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第三节 人格障碍
一、概念
人格特质是指在重要的社会和个人背景下所表现出来的持久的观察、思考环境及自身的模式。只有当人格特质具有不可改变和不适应性，且导致功能损害或主观痛苦时才形成人格障碍（personality disorder，简称PD）。人格障碍常始于青少年期或更早并贯穿整个人生，但中年和老年期表现不明显。1993年，我国七个地区流行病学调查显示，人格障碍的特点患病率和终身患病率均为0．10%，实际可能会高些。
二、形成原因
（一）遗传因素
卡德立特（Cadoret）通过对一出生后就寄养在正常人家中的有反社会行为父母的孩子的研究发现，22％的人后来被诊断为患有反社会型人格障碍；而亲生父母无反社会行为的孩子则没有一例有反社会型人格障碍，这说明遗传因素对人格的形成有一定的影响。
（二）社会因素
这是很重要的外部因素。人生活在社会中，其人格的形成必然受到社会环境的影响。童年时期家庭的影响最大，父母的离异、溺爱、忽视等对人格的异常发展有影响，因为孩子的行为方式大都是模仿成人而来的。同时，学校的不当教育、不好的同学关系和外界不良文化宣传的影响，这些都对不良人格的形成起很大作用。
（三）心理因素
不同的心理学流派对人格形成的影响因素有不同的解释。精神分析学派认为亲子关系、儿童出生后五岁前的生活经历对人格的形成有重要影响；行为学派认为不良人格的形成是由于错误的观察学习所致。
总之，形成人格障碍的因素来自多个方面，不是单方面的因素在起作用，应综合考虑各个方面才能恰当解释不良人格形成的原因。
三、临床表现与类型
（一）偏执型人格障碍
偏执型人格障碍(paranoid PD)的基本特征是，总把别人的行为理解成带有侮辱性或威胁性，这种行为倾向具有普遍性。该障碍始于成年早期，可在各种情境下出现。患者总是认为有人会以某种方式诈骗或伤害自己，频繁、毫无理由地质问朋友或同伴的真诚或可靠性，经常毫无理由地、病态地怀疑其配偶或性伙伴的忠诚。在一种新的环境下，具有该障碍的个体经常无端地认为某事具有潜在危险，如怀疑银行故意将其账户搞错。这种人易怒、易怀恨或因小的伤害记恨很久，从不和别人分享内心世界，害怕他人据此伤害他。他们过度警觉，经常采取预防潜在性威胁的措施，经常把别人看成刁滑的、有防御性或有阴谋的。多见于男性。
（二）分裂样人格障碍
分裂样人格障碍(schizoid PD)的基本特征是，表现出对社会关系冷漠、情感经历贫乏和感情冷淡的行为模式，具有持久性。始于成年早期，出现于各种场合。分裂样人格障碍的个体从不渴望也不喜欢与他人有亲近关系，包括与家庭成员；喜欢独处；除了直系亲属，没有密友或仅有一个；他们总是选择单独的活动；无性欲；对他人的称赞和批评都无动于衷；没有大喜大悲的情感经历，生活很孤独。临床上少见。
（三）反社会型人格障碍
反社会型人格障碍(antisocial PD)的基本特征是，表现出不负责任、反社会的行为模式，始于儿童或青少年期，并持续至成年。作出诊断时，患者必须年满18岁且15岁前有品行障碍的历史。反社会型人格障碍的患者在儿童期的典型特征是撒谎、偷窃、旷课、恣意破坏公物、打架、离家出走等。成年后，这种行为模式丝毫没改，表现为：金钱借贷上无信誉；不称职的父母；不遵守社会规范，不断表现出违反法律的反社会行为，如破坏公物、骚扰他人、偷盗和从事非法活动；易激怒，具有侵略性，对家人有暴力倾向；作出不顾个人安危的事情，如超速。最后一点就是对自己伤害别人的行为从不后悔，认为是正当的。患者30岁以后，其反社会行为有下降趋势。女性始于青春期，男性始于儿童期。美国的调查显示，男性的患病率为大约3％，女性低于1％，多见于属于社会底层的人们。
（四）边缘型人格障碍
边缘型人格障碍(borderline PD)的基本特征是，表现出自我形象、人际关系和情绪不稳定性的行为模式。始于成年早期，在各种情境下都可诱发此障碍。边缘型人格障碍的个体总是表现出明显的、持久性的自我身份认同混乱，对自我形象、性爱对象、事业目标、交友类型或持有的价值观表现出不确定性或缺乏自我标准，经常感到空虚。情绪的不稳定性表现在：突然变得郁闷、焦虑或兴奋，通常会持续几个小时，偶尔几天；对自己的愤怒情绪缺乏控制，经常打架或出现其他暴力行为；人际关系不稳定、紧张；经常走极端，要么贬低他人，要么抬高他人；不能忍受孤独和被抛弃；经常表现出自杀威胁，以及自杀行为或自残。该障碍较常见，多见于女性。
（五）表演型人格障碍
表演型人格障碍(hysterical PD)又称为歇斯底里型人格障碍，基本特征是过度的自我关注和情绪化。始于成年早期，可在各种场合下发作。表演型人格障碍的患者经常寻求或要求他人的安慰、认同或称赞，一旦不是关注的焦点就很失落。其典型的外在表现是：情感肤浅、易变，易激动、兴奋，情绪表达夸张；以自我为中心；其要求需立刻得到满足，容不得半点儿延迟；过度关注自身魅力，表达常不合时宜；情感表达过于概括化，如形容其假期只会说“非常棒”，不会作进一步的细节描述。比较常见，且女性多于男性。
（六）自恋型人格障碍
自恋型人格障碍(narcissistic PD)的基本特征是，行为夸张，对他人的评价过度敏感且缺乏同情心。自恋型人格障碍的患者有一种夸大的自我重要感，如夸大自己的成就和才华，认为自己是特殊人物，只有同样特别的人才能理解自己。常常沉迷于幻想自己拥有很大的成就、权利及辉煌或完美的爱情；对那些比自己成功的人会经常忌妒；尽管幻想被现实击碎，但仍孜孜不倦地追求；自尊心脆弱，沉浸于想象他人的所作所为和如何评价自己；经常需他人的关注和赞美，虚荣心很强，不能忍受批评；人际关系很糟，缺乏同情心，如不能理解朋友因父亲的去世而不能参加宴会的行为；不合理地要求特别待遇，如排队时加塞。
（七）回避型人格障碍
回避型人格障碍(avoidant PD)的基本特征是社交困难、害怕负性评价和胆小。回避型人格障碍的患者过度关注别人的评价，易因为批评而情绪低落，且常夸大他人对其的不赞成态度；一般不会和人交往，除非保证不会得到否认；除了家人，几乎没有或仅有一个朋友。回避需要人际接触的社会活动或职业活动，如拒绝需过多社会交往的提升机会；在社交场合，因害怕说出愚蠢的话或答错问题而常沉默寡言；担心在他人面前表现出焦虑或脸红。因胆小会拒绝做偏离其常规的事情；因不是自己常做的事，就会夸大这些平常事情的潜在困难或风险，如仅因路途遥远或可能有暴雨就会取消很重要的出行。分裂样人格障碍的人从不渴望人际接触，却渴求社会认可和接受。较常见。
（八）依赖型人格障碍
依赖型人格障碍(dependent PD)的基本特征是，表现出依赖、顺从的行为模式。如果没有他人的保证和建议，依赖型人格障碍的患者对日常事情很难作出决定，甚至有关人生的重要决定也要由他人来作出。如一个成年患者会让其配偶决定他适合从事什么样的工作或在哪里生活等，一个儿童或青少年患者会让其父母决定每天该穿什么样的衣服、与何种人做朋友或怎样度过休闲时间等。过度的依赖导致其缺乏独立做事的能力，当独自处事时有无助感，当一份友谊结束时他们会感到世界末日到了。害怕不被赞同；尽管他人的决定是错误的，也会顺从；为了得到他人的喜欢而做有损自尊的事。多见于女性。
(九)强迫型人格障碍
强迫型人格障碍(obsessive compulsive PD)的基本特征是完美主义、固执、刻板、僵化。强迫型人格障碍的患者常常追求完美，这种过于严格的、不能实现的完美标准常常妨碍任务的完成。过度注意规则、效率、细节、程序会阻碍其掌握大局。如一个患者找不到做事的清单，他往往会花费大量的时间去找，而不是依据记忆花少量的时间重新做一份，结果做重要事情的时间都被耽误了。患者经常关注工作中的上下级关系，虽然抵制其他人行使权利，但他仍固执地、不合理地要求别人按照他的方式办事。工作时，常排除娱乐时间和人际关系，即使有，也是事先计划好的；常被逻辑性的、智力的事情占据大脑，不能容忍别人的感情行为。同时,因害怕犯错误，而常常回避或拖延作出决定，如因过多地考虑事情的重要性而不能按时完成任务。此外,还过于认真、小心谨慎，缺乏情感表达，吝于赞美别人。男性多于女性。
（十）被动攻击型人格障碍
被动攻击型人格障碍(passive-aggressive PD)的基本特征是，被动抵制社会和工作对其的要求。始于成年早期，表现于各种场合。其抵抗行为是间接作出的，常导致工作效率普遍性、持续性下降。被动攻击型人格障碍的患者习惯性地厌恶和反对提高或维持各种职责的要求，尤其表现于工作环境中，也可能表现在履行社交职责方面；通过故意耽搁、游手好闲、故意忘记等计谋来表达其反抗行为；因不能完成自己份内的事而常使别人的工作努力毁于一旦。当分到自己不想做的工作时，常生气、争论；常抗议他人对自己的要求不合理，常鄙视、嘲笑对其作出不合理要求的领导。
四、矫正方法
人格障碍患者一般不会主动就医，只是在与环境和社会发生冲突而感到痛苦时，非常无奈地到医院就诊。采用的心理治疗有认知治疗、家庭治疗、行为治疗等，采用的方法有个别治疗和小组治疗。这些疗法一般是帮助其认识个性缺陷之所在，鼓励他们改变自己的行为模式，并对其出现的积极变化予以强化，避免不成功的暗示，提供更多发展正常人格的机会。不管何种人格障碍，找到激发异常行为的场合或因素对于处理和预防有重要意义。针对反社会型人格障碍患者的一些不同程度的危害社会的行为，可采用教育和训练措施，如收容于工读学校、劳动教养机构等。采用药物治疗时，常常是对症治疗，如对情绪低落者可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药等。
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第三节 人格障碍
一、概念
人格特质是指在重要的社会和个人背景下所表现出来的持久的观察、思考环境及自身的模式。只有当人格特质具有不可改变和不适应性，且导致功能损害或主观痛苦时才形成人格障碍（personality disorder，简称PD）。人格障碍常始于青少年期或更早并贯穿整个人生，但中年和老年期表现不明显。1993年，我国七个地区流行病学调查显示，人格障碍的特点患病率和终身患病率均为0．10%，实际可能会高些。
二、形成原因
（一）遗传因素
卡德立特（Cadoret）通过对一出生后就寄养在正常人家中的有反社会行为父母的孩子的研究发现，22％的人后来被诊断为患有反社会型人格障碍；而亲生父母无反社会行为的孩子则没有一例有反社会型人格障碍，这说明遗传因素对人格的形成有一定的影响。
（二）社会因素
这是很重要的外部因素。人生活在社会中，其人格的形成必然受到社会环境的影响。童年时期家庭的影响最大，父母的离异、溺爱、忽视等对人格的异常发展有影响，因为孩子的行为方式大都是模仿成人而来的。同时，学校的不当教育、不好的同学关系和外界不良文化宣传的影响，这些都对不良人格的形成起很大作用。
（三）心理因素
不同的心理学流派对人格形成的影响因素有不同的解释。精神分析学派认为亲子关系、儿童出生后五岁前的生活经历对人格的形成有重要影响；行为学派认为不良人格的形成是由于错误的观察学习所致。
总之，形成人格障碍的因素来自多个方面，不是单方面的因素在起作用，应综合考虑各个方面才能恰当解释不良人格形成的原因。
三、临床表现与类型
（一）偏执型人格障碍
偏执型人格障碍(paranoid PD)的基本特征是，总把别人的行为理解成带有侮辱性或威胁性，这种行为倾向具有普遍性。该障碍始于成年早期，可在各种情境下出现。患者总是认为有人会以某种方式诈骗或伤害自己，频繁、毫无理由地质问朋友或同伴的真诚或可靠性，经常毫无理由地、病态地怀疑其配偶或性伙伴的忠诚。在一种新的环境下，具有该障碍的个体经常无端地认为某事具有潜在危险，如怀疑银行故意将其账户搞错。这种人易怒、易怀恨或因小的伤害记恨很久，从不和别人分享内心世界，害怕他人据此伤害他。他们过度警觉，经常采取预防潜在性威胁的措施，经常把别人看成刁滑的、有防御性或有阴谋的。多见于男性。
（二）分裂样人格障碍
分裂样人格障碍(schizoid PD)的基本特征是，表现出对社会关系冷漠、情感经历贫乏和感情冷淡的行为模式，具有持久性。始于成年早期，出现于各种场合。分裂样人格障碍的个体从不渴望也不喜欢与他人有亲近关系，包括与家庭成员；喜欢独处；除了直系亲属，没有密友或仅有一个；他们总是选择单独的活动；无性欲；对他人的称赞和批评都无动于衷；没有大喜大悲的情感经历，生活很孤独。临床上少见。
（三）反社会型人格障碍
反社会型人格障碍(antisocial PD)的基本特征是，表现出不负责任、反社会的行为模式，始于儿童或青少年期，并持续至成年。作出诊断时，患者必须年满18岁且15岁前有品行障碍的历史。反社会型人格障碍的患者在儿童期的典型特征是撒谎、偷窃、旷课、恣意破坏公物、打架、离家出走等。成年后，这种行为模式丝毫没改，表现为：金钱借贷上无信誉；不称职的父母；不遵守社会规范，不断表现出违反法律的反社会行为，如破坏公物、骚扰他人、偷盗和从事非法活动；易激怒，具有侵略性，对家人有暴力倾向；作出不顾个人安危的事情，如超速。最后一点就是对自己伤害别人的行为从不后悔，认为是正当的。患者30岁以后，其反社会行为有下降趋势。女性始于青春期，男性始于儿童期。美国的调查显示，男性的患病率为大约3％，女性低于1％，多见于属于社会底层的人们。
（四）边缘型人格障碍
边缘型人格障碍(borderline PD)的基本特征是，表现出自我形象、人际关系和情绪不稳定性的行为模式。始于成年早期，在各种情境下都可诱发此障碍。边缘型人格障碍的个体总是表现出明显的、持久性的自我身份认同混乱，对自我形象、性爱对象、事业目标、交友类型或持有的价值观表现出不确定性或缺乏自我标准，经常感到空虚。情绪的不稳定性表现在：突然变得郁闷、焦虑或兴奋，通常会持续几个小时，偶尔几天；对自己的愤怒情绪缺乏控制，经常打架或出现其他暴力行为；人际关系不稳定、紧张；经常走极端，要么贬低他人，要么抬高他人；不能忍受孤独和被抛弃；经常表现出自杀威胁，以及自杀行为或自残。该障碍较常见，多见于女性。
（五）表演型人格障碍
表演型人格障碍(hysterical PD)又称为歇斯底里型人格障碍，基本特征是过度的自我关注和情绪化。始于成年早期，可在各种场合下发作。表演型人格障碍的患者经常寻求或要求他人的安慰、认同或称赞，一旦不是关注的焦点就很失落。其典型的外在表现是：情感肤浅、易变，易激动、兴奋，情绪表达夸张；以自我为中心；其要求需立刻得到满足，容不得半点儿延迟；过度关注自身魅力，表达常不合时宜；情感表达过于概括化，如形容其假期只会说“非常棒”，不会作进一步的细节描述。比较常见，且女性多于男性。
（六）自恋型人格障碍
自恋型人格障碍(narcissistic PD)的基本特征是，行为夸张，对他人的评价过度敏感且缺乏同情心。自恋型人格障碍的患者有一种夸大的自我重要感，如夸大自己的成就和才华，认为自己是特殊人物，只有同样特别的人才能理解自己。常常沉迷于幻想自己拥有很大的成就、权利及辉煌或完美的爱情；对那些比自己成功的人会经常忌妒；尽管幻想被现实击碎，但仍孜孜不倦地追求；自尊心脆弱，沉浸于想象他人的所作所为和如何评价自己；经常需他人的关注和赞美，虚荣心很强，不能忍受批评；人际关系很糟，缺乏同情心，如不能理解朋友因父亲的去世而不能参加宴会的行为；不合理地要求特别待遇，如排队时加塞。
（七）回避型人格障碍
回避型人格障碍(avoidant PD)的基本特征是社交困难、害怕负性评价和胆小。回避型人格障碍的患者过度关注别人的评价，易因为批评而情绪低落，且常夸大他人对其的不赞成态度；一般不会和人交往，除非保证不会得到否认；除了家人，几乎没有或仅有一个朋友。回避需要人际接触的社会活动或职业活动，如拒绝需过多社会交往的提升机会；在社交场合，因害怕说出愚蠢的话或答错问题而常沉默寡言；担心在他人面前表现出焦虑或脸红。因胆小会拒绝做偏离其常规的事情；因不是自己常做的事，就会夸大这些平常事情的潜在困难或风险，如仅因路途遥远或可能有暴雨就会取消很重要的出行。分裂样人格障碍的人从不渴望人际接触，却渴求社会认可和接受。较常见。
（八）依赖型人格障碍
依赖型人格障碍(dependent PD)的基本特征是，表现出依赖、顺从的行为模式。如果没有他人的保证和建议，依赖型人格障碍的患者对日常事情很难作出决定，甚至有关人生的重要决定也要由他人来作出。如一个成年患者会让其配偶决定他适合从事什么样的工作或在哪里生活等，一个儿童或青少年患者会让其父母决定每天该穿什么样的衣服、与何种人做朋友或怎样度过休闲时间等。过度的依赖导致其缺乏独立做事的能力，当独自处事时有无助感，当一份友谊结束时他们会感到世界末日到了。害怕不被赞同；尽管他人的决定是错误的，也会顺从；为了得到他人的喜欢而做有损自尊的事。多见于女性。
(九)强迫型人格障碍
强迫型人格障碍(obsessive compulsive PD)的基本特征是完美主义、固执、刻板、僵化。强迫型人格障碍的患者常常追求完美，这种过于严格的、不能实现的完美标准常常妨碍任务的完成。过度注意规则、效率、细节、程序会阻碍其掌握大局。如一个患者找不到做事的清单，他往往会花费大量的时间去找，而不是依据记忆花少量的时间重新做一份，结果做重要事情的时间都被耽误了。患者经常关注工作中的上下级关系，虽然抵制其他人行使权利，但他仍固执地、不合理地要求别人按照他的方式办事。工作时，常排除娱乐时间和人际关系，即使有，也是事先计划好的；常被逻辑性的、智力的事情占据大脑，不能容忍别人的感情行为。同时,因害怕犯错误，而常常回避或拖延作出决定，如因过多地考虑事情的重要性而不能按时完成任务。此外,还过于认真、小心谨慎，缺乏情感表达，吝于赞美别人。男性多于女性。
（十）被动攻击型人格障碍
被动攻击型人格障碍(passive-aggressive PD)的基本特征是，被动抵制社会和工作对其的要求。始于成年早期，表现于各种场合。其抵抗行为是间接作出的，常导致工作效率普遍性、持续性下降。被动攻击型人格障碍的患者习惯性地厌恶和反对提高或维持各种职责的要求，尤其表现于工作环境中，也可能表现在履行社交职责方面；通过故意耽搁、游手好闲、故意忘记等计谋来表达其反抗行为；因不能完成自己份内的事而常使别人的工作努力毁于一旦。当分到自己不想做的工作时，常生气、争论；常抗议他人对自己的要求不合理，常鄙视、嘲笑对其作出不合理要求的领导。
四、矫正方法
人格障碍患者一般不会主动就医，只是在与环境和社会发生冲突而感到痛苦时，非常无奈地到医院就诊。采用的心理治疗有认知治疗、家庭治疗、行为治疗等，采用的方法有个别治疗和小组治疗。这些疗法一般是帮助其认识个性缺陷之所在，鼓励他们改变自己的行为模式，并对其出现的积极变化予以强化，避免不成功的暗示，提供更多发展正常人格的机会。不管何种人格障碍，找到激发异常行为的场合或因素对于处理和预防有重要意义。针对反社会型人格障碍患者的一些不同程度的危害社会的行为，可采用教育和训练措施，如收容于工读学校、劳动教养机构等。采用药物治疗时，常常是对症治疗，如对情绪低落者可使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药等。
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