邊緣型人格疾患發展理論之探討
簡綾凡
淡江大學教育心理與諮商研究所
一、 前言
精神科疾病診斷分類中爭議的焦點之一,其心理治療的方式,也是學界中當紅的話題。本篇將從診斷方式與學者專家理論的觀點介紹,來看邊緣型人格發展的形成,以及其治療方式在臨床上的運用。
邊緣型人格疾患(Borderline personality disorder)可說是令人又愛又恨、又讓人不知所措的人格疾患之典型,其獨特的性格特質與人際互動方式,經常讓周圍的人感到不知該如何與他應對,這樣的情況也形成在人際互動適應上的困難,與人互動的狀況,通常也是這類型人格疾患在治療中會處理到的特殊議題。只是在臨床的治療中,邊緣型人格疾患患者自殺、自傷、自虐及操弄他人情緒的混亂行為,造成個人、家庭及社會的嚴重困擾,也是讓許多治療者感到困難與無力的個案類型,特別是他們操控性的自殺行為,會操弄及挑起家人及治療者的情緒,常讓周遭的人疲於奔命,經常令治療者感受到強烈的無助感。如何對邊緣型人格疾患進行治療,也是近數十年來二、定義
根據DSM-IV精神疾病診斷準則手冊對邊緣型人格疾患的診斷標準描述如下:
起於成人早期之前,在各種環境背景下表現的一種廣泛模式,對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定,而且非常容易衝動,常表現下列各項中五項(或五項以上):
1. 瘋狂努力以避免真實或想像中的被遺棄。
2. 不穩定而且緊張的人際模式,特徵為變換在過度理想化,以及否定其價值兩極端之間。
3. 有自我認同的困擾,自我形象或自我感受持續明顯不穩定。
4. 至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為,例如花錢、性、物質濫用、暴食。
5. 一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為。
6. 由於心情過度易於反應而情感表現不穩定,例如強烈且陣發性的心情惡劣、易怒、或焦慮,通常僅持續數小時,極少會超過幾天。
7. 長期感到空虛。
8. 不合宜而且強烈的憤怒,或對憤怒難以控制,例如常發脾氣、總是憤怒、一再打架。
9. 暫時性與壓力源相關聯的妄想意念或嚴重的解離症狀。
精神分析驅力理論及自我心理學(ego psychology)中。「邊緣型人格組織」包括了邊緣型人格、纇分裂人格、分裂型人格、妄想型人格、戲劇型人格、自戀型人格、依賴型人格以及反社會人格等,除了這些被列入DSM-IV的人格診斷外,Kernberg亦將所謂的惡性自戀人格,虐與被虐人格包含其中。
Otto Kernberg對邊緣型人格的看法不同於DSM的分類系統,他提出「邊緣型人格組織」(borderline personality organization)這個名稱,他將客體關係理論融合入傳統的其中戲劇型人格、纇分裂人格等代表在人際之間的親密度上發生障礙的類型,而妄想型人格、虐與被虐人格、惡性自戀人格、反社會人格及典型的邊緣型人格等則代表融合有攻擊性的類型。整體而言,邊緣型人格組織在其精神結構上有三項特點:(1)它是一種認同擴散(identity diffusion)的症候群(2)它依賴原本性的心理防衛機轉且以分裂(splitting)為中心(3)它大致上可維持正常的現實測試。 Otto Kernberg的這種以人格組織來涵蓋統合同類心理結構的診斷分類方式,有別於DSM系統性、無理論性的診斷方式,這樣的方式方便於在心理治療上的使用。(李文瑄,2002)
三、診斷和鑑別診斷
(一)診斷
除DSM-IV的診斷標準外,Gunderson和Kobl(1978)的標準亦可參考:
1.衝動性,患者具有嚴重的酒精或藥物濫用,衝動行為表現為性偏差和淫亂。2.玩弄權術性質的自殺,多為表現割脕和服藥過量,以尋求他人救助。3.增高的情感性,邊緣型人格患者顯示多種強烈的情感,其中憤怒具有鑑別診斷價值。4.輕微精神病體驗,如不服藥情況下出現妄想意念,非真實感體驗和既往治療惡化史。出現以上表現唯缺乏任何類型的嚴重精神病症狀,可考慮邊緣型人格疾患診斷。5.高度社會化,邊緣型人格疾患者存在強迫性社交化,她們不能忍受孤獨。6.親密關係障礙,患者具有貶低價值、做作、依賴和受虐特徵,導致人際關係不穩定。
(二)鑑別診斷
邊緣型人格疾患者需與精神官能症、重型精神疾病和其他人格障礙症鑑別。值得一提的是,精神官能症可與邊緣型人格疾患共存,邊緣型人格疾患者可伴發嚴重的憂鬱,是在所有的人格障礙症中最缺乏獨特性的一纇,可以與其他人格障礙症併發,鑑別較為困難。
(三)生物學標記
邊緣型人格疾患的鑑別診斷常借助於生物學標記、神經生理學研究和心理測驗。生物學標記反應由遺傳決定的某一系統的障礙而導致的生化不正常。一些研究發現伴有情感症狀的邊緣型人格疾患者血小板單氨氧化活性減低(Siever,1982)。地塞米松抑制試驗顯示25~60﹪的邊緣型人格疾患者出現不能抑制(Carroll等,1981)。邊緣型人格疾患者的快速眼動期睡眠(REM)異常短,屬於精神生理標記(Stone,1986)。心理衡鑑結果對邊緣型人格疾患的診斷不具有特異性,然而都顯示種種不正常。定式測驗(WAIS,Bender格式塔視覺運動測驗)操作良好,對非定式測驗(Rorschach墨跡測驗,主題統覺測驗)則操作不良(Gunderson等,1975)。Bloomgardon等(1981)透過Rorschach墨跡測驗對邊緣型人格和分裂型人格進行區分。(何志培,2002)
四、邊緣型人格疾患的發展與成因
在邊緣型人格疾患的發展與成因上面,Millon(1981&1987)以社會學習論的角度,認為邊緣型人格疾患發展的主要原因,乃是患者因著生理、心理、社會的因素,無法產生一個清楚的、穩定的自我認定所致;也因為邊緣型人格疾患者缺乏一個清楚、一致的目標,所以無法與人合作、不能控制衝動、無法產生完整的成就感、不能發展對壓力調適與因應有效的策略,也因此會對他人形成過度依賴,要求保護與再保證,甚至對任何支持的失去與人際分離有著高度的敏感與過度的反應,而往往邊緣型人格疾患也在依賴的內在需求,以及擔心因依賴而產生的危險(如失去、分離)之間,掙扎擺盪、痛苦不已。
Young(1983&1987)以認知-行為取向為基礎,提出「早期不適應基模」乃於幼時萌芽,導致了不適應行為的模式,而後增強了「早期不適應基模」的穩固。這些基模經由發展成長而精緻化,並帶入成人時期。「早期不適應基模」會因相關事件、思想的扭曲、強烈的情緒反應、問題行為結果而活化與運作。Young(1987)針對邊緣型人格疾患整理出九個「早期不適應基模」及其可能的思考表現方式:
1.拋棄(abandonment)或失落(loss)--「我將會永遠孤單,沒有人會願意等我」。
2.不可愛的(unlovability)--「如果人們真的了解了我,就沒有人會愛我,會要我了」。
3.依賴(dependence)--「我不可能自己一個人,我需要有人可以依靠」。
4.鎮壓(subjugation)或缺乏個體化(individuation)--「我必須壓抑自己的慾望,配合別人的要求,否則他們會拋棄我或攻擊我」。
5.不信任(mistrust)--「人們會攻擊我、傷害我、剝奪我,我必須要保護我自己」。
6.不適當的自我訓誡(self discipline)--「我不可能有能力控制我自己,也不可能好好的訓練自己」。
7.情緒失控的恐懼(fear of losing emotional control)--「我必須控制住我的情緒,不然會有可怕的事情發生」。
8.罪惡感(guilt)或懲罰(punishment)--「我是個壞人,我應該要被處罰」。
9.情緒剝奪(emotional deprivation)--「沒有一個人能夠滿足我的需求,或是堅強的足以照顧我」。
Beck和Freeman(1990)舉出邊緣型人格疾患者的三個特點:第一,是個人的基本假定,Beck和Freeman認為邊緣型人格疾患有三種基本假定:(1)這個世界是危險邪惡的;(2)我是無能力的、易受傷害的;(3)我天生就是不受歡迎的。這些基本假定,形成邊緣型人格疾患者的人際溝通與生活適應的困擾。第二,思考的扭曲,尤其是二分法的思考模式,兩極化的思考跳動,快速的非黑即白之判斷,造成其情緒的失控。第三,是自我認定的問題;不明確的自我認定在模糊的、未確定的環境中深感不知所措,因之不能忍受曖昧不明的狀況,甚者會偽裝自己,永遠出現堅強的外表,而拒絕新經驗的進入即觀念的修正。