁症量表（EPDS）筛查呈阳性（得分>10分）的妇女中，有21.4%的女性也有阳性心境障碍问卷。同样，Katherine L.Wisner，M.D.，M.S.和同事，报道在2013年5月的《JAMA精神病学》杂志上，22.6%的EPDS筛查呈阳性的产后妇女在结构化临床面试后被诊断出患有双相情感障碍。
识别潜在的双相情感疾病极大地影响了短期和长期的管理，因此在这个脆弱性增加的时期，不要错过至关重要。
强迫症
强迫症的新发或加重在产后期很常见，发病率高于普通人群。症状包括强迫观念（侵入性想法或图像）和/或强迫行为（为尽量减少焦虑而完成的重复行为），这些行为耗时并影响功能。在怀孕期间，强迫观念通常与污染或婴儿伤害的想法有关。强迫行为可能包括过度清洁（如过度消毒奶瓶/泵送用品）或检查行为（如检查婴儿是否在呼吸）。伤害婴儿的想法是自我反感的，会给母亲带来严重的焦虑或痛苦；它们甚至可能导致避免婴儿或可能发生伤害的环境。为了确保避免不必要的住院和与新生儿分离，筛查应进一步描述婴儿伤害的侵入性想法与妄想的想法（这些将会在下文PPP部分讨论）。
治疗
与普通人群一样，治疗包括认知行为疗法（特别是暴露反应预防）和药理治疗，以高剂量SSRIs作为一线治疗，三环类抗抑郁药（TCAs）或其他抗抑郁药作为二线治疗。在耐治疗的病例中，第二代抗精神病药可能是适当的增强剂。治疗考虑因素包括剂量滴定，因为由于怀孕的生理变化，随着怀孕的进展，女性可能需要更高的剂量。目前，没有数据表明较高剂量的SSRI与更糟糕的孕产妇或胎儿结果有关；应与患者讨论对增加剂量的恐惧或焦虑。
产后精神病（PPP）
在评估新发产后情绪症状的患者时，排除PPP至关重要。虽然很少见，但PPP与自杀和杀婴的风险增加有关，因此被认为是精神紧急情况。症状的出现通常发生在分娩后的前四周内，它们可能包括心境（如躁狂或抑郁）和精神病症状（包括对分娩或婴儿的妄想）。症状逐渐消退，患者可能会显得神志不清，出现新发性混乱、感觉改变和思想混乱。PPP也可以包括关于杀婴妄想，婴儿伤害想法必须与和强迫症有关的侵入性想法区分开来。如表4所示，PPP中婴儿伤害的想法包括妄想内容和洞察力差，并且是自我协调的（与个人信仰一致），而在强迫症中，思想是侵入性和自我失调的（与个人信仰不一致），具有完整的洞察力。
治疗
治疗包括识别PPP，评估安全性，排除谵妄或精神状态变化的医疗原因，以及住院精神病住院。在住院期间，锂是推荐的一线治疗，研究表明，绝大多数患者对锂有反应。苯二氮卓和抗精神病药是有用的辅助药物，但它们通常可以在急性期后停用。当患者出现严重症状、需要快速康复或患者对其他治疗没有反应时，也可以使用电休经疗法。发作后应继续治疗至少九个月。PPP与双相情感障碍密切相关，可能代表潜在双相情感疾病的首次发作或复发，这可能会影响与维持管理相关的治疗决定。少数经历PPP的妇女只在产后发作，没有潜在的双相情感障碍。不可能知道一次发作后是否会继续被诊断出患有双相情感障碍，但无论哪种情况，建议所有经历PPP的妇女在随后的围产期进行预防性治疗至关重要。锂有最强的证据来预防另一次PPP事件。
5、围产期治疗需要注意的事项
以下是一些需要记住的重要围产期治疗注意事项。
1、尽量减少药物数量
除了“风险-风险”讨论外，精神科医生还应考虑尽量减少多药性，并停止使用可能不需要用于母体精神稳定的药物。虽然现在有更多关于精神药物结果的数据，但对药物组合的了解却很少。（换句话说，高剂量的更少药物比低剂量的更多药物更可取。）然而，停止服药的潜在好处必须与精神复发的可能性进行权衡，这会导致暴露于治疗不足的疾病，甚至服用更多的精神药物来实现情感正常。
2、使用对患者有效的药物
应仔细审查用药史，以确定对患者最有效的药物。虽然老精神药物的安全数据更多，但如果没有关于特定患者的疗效或耐受性的信息，则不建议在怀孕前不久或怀孕期间将女性改用更老或可能“更安全”的药物。如果患者对药物没有反应或不能容忍药物，转换药物可能会导致症状复发，并导致更多的药物变化和暴露。精神科医生应就缺乏新型药物安全数据向女性提供咨询，这应纳入风险-风险讨论。精神病学家在为育龄妇女做出治疗决定时也应该考虑这一点。在受孕之前，考虑改用具有更令人放心数据的老药物是合理的。
3、不要低估
应该讨论剂量因素，因为怀孕期间的生理变化，包括血容量增加、肾小球滤过率和肝脏代谢，导致大多数药物的血浆血水平下降。为了避免胎儿接触未经治疗/未治疗不足的疾病和药物的可能性，必须优化药物剂量，并可能在整个怀孕期间增加剂量，特别是在症状开始出现时。目标是使用最低有效剂量的药物，同时维持母亲的精神健康，以改善母亲和婴儿的预后。此外，在妊娠晚期使用SSRIs等药物并没有显示出降低并发症（如新生儿适应综合征）的风险，而且可能会增加复发的风险。
4、规定睡眠和婴儿喂养计划
围产期患者的综合治疗计划应始终包括非药物策略，因为这些策略可能会以最小的伤害风险提供额外的好处。心理社会干预和心理治疗是改善症状和减轻整个怀孕期间药物负担的治疗计划的基本方面。此外，临床医生应讨论保持睡眠的建议以及整个怀孕和产后的婴儿喂养计划。睡眠不足是精神疾病的风险因素，会加剧围产期心境和焦虑症。保护睡眠并为患者及其支持系统制定产后计划对于确保维持睡眠非常重要。
和婴儿喂养和与母乳喂养相关的父母目标的讨论应从受孕前开始，并在整个怀孕和产后继续进行。不加评判地支持患者并提供有关婴儿喂养选项的信息，以及母乳喂养所固有的睡眠剥夺风险的咨询，都至关重要。精神病学家应该讨论母乳喂养对婴儿的好处，以及婴儿喂养的选择、可用资源、巩固睡眠的好处，以及寻求额外支持以帮助喂养的重要性。关于新生儿在母乳喂养期间接触精神药物，美国儿科学会普遍认为低于10%的相对婴儿剂量是可以接受的，最常见的精神药物与母乳喂养兼容。
生殖精神医学是一个新兴且迫切需要的临床兴趣、教育和研究领域。《女性生殖心理健康教科书》为在高风险生殖过渡期间治疗妇女提供了指南和临床工具包。我们希望这本书能成为受训者和精神病医生在一生中遇到女性的工具，包括月经、月经周期、围产期和围绝经期。由于获得训练有素的生殖精神病医生的机会有限，我们希望改善教育资源将缩小护理差距，并改善妇女在这些脆弱时期的身心健康结果。
虽然这本书和其他类似的努力是一个良好的开端，但在生殖精神病学方面仍然存在巨大的知识差距。我们需要关于病因学和病理生理学的研究，我们特别需要能够为LGBTQ+患者群体、变性者/性别变化个人以及受种族和社会经济差异影响的妇女提供诊断和治疗考虑因素的研究。而且，鉴于全国范围内精神科医生持续短缺，为实施循证协作和综合护理模式提供资金可以极大地改善获得护理的机会，并应成为所有卫生系统的优先事项。
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