人误研究的历史和发展
作者:李永娟 王二平
作者单位:中国科学院心理研究所 (北京 100101)
【摘要】 该文从简略地回顾了人误研究的产生背景,介绍了人误的分类、类型和形式,以及传统人误研究的两种方法:概率估计和相关分析、回归分析,并指出了人误研究的新趋势——对组织错误的研究。
【关键词】 人误 组织错误
关系。这些言语从现象和道德方面给人误一个可以接受的解释。
人类对人的失误(Human error,简称人误)的认识可以追溯到很久以前。西方文明中有许多有关人误的谚语。例拉丁语的Humanum est errare ,英语的To err is human,德语的Irren ist Menschlich都有“人皆有错”的意思[1]。我国也有“人非圣贤,孰能无过”一说来描述人和人误之间的然而,人类真正认识到人误的负面效应是在20世纪40年代。二战过程中,各种复杂的、高性能的武装设备应用于战争。人—机系统的复杂化导致人误的高频率出现并产生严重的后果,这引起了人们的重视并逐步对人-机系统的可靠性和人误进行探索研究。最初的可靠性工程研究主要考虑仪器设备的可靠性,通过机器的平均寿命和经验概率的方法评估的机器可靠度。随着系统仪器设计的成熟,以人为中心,系统考虑人与机器的观点逐渐被人们接受,并成为系统设计的基本原则[2],对人的可靠性研究也逐渐发展起来,并在60年代后期展开了实质性的研究。1973年“人的可靠性”论文专集的出版,是人的可靠性研究发展的里程碑,标志着人误和人的可靠性研究的确立[3]。
1 人误的定义
对什么是人误,不同的学者存在不同的看法。Senders 和Moray在分析总结不同定义的基础上,将人误定义为操作者没有意向(intention)、规则或外部观察者没有期望却导致任务或系统超过可接受阈限的操作者行为[1]。ASSET认为当人没有按照预期执行任务时,任何事情都可能成为人误[4]。Reason将人误定义为人的意向性计划或动作,在没有外力干预的前提下,没有取得他所期望的结果或没有达到预期的目标[5]。
尽管存在不同的描述,但所有的定义有一个共同的观点,即人误都包括某种成分(element)的偏离,这是人误的基本特征之一。另一方面就是这种偏离的发生不存在操作者的主观故意,这是人误与违章(violation)的一个最主要的区别之一,违章是指故意的违反某种规则或某种社会认可的行为规范[5]。.
2 人误的概率估计
认知可靠性模型(human cognitive reliability, HCR)等[6]。这种经验估计的方法,能够直观地描述人误和人的可靠性,但没有对人误本身的特性和机制进行深层探讨,这一点被后来的研究者逐渐认识并补充。
人误研究的最初阶段沿袭了对技术设备可靠性研究的思路,通过概率估计的方法对人的可靠性进行定量分析。人的可靠性分析(Human Reliability Analysis, HRA)技术的代表方法有人失误率预测技术(technique for human error rate prediction, THERP)、操作员动作树分析方法(operator action trees, OAT)、人的3 人误的分类、类型和形式
依据不同的标准,可以将人误分成不同的种类(classifications)。其中,Jens. Rasmussen和Jam. Reason在20世纪80年代提出的分类方式被心理学和人因工程(human factors engineering)的研究者们广泛接受。
3.1 Jens. Rasmussen对人误的分类
认知心理学理论将人的认知活动进行分类,通过不同的信号(signal)、迹象(sign)和符号(symbol)将人的认知活动表征为技能基(skill-based),规则基(rule-based)和知识基(knowledge-based)三种类型。技能基的行为一般是在无意识状态下发生,是一种自动化、高度整和模式的行为;规则基的行为是指在一个熟悉的工作环境下,操作者按照记忆中存贮的规则进行操作;如果是在不熟悉的情景下,不能通过经验中已有的规则解决面临的问题,绩效的控制就必须上升的一个更高的概念水平,这种情景下的绩效就是目标控制和知识基的。三种行为水平的具体关系见图1。
丹麦瑞索国家实验室(Risoe-National Laboratory)的Jens. Rasmussen根据根据这个分类,Rasmussen将人误分成相应的技能基、规则基和知识基三类[7]。并且对于不同的行为执行者来讲,同一种失误可能分属不同的错误水平。对新手可能是知识基的人误,专家则可能只是规则基的人误。三种水平的错误也可能在同一时间内存在[8]。
3.2 Jam. Reason对人误的类型和形式的研究
3.2.1 人误的类型(types)
英国曼彻斯特大学心理学家Jam. Reason认为人误可以有行为水平、关系(contextual)水平和概念水平的分类。行为水平是指根据可观察到的简单的失误行为特征将人误分类,可以人误分成遗漏(omission)和执行错误(commission)型,重复型和不遵守规则型,也可以根据直接的损失、伤害的性质和程度分类。关系水平考虑引起人误发生的触发(trigger)因素和潜在的人误趋势之间复杂的交互作用。但这两种分类都不能解释人误产生的深层原因,例如关系因素不能解释为什么相同或相似的环境不一定触发相同的人误等。概念水平的分类试图将认知行为过程的不同阶段与人误的不同类型联系起来,认知过程包括计划、存储和执行,对应的基本人误类型为失误(lapses)和过失(slips)、错误(mistakes);过失和失误是指当行为偏离一个完全正确的计划时产生的人误;而如果行为执行的计划本身偏离达到意向性目标的正确路径,可能会导致错误的产生[9]。
3.2.2 人误的形式(forms)