谈话疗法在治疗精神分裂症中发挥着重要作用
MATTHEW M. KURTZ 文 | SA
mints 编译 | 心理学空间网
认知行为疗法有助于治疗药物无效的精神分裂症症状
精神分裂症这种精神障碍在其最严重的时候会破坏患者的全部日常生活。很难想像，病人的这些最严重的痛苦体验如果不是生物驱动的，又会是什么？这些症状是大脑深处发生异常化学和电活动的直接后果。
精神分裂症这种精神障碍在其最严重的时候会破坏患者的全部日常生活。很难想像，病人的这些最严重的痛苦体验如果不是生物驱动的，又会是什么？这些症状是大脑深处发生异常化学和电活动的直接后果。
作为一名神经心理学家，我经常在和患者打交道的过程中看到令人信服的证据——即，这些证据证明了精神分裂症的生物学基础。为了说明我的意思，我将描述“比利”的故事——比利是一个综合档案，来源于我在康涅狄格州哈特福德生活研究所工作时遇到的各种患者。比利脱离了现实，而且，精神病的发作给他们带来了情绪上的痛苦，这是许多精神分裂症患者所经历的症状。
把比利想象成一个35岁的男人，他从精神病院的一个角落跑到另一个角落，低头凝视着自己的脚，重复着：“比利喜欢模型火车。比利喜欢模型列车。比利喜欢模式列车。”当病房里的临床医生向比利询问他的治疗目标时，他回答说：“土星将撞向地球母亲。”比利最近感到焦虑，因为他确信1958年同名科幻电影中令人窒息的凝胶状物质Blob即将吞噬他的社区。
比利的严重精神病发作表明大脑处于不平衡状态，相应地，需要药物和治疗作为基本的护理标准来改变这种病理。几十年的研究和临床实践结果支持了抗精神病药物在减弱妄想、幻觉和其他症状方面的关键作用，这些症状在比利的病例中非常明显。
然而，精神分裂症的主要特征，如言语交流减少和情绪表达不当，仍然完全不受到药物干预的影响。同样，这些药物对该疾病的社会残疾特征几乎没有影响：慢性失业、社交退缩和孤立、高自杀率以及通常与诊断相符的缩短寿命。由于家族史和轻微的心理症状不足以达到精神分裂症的诊断标准，人们没有发现这些药物有助于预防高危人群的精神分裂症发作。
心理科学和相关学科的研究正在拓宽对精神分裂症的出现及其治疗的理解。这些新方法侧重于心理社会压力和患者自身的信仰体系。方法论严谨、大规模、基于人群的研究正在更深入地研究与疾病发作相关的环境因素。其他研究表明，基于谈话的心理治疗可能可以抑制与精神分裂症相关的异常信念。
医学专业人士开始将治疗与增强思维能力的方法相结合。在过去的20年里，我的实验室一直在研究如何测量和提高注意力、记忆力和解决问题的能力。这些研究的结果表明，这些思维技能的障碍，甚至超出了其他更明显的症状，往往阻碍了精神分裂症和相关疾病患者的功能改善。这项工作使人们对这种疾病有了更细致的看法，突出了心理因素，并补充了主导该领域的生物学模型。
病理性的父母
在20世纪的大部分时间里，甚至在50年前，像比利这样的病例在许多专业人士眼中都是由一种精神障碍引起的，这种精神障碍植根于病态的育儿方式，并受到文化环境的影响。西格蒙德·弗洛伊德对精神病学的过度影响，尤其是在美国，导致该领域的专业人士从未解决的家庭创伤为中心的环境因素的角度来看待疾病，谈话疗法是缓解疾病的关键。但这种方法收效甚微。
最初的精神分裂症心理模型之所以不受欢迎，有很多原因，包括无法降低的精神病住院率和持续较差的治疗结果，即使在能够获得最密集的心理护理和治疗的患者中也是如此。富有魅力的医疗保健提供者根据自己的理论开发了治疗方法，并通过孤立的案例研究而不是严格的科学数据来支持他们的说法。这个时代的许多心理治疗师抵制随机对照试验。有确凿证据表明，主流治疗方法对大多数患者有效，但从未实现。
1952年发生了一个分水岭事件，巴黎圣安妮医院发表了一项氯丙嗪的临床试验，预示着一类新的抗精神病药物的到来。这些药物缓解了许多精神分裂症患者的非理性、往往是偏执的信念和幻觉，能够让他们在医院里稳定下来，在许多情况下，让他们多年来首次重返社区。随着治疗师开始使用作用于大脑的药物，心理治疗方法变得不那么占主导地位。
另外三个因素在强化精神分裂症作为神经科学实体的观点方面发挥了关键作用。首先，人们重新关注精神疾病，将其视为具有一致体征和症状的疾病，就像其他医学疾病一样，这意味着可以通过严格的生物学分析来研究它们。这种医学模式使具有相似症状模式的患者更有可能可靠地得到相同的精神病诊断。
第二个因素是高度详细的脑成像技术的出现，研究人员使用这些技术首先观察大脑的结构，然后观察其各个区域的功能。到21世纪初，很明显，精神分裂症患者的大脑活动和组织体积在广泛的神经系统中都有所减少，尤其是在额叶和颞叶。研究人员复制了这些发现，甚至在接受任何抗精神病药物治疗之前，就已经在经历了第一次精神分裂症发作的患者身上也发现了这些变化。
第三，21世纪初人类基因组的绘制和识别基因变异的廉价技术的发展，提高了确定哪些基因使人们面临精神分裂症最大风险的可能性。研究已经在DNA上确定了100多个位点，这些位点增加了对该疾病的易感性。如果研究人员能够利用这种基因分析来识别异常的蛋白质合成，就可以研制出干扰这一过程的新药。
心理学的新时代
科学家们在对精神分裂症的神经学和遗传学理解方面取得了不可否认的进展。但在过去的20年里，越来越多的研究提出了对这种疾病的另一种修正观点。这些研究大多来自神经科学附近的学术领域——不仅是心理学，还有流行病学和人类学。这种新的视角超越了精神分裂症的生理学，涵盖了个人信仰体系、社会互动和心理压力的破坏性。它还强调了患者生活环境在解释症状起源方面的重要性，不仅对精神分裂症，而且对相关的精神病，如，伴有精神病症状的双相情感障碍。
该领域回归心理学最主要的部分原因是神经科学未能提供关于精神分裂症的明确答案，尽管它有望确定精神疾病的神经基础。数百项信息丰富的结构和功能神经成像研究已经确定了受影响者大脑中组织体积减少或异常活动的位置。但是，大规模的全基因组关联研究——招募了数千名患者来确定可能使人们患精神分裂症风险更高的基因变异——未能确定疾病的原因。到目前为止，这些发现都没有导致可以有效改变疾病进程的药物治疗的发展。
最近研究的证据有助于激发人们对精神分裂症心理基础的新兴趣。这些都是严格、精心设计的大型科学研究，研究人员仔细量化了患者的经历，使用的测量方法随着时间的推移是一致的，并已通过其他形式的证据进行验证。新的心理疗法经过测试，以最大限度地减少（可能影响治疗是否有效的）偏见。患者在这些研究中的改善标志是标准化和客观的，研究参与者及其评估者通常不知道参与者是在治疗组还是对照组。这种类型的研究设计有助于确保参与者不会因为他们或评估者认为自己应该变得更好而表现出进步。
这些研究已经形成了一个共识，即不良的经历和环境会通过重要的方式导致精神分裂症的发展。例如，一些少数族裔移民社区的精神病患病率显著高于在移居国家土生土长人口。英国精神分裂症和其他精神病的病因和民族研究（AESOP）跟踪了从第一次精神病发作开始寻求临床治疗的患者。研究人员使用人口普查数据来获得发病率的估计值，诊断基于图表注释和标准化访谈，并由从未了解患者种族的精神科医生进行分析。
AESOP证实了之前的研究结果，即居住在英国的非洲人和非洲黑人被诊断患有精神分裂症的比率是英国白人的5到10倍。一项对来自中东、北非、中国、越南和日本的更广泛移民群体的精神病发病率的研究表明，他们患精神病的可能性几乎是英国白人的三倍。（来自这些地区的人被合并到一个研究组中，因为每个种族群体的规模太小，没有统计学意义。）移民经历的某些方面或一个人的少数民族身份，或这两个因素的结合，似乎导致了精神分裂症的发病率上升。更重要的是，这些比率通常远高于移民原籍国的比率。
作者发现，心理和社会压力与少数民族精神分裂症发病率的增加有关。儿童时期与父母分离的诊断率比家庭完整的人高出两到三倍。其他各种社会不利条件标志，包括失业、独居、单身、缺乏正规教育和社交网络有限，都增加了不同种族群体患精神分裂症的可能性。英国白人在心理社会压力源和精神分裂症的可能性之间表现出类似的联系，但移民少数群体更频繁地经历这些压力源。
社会歧视也可能增加一个人患精神分裂症的几率。荷兰的一项研究调查了2000年至2005年间在海牙为第一次精神病发作寻求服务的所有非西方移民。研究人员研究了摩洛哥、安的列斯群岛、苏里南和土耳其等地区的少数群体，并采访了这些群体的成员，了解他们所面临的歧视程度。摩洛哥人是遭受歧视最多的民族，其精神病发病率最高，而报告偏见较少的民族（土耳其人、苏里南人和其他人）的发病率较低。
欧洲国家精神分裂症网络研究基因与环境相互作用网络（EU-GEI）详细研究了移民对精神病出现的影响。作者使用200多名移民和200名对照参与者的数据集，对包括精神病家族史在内的各种变量进行匹配，定义了移民每个阶段的社会不利条件指标。在移民前阶段，指标包括父母的社会阶层、就业类型以及参与者是否与原籍家庭生活在一起。在积极的移民过程中，指标包括年龄、此人是否在移民期间的任何时候被拘留，以及他们是否有返回原籍国的计划。对于移民后阶段，这些措施包括前五年的就业、长期关系和家庭结构。
研究发现，在第一代移民中，即使对大麻使用和年龄等其他风险因素进行了统计控制，移民前和移民后阶段的社会不利条件和逆境也会使一个人患精神病的几率翻倍。人们在离开祖国前的期望与移民后的实际成就之间的不匹配也与精神病的可能性增加有关。患病风险随着累积逆境次数的增加而增加。这些发现都表明，为移民提供心理支持可能会改变那些面临高度社会逆境的人的精神分裂症发作。
听到声音
来自不同文化的人以不同的方式经历精神病。心理人类学家T·M·鲁尔曼（T. M. Luhrmann）和她的合作者已经表明，幻听的情绪基调可能因文化而异，这表明人们所听到的可能受到文化期望的影响。那些在亚文化中遭遇过战争暴力或其他社会动荡的人可能会经历巨大或破坏性的幻觉，而那些家庭关系密切的人可能有更温和的症状。
鲁尔曼的研究团队对来自美国、加纳和印度的被诊断为精神分裂症的人进行了结构化访谈，其中大多数人患病多年。研究人员询问人们他们听到了多少声音，多久听到一次，他们对这些声音的看法是什么，以及他们认为来源是什么。总的来说，研究结果支持了这样一种观点，即，精神分裂症是一种基于生物学的疾病，在不同文化中的表现相似。这三个国家的与会者都听到了“好”和“坏”的声音。一些人报告说，他们与听到的声音进行了来回对话，另一些人则认为这些声音来自上帝。在每个网站上，至少有一些参与者不喜欢他们的声音，并将其视为对日常心理生活的侵扰。
许多精神分裂的症状在不同群体中是相似的，但这些幻觉经历的解释和随之而来的情绪基调在不同文化中存在很大差异。美国的参与者更有可能使用一个不加修饰的临床诊断标签——“我是精神分裂症患者”——来描述他们的生活。他们倾向于比来自印度或加纳的参与者更频繁地报告与他们的声音相关的暴力图像。
在另外两个国家，人们更有可能与自己的声音保持密切的关系，而不太倾向于将其描述为被幻听侵犯的精神表达。在加纳，研究参与者坚持认为，看不见的人说的话是由上帝控制的，有时邪恶的声音是完全不存在的。很少有人将声音描述为对他们日常心理生活的侵扰。来自印度的参与者往往以家庭成员的声音体验自己的声音。他们说，这些声音混合了令人愉快和不愉快的话语，但没有压力或刺耳的意味。
认知行为疗法
如果文化态度对症状体验带来了如此深远的影响，那么这种见解对心理治疗师来说是有希望的。这增加了一种可能性，即与精神分裂症患者交谈，并为他们提供改变思考症状方式的策略，可以减少这些症状造成的痛苦。
一个重要的问题是，改变人们对症状的看法是否能提高人们在社会中的作用。越来越多的科学文献表明，这样的目标是可以实现的。一种专门用于治疗精神病的认知行为疗法（CBT）已经被开发出来。它关注的是有害的思维——突然出现的侵入性思维，比如“为什么还要尝试？我总是失败。”
CBT的目的是帮助人们处理他们对（导致痛苦的心理经历的）情绪和行为反应。非典型或不成比例的反应通常是精神分裂症症状中最令人衰弱的症状之一，这些反应会让日常任务难以完成。CBT向患者传授一种新的、思考自己症状的方式。他们可能会告诉自己，“我脑子里的声音不一定会让我焦虑；正是我思考他们的方式让我焦虑。”
患有精神分裂症的人通常认为他们的声音无所不知、无所不能、无法控制。CBT可以为这些幻听产生替代解释。它可以开始一个质疑和削弱无益信念的过程。临床医生可能会建议，来访听到的声音可能是家庭成员的声音，而不是神或魔鬼的声音。医生可能会用一个简单的问题和陈述来为患者阐述这一点：“我们确定你听到的声音不是你的父亲吗？这个声音的许多陈述似乎与你过去归因于你父亲的陈述相似。”重新思考这些声音含义，可以显著减少与幻觉相关的痛苦。
其他策略包括行为任务，以表明声音实际上并非无法控制。治疗师可能会带领来访进行一项活动——走出去或戴着耳机听音乐——帮助患者平息不断的闲聊，掌握自己的症状，并打破他们对声音是不可避免的、永恒的侵扰的信念。来访也可能尝试简单地忽略由其内部声音发出的命令流。这可能会破坏他们的信念，即必须遵循幻觉的命令，否则将产生可怕的后果。当来访发现忽视声音并不会产生一些令人担忧的灾难时，这一认识支持了他们的声音并不完全强大的反驳论点。
研究证据表明，这套干预措施即使对症状最严重的人也可能有效。CBT先驱Aaron Beck在2021年100岁去世前进行的一些最具影响力的工作中，与宾夕法尼亚大学的Paul Grant及其同事合作，评估了一种改进的CBT方法的影响，该方法解决了精神分裂症低功能人群的需求。他们的研究于2012年发表在《普通精神病学档案》上[1]。
与他们合作的患者有中度到高度的精神分裂症负面症状：动机低，生活乐趣减少，几乎没有口语，情绪表达能力下降，以至于在社交互动中保持“木讷”的表达。在最致残的患者中，这些症状也是最难用药物治疗的，并且在最顽固的患者中比例过高。具有高强度负面症状的人通常也有最高程度的认知扭曲和偏见。到目前为止，还没有针对阴性症状的药物治疗。
在这项研究中，参与者被随机分配到对照组或测试组，在对照组中，患者接受包括处方药在内的标准治疗，在测试组中，他们除了接受标准治疗外，还接受CBT。CBT旨在帮助来访建立长期目标（寻求独立住房、人际关系或工作）以及中短期目标（当天给朋友打电话）。
治疗可以平息消极的想法，比如“哪怕冒一个小风险都是愚蠢的，因为损失很可能是一场灾难”和“结交新朋友不值得花这么多精力”。CBT小组的参与者还参加了旨在灌输对自己能力的信仰的锻炼、游戏、角色扮演和社区郊游。这种疗法的益处在治疗结束后持续了几个月。与只接受标准治疗的患者相比，接受CBT治疗的患者的功能有了显著改善——动机更好，妄想和幻觉减少。
结语
从研究人员近年来所了解到的情况来看，不良经历增加了一个人患精神分裂症的可能性。此外，人们经历症状的文化背景可能会影响他们接受这些症状的能力。所有这些发现都支持这样一种论点，即精神分裂症的关键方面植根于压力和创伤的心理学，以及由患者精神痛苦的持续挥之不去所形成的态度和偏见。旨在解决负面偏见、社会歧视和污名的治疗可以改善精神分裂症患者的症状和功能，这进一步突出了心理学在理解和治疗精神分裂症方面开始发挥的关键作用。
这些发现都没有对伴随精神分裂症的大脑结构变化或目前与该疾病有关的基因提出质疑。他们的建议是，如果精神分裂症的预防和治疗方法要取得进展，就必须加强对减轻有害社会经历的公共卫生关注，以及对心理信仰和态度的治疗。
心理疗法需要得到从业者和政府资助机构的优先考虑，并与基因和脑成像研究处于更平等的地位。精神活性药物只能使精神分裂症患者适应其病情带来的个人挣扎。这就是为什么与能够质疑他们的想法和基本信仰的治疗师进行互动，对于与他们头脑中的嘈杂声音和解也是至关重要的。图片
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