中德班晚间演讲20150921 躯体化疼痛病人的心身医学治疗
作者: W.Merkle / 3466次阅读 时间: 2015年9月21日
来源: 刘文婷 译 标签: 躯体化 躯体形式障碍 疼痛 心身医学 中德班晚间演讲
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Psychosomatic approach to somatoforme pain patients
躯体化疼痛病人的心身医学治疗
时间:20150921
主讲:W.Merkle MD Wolfgang Merkle Senior consultant
翻译:刘文婷

这是我们所在的医院,里面有300个治疗场所(内科,妇科,产科和外科)。我们在心身科工作。

我们的心身科包括31个住院治疗场所和10天门诊治疗的地方。治疗在心身框架下进行,运用整合性的概念,包含有一对一分析治疗(每周三小时),分析性团体治疗(每周两次两小时),艺术治疗,集中运动治疗(concentrative movement therapy),音乐治疗(主动和聆听),放松治疗(自源性训练 autogenious training,气功,雅各布森的渐进性放松疗法),理疗和药物治疗。

慢性疼痛问题至少在欧洲和在美国是一个非常大的问题,如下图所示:

12,9 % 躯体形式综合症: 在德国的终身患病率.(TACOS研究, Meyer et al 2000)
12,3 % 的主要症状: 疼痛 (TACOS研究, Meyer et al 2000)
4%: 在西方工业国家女性人口中患有纤维瘤的比率
 

治疗和退休养老金或病假工资的财务影响是巨大的:

在身心科的290位住院病人由于躯体形式症状显示了如下信息:

被正确的诊断前    病程持续 90个月
拜访医生次数     9 (2 - 83!)
由于疼痛的病假工资  64%
  持续时间 (周)    24 (0 - 123)
医院住院治疗     64%
    ≥3周    23%
  持续时间(周)  6 (1 - 24)
     > 12周   22%
镇痛药        76%
  类鸦片/鸦片剂  21%

慢性躯体形式障碍的病人所感受到的疼痛,就好像这些疼痛是因身体组织损伤而引起的。

今天我们从功能性的MRT调查中得知这些病人的疼痛是“真的真的”,这意味着想象出来的疼痛呈现在大脑的刺激与身体损伤或受伤而引起的疼痛的刺激几乎相同。也就是说患有这种疼痛的病人想要治愈,立刻而不是任何时候,全部而不是部分,由你,他的医生而不是任何人治愈。

通过功能性MRT的调查能够显示,一个在玩耍中被排斥的人,当躺在MRT调查仪器下时ACC区域的刺激与有疼痛的病人几乎相同,这说明身体疼痛在脑功能中与心理疼痛非常接近。

这一事实可以解释为何慢性疼痛的患者是如此难治,因为他们的疾病概念容易导致医生和医疗结构的令人失望的治疗。

进一步的测试显示有躯体形式障碍的病人遭受着的躯体形式的疼痛,他们很难分辨感觉是来自于身体还是感受。

Merkle老师投入的站起来给大家讲解~

在某种程度上他们的痛苦就像Damasio(1997)所说的:一个“好像环路”(the as-if-loup)

这种“好像环路”的进程完全回避了身体。

Damasio 1997

另外,慢性疼痛会伴随焦虑抑郁

焦虑和抑郁往往伴随着着慢性疼痛,恶化了疼痛,反过来也如此。这就叫做疼痛的重要循环。

因此,在治疗初期,病人总是为他的症状的合法化而抗争:“我没有疯!”“我是有真正的疼痛的”“我的身体肯定有些问题,我确信。”

I. 躯体形式痛苦的致病相关性The pathogenetic coherence of somatoform pain

童年和后果

早期经历的例子

1.被剥夺,经常体力劳动

2.不良情绪接触

3.自我发展的范围很小

4.过早的自主性

5.过早地为成人承担责任

6.身体或心理虐待,性虐待

7.与攻击者认同

8.只有躯体疾病的被动性是被允许的

9.家族里的躯体疾病模式

共情下的疼痛

Jackson 等人,Neuroimage, 2005

Fig 2: 对比疼痛与无疼痛

共情下的情感疼痛体验

正如你能在这幅图像中所看到的,对另一个人的痛苦的想象已经可以刺激大脑中心重要的ACC部位,表明疼痛模型在早期或以后的家庭中是非常重要的。

这种情况在童年会引起以下行为、思维、感受及其功能模式(早期的不良关系对自己的身体):

··更经常的不成熟的冲突管理策略

··防御机制:转向自身(Turning against oneself)和投射

··相应阶段的任务掌控能力的发展受到限制

··不稳定的自体形象 (insecure selfimage)

··情绪感受和身体信号难以分辨

··无法通过适当的行为掌控情绪或平静下来——无助感

··情绪导致不充分的思维(躯体化幻想somatizing phantasies, 灾难性思维)

··无法寻求他人帮助来改善情绪(寻求帮助的行为不够充分)

导致与治疗医师的关系

倾向于建立一种“假如”的关系,不光跟自己的身体而且与重要他人以及与健康系统(很不幸地是往往非常愿意去满足这种关系)

外部事件、社会层面和与他人的关系对痛苦体验的重要性往往被否认,并且会强烈地抗争不去承认这种重要性。

II 触发情况

A)慢性冲突

··婚姻冲突

··对高成就标准的失望 ——绩效下降

··长期忽视被动的需要

··对毕生事业的失望

··工作上的自恋性失望

B)丧失或丧失的威胁

亲人的去世

孩子的脱离

离婚

夫妻分离

失业

医疗机构框架中慢性疼痛工作的发展

当然,身体感到疼痛的病人会希望医生帮他摆脱痛苦。

许多医生并不知道心理动力因素会造成躯体形式疼痛综合症,他们也不知道如何利用访谈来收集病人的心理社会事实和背景信息。

这样的医生无法想象疼痛会由“心”而起。

下面的图像显示一个例子,当被测试者被排斥,无法参与一场电脑游戏时,大脑中的想象步骤。

这个例子让我们看到神经元与心理上“痛苦”的被排斥感的相关性。

(A) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,前扣带皮层(anterior cingulate cortex,ACC) 的活动增加。(B) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,右腹侧前额叶皮层(right ventral prefrontal cortex,RVPFC) 活动增加。
Eisenberger等人, Science 2003

因为医生无法将他们在治疗的这些躯体形式障碍的病人想象成是一个身体上有疼痛的病人,促使病人和医疗机构之间开始了一种“假如”关系。

这种关系让病人和医生感到越来越失望和无助。这种虚假的关系持续得越长(进一步的调查包括CT影像、验血,侵入性调查和手术等)就越加深病人认为他真的有躯体起源的疼痛的信念。

因此病人也就会更加激烈地希望获得手术或补偿来弥补医生的失败。

在病人与治疗师最初的互动中,会有一场关于投诉(是否是“真实的”)的合法性的战斗。

同时,我们必须考虑到病人的窘迫境遇所引起的抑郁和焦虑。

III. 治疗慢性疼痛病人的结果

a.)从表面深入

1.身体症状应该被视作诠释的材料而不是防御

2.不要去搜寻身体症状背后“真正的”起源

3.你可以将病人对自己身体的想法作为线索,去理解他对自 体的指涉(身体作为一个客体)

4.(在医生看来的)症状与心理社会问题之间的明显联系无法真正地被病人所承认。所以医生不应该一开始去做相关的诠释。

5.从身体开始:身体和药物的治疗是必要的,为了争取病人更多的合作(加强治疗联盟)。甚至进一步的身体检查也可能是必要的,以便不失去病人。

6.接受病人的缺乏心理学头脑

7.明确地发出信号,表示对投诉的合法性的接受

8.不要去争辩“真理”:病人永远会赢,因为主体性不能被真正地攻击。

9.病人的羞耻非常强烈,因为他贫困的童年和他可怜的自信心没有“真正的”(身体)疼痛往往意味着他患上了一种假想的疾病。

b.) 心理治疗原则

·减少你的要求,少即是多,less is more

·应对而不是治愈

·心理教育非常有用:主动提供关于躯体形式关联的信息。

·假如疼痛行为(比如不再继续:选购医生doctorshopping, 检查,手术和药物治疗)降低,心理社会可能性增加,那就是巨大的成功,即使病人告诉你疼痛并没有改变。

·最初放弃诠释

·容纳和倾听

·忍耐你自己的不安全感(“难道你真的没有忽略掉某种躯体疾病吗?什么才是真正的原因?”)。

·使用具体的画面来引导病人看到自己的身体-心理现实。

·不要得罪病人,比如说:“我们没有查出任何疾病”,“这只是心理上的……”

·从过去到现在:过去生活史的情绪已经没那么有威慑性了

c) 心理治疗的态度

·在共情和耐心中,身心的态度是必要的。

·早期关系对身体的干扰是为何要使用整合模型的一个原因(谈话心理治疗,身体治疗,绘画治疗,放松治疗,物理治疗,药物治疗等)

·对物理通路及其含义的知识是有益和必要的(心理学家的弱项)

d.)反移情的陷阱

··不耐烦

··勉强自己

··无助和焦虑

··暴怒和生气

··拒绝,推诿

··不安全

··惩罚或撤离的冲动

··感到对病人变得不重要

重要的是始终要知道这些反移情感受来源于病人的内在客体关系。它们显示了有关病人与自己父母或重要的主要客体之间的早期体验。

例如,病人曾经被父母忽视,所以现在治疗师感到,不管他做些什么,都不会被病人承认,要么就会在下一次咨询前被遗忘和废除掉。

通过这种方式拒绝和孤独此刻由治疗师所感受到,对病人来说是一种解脱。

e) 多模式整合治疗(multimodal integrative therapy)在日间诊所的应用


在我们的日间诊所里,病人早上8:30到达,下午5:00离开。

这期间他们有一个严格的治疗项目:

在接下来的图表中你可以看见一周的项目内容。周末和夜晚病人都在家里。

日间诊所的综合日程:

·身体检查

·躯体和物理治疗(如有必要)

·精神分析个别治疗(每周三次50分钟)

·精神分析团体治疗(8个成员)(每周两次100分钟)

·全部病房团体(20个成员),有组织的(organisatory)和角色扮演(每周100分钟)

·与护士的清晨会议(每天30分钟)

·体育锻炼(每周两次50分钟)

·集中运动治疗(Concentrative movement therapy)(每周两次100分钟)

·音乐治疗(每周两次100分钟)

·绘画治疗(绘画)(每周两次100分钟)

·放松治疗(每周50分钟)

·行为治疗(如有必要:如,焦虑、进食、强迫性障碍)

·家庭和婚姻治疗

·药物治疗

你看到的这些治疗呈现出非常紧凑的安排,而首先有必要先去整合从不同渠道获得的关于病人的知识,其中包括病房日常生活中,高级医师也参与的各种全体会议中得到的观察。

非语言治疗在这一天的临床治疗中起着关键的作用,因此,我想就其中的几种治疗做更明确的解释:

绘画治疗

绘画治疗的贡献:

·非语言表达(averbal expression)的可能性

·构造和处理符号帮助早期分离,可作为意识潜意识之间的一座桥梁。

·为自我Ego服务的退行

·冲突的呈现和冲动的实施

·图画层面的行为测试

·自我成形和自我支持(Egoforming and EgoSupport)

·心因性原因的指示,图画就像是地图

·整合积极的母性和与自己身体感受的接近Integration of the positive maternal and acces to own body feelings

(Nach K. Schattmayer-Bolle 1993)

我的意思是,通过这幅由一个有着严重背部疼痛的45岁病人所画的画,我想要显示绘画治疗的可能性给你们看。

在治疗过程中,他指责父亲让他的童年不堪负荷,经常打他,他非常怕父亲。因此,不出意料的,这个病人在工作中与权威有深刻的冲突。当我们看着他画的画(主题:“我的父亲和我”)时,我们注意到这个父亲跟小男孩相比是很高的,但是如果你看着雪地里留下的痕迹,你可以想象这个小男孩一定是非常非常地重!!

这是个很好的例子可以看到,绘画是如何将潜意识里知道的他抵抗父亲的力量意识化的,病人也可以看着自己画中受害者的角色笑笑。

此外,幽默感在这类病人的治疗中是非常有用的!

在我们的治疗中,绘画治疗是一种很好的方法,但是它必须谨慎使用,因为这些病人的羞耻方面的问题。

集中运动治疗(The concentrative movement therapy):

这里你可以看到一群病人在做CMT。你可以看到CMT经常是与具体物品工作,因此它是一种非常具体的、对自己身体感官体验的身体治疗。

有时有必要与疼痛病人在单独的cmt治疗中工作,因为他们身体自体的最小分化。

在游戏的方式中你可以获得可见的无意识材料,内化的画面,自体客体,冲突和资源,即使当语言接触有很强防御的时候。有可能去测试行为,发现自己的空间,自己的时间,在发展中的自己的体验。

我们使用具体的物品:有不同表面的物品:柔软的、锋利的、硬的、冷的、温暖的等等。我们使用不同的物品,比如用绳子形成边界或划分自己需要的空间……

有时我们检查自己的身体、手,或看看你自己的坐姿,走路的方式(笔直的还是弯曲的?)站立的方式等等。

或者我们检查与他人的关系:你需要多少距离,很具体的,当s.o.非常靠近你的时候会发生什么,又或者他非常远的时候,等等。

这种方法看起来对治疗非常重要是因为——正如我上面告诉你的——疼痛病人有很大的困难区分情绪感受和身体的信号。

现在让我给你们看一些疼痛病人的案例报告。

这里你们可以看到一个24岁年轻女性的照片,她四年来遭受非常严重的头疼。疼痛通常位于前额部位,也遍布整个头部,有时它的起源在颈部。总是有疼痛,没有什么可以改善她的痛苦。她经常感到好像有一个面具在眼睛附近。有时她像偏头痛那样出现恶心和呕吐感。而且她的整个背部感到疼痛。无法入眠。所有的内科和神经检查都没有带来任何积极的结果。由于她的疼痛,她没有完成两个教育,一个在商业领域一个在化妆品领域。2004年她进入身心诊所参加了一个为期4周的康复计划,但是没有成功。

假如你看着这张画:画的主题:从前,L女士记得有一个儿童电视系列,其中主角是一个红血微粒子和一个氧气分子。该系列被称为:这就是生活。

其实红血微粒子将小分子背在肩上,但是她无法这样画,这系列一直很有趣,可以让她快乐。

当s.o.注意到这些有笑脸的人物看起来就像水滴或眼泪时,L女士变得非常生气。“这些就是那个系列的人物,仅此而已。”

治疗师想要告诉她一些美好也无害的东西,就是她首先画了一道光,简单的黄色框架,然后是一条微红的黄,温暖的看起来是背景。

易怒的L女士说道,“是的,否则你就会告诉我它站在那个地方那么空。否则你以为为何其他病人会给树画上根?”

头部的疼痛

一个17岁病人来住院,因为自从2002年11月以来他感到头部承受着巨大的压力,尤其是前额部位。那是一种感觉,就好像前额后面位于眼睛后方的头部里,有一股张力全部扯到一块,尤其是右侧,在抽动。此外,他无法忍受明亮的光线,所以他会在有阳光时待在公寓里面。他的适应很受干扰,有强烈的恐惧,觉得在头部有一个囊肿。他很确信是躯体变化,认为可能是肿瘤或囊肿。

事情发生在他2002年11月的一次派对的酒醉后,第二天早上这种“tomcat”并没有减少。因为自从那以后他总是觉得有点头晕。他一开始尝试摆脱这个麻烦是通过强化训练和体能训练。然而运动之后,状况却大幅度地恶化了。他再也无法在学校里集中注意力,不得不经常沉思,最后只好离开学校。精神科门诊治疗了几个月也没有缓解。还做了头骨的CT,颈脊椎的MRT和EEG都没有显示有病理性结果。另外,他还接受了抗抑郁治疗,毫无改善。他曾想象是否派对时有人乘他不防备的时候在他的啤酒里面倒了药。

关于他的成长史,他说,他有一个大三岁的姐姐,父母都是老师。妈妈可能太过于焦虑地照顾他,直到三岁她还给他喂奶,保护他不让他接触任何有害的食品,只允许他玩健康的玩具(木头玩具)他不能玩那些他感兴趣的更激进的玩具(比如枪或遥控汽车)。他很粘他的妈妈,不想去幼儿园,在刚去的几天坐在学校的角落里哭。总而言之,他在学校里相当害羞。之后,他也开始踢足球,有了一些朋友,过着相对来说开心的生活,直到1997年他的父母分开,那时他12岁。

妈妈开始研究医学,现在和一名精神科医生在实践课里就医。他妈妈的右眼患有感觉障碍(Dysästhesia)到现在已有18年。他跟爸爸一起做运动(登山车),但是爸爸渐渐没空,因为他搬走了。父母的分离多半是不可避免的,因为他们从来无法达到一致,总是吵架。他不觉得父母的分开有那么重要,因为在那时很多父母都离婚了。

由于他的体型相当好,总有女孩会对他感兴趣,但是他从来无法靠近她们。他一直认为不需要做什么那就会发生。尤其是高中的最后一年他爱上了一个最漂亮的女孩,她总是一次又一次地看他,他也梦到过她。除此之外,他从未有过朋友,为此很痛苦。他开始喝酒以便属于“男人”族群,虽然他很厌恶喝酒。他沉迷于互联网和自慰,想像一些跟他的“女友”的狂野场景,虽然从来没她讲过一句话。当他看到那个女孩跟另一个朋友一起时,他的梦想破灭了。

心理发现:

病人给人很敏感的印象, 高大金发,偏女性化的漂亮外表。他总在微笑,虽然其实他极度悲伤,以至于他的微笑看起来有些奇怪。他的眼神带着恐惧,非常不安,抱怨有巨大的绝望,越来越严重的恐惧症状和强烈的躯体形式干扰。这些他头脑里对疾病的信念,是类似精神病性的信念,他不断地沉思,总也无法完成。他还抱怨会不断出现自杀念头,同意结盟不在医院自杀。他感到完全地无力,相信疾病永远不会好。

心理动力性地来看,这个病人有着强烈的女性认同身份,与母亲的关系很近。同时这些症状显示与母亲的认同很明显。他的母亲曾受到自己父亲的性虐待,这在病人和母亲之间在一定程度上用过于亲密在重复。病人似乎过度调整和压抑困难。他在捍卫他父母回避分离的行为。自主的积极的努力被母亲从童年早期一开始就地强力压制。缺乏男性认同的趋势也因为失去父亲而加剧。病人指控酒精或毒品代理商(投射)导致了他的抱怨,以此来缓解内在的超我。但是对失败的绝望感还是出现了,在他能够掌控他的性发展以及成功建立异性恋关系之前。他想要逃入幻想的补偿方式失败了。

治疗过程:

我们使用抗抑郁药物治疗这个病人(Aponal 和Olanzapin),精神分析取向的个别治疗,团体治疗,集中运动治疗,治疗性绘画,音乐治疗,以及防自杀协议。

一开始这个病人很难参与到治疗中来,因为他想要保持躯体固着,经常要求身体检查。在个别治疗中,病人可以渐渐地将自己交给我,告诉我他自慰幻想的中心的施虐冲动,他更重要的对年轻女孩的幻想活动,跟现实的接触能力之间的差距增加了,导致了自恋式地撤回自己的身体上。结果是,病人会在镜子前站几个小时,为了把自己看个够,这是他带着极大的羞耻感告诉我的。另外,病人还有非常强的超我,高度压抑自己的攻击性冲动。这种缺乏自主的攻击性冲动导致了极大的被动性。一次又一次妨碍了他去接近异性。有时我们成功地建立了他的心理社会的发展与他的问题之间的联系,但是他固着在身体疾病中,开始与他的强迫性想法逐渐分离。这些想法几乎是有畸形恐怖症特征(dysmorphophobic character)。假如保持距离的可能性崩塌了,强烈的自杀念头和衰弱感就会再次出现。尽管如此,病人还是与个别治疗师发展出了很正性的移情,使他很难去接受当出院后要改变治疗师的必要性。在转到门诊治疗的过程中,他再次寻找器官诊断,一次眼部医学报告似乎指向多发性硬化症,因为眼睛里有一些“变化”,但是MRT结果为隐性。

在病房里我们观察到,比如在集中运动治疗中,病人只能一点点地寻找与其他病人的连接,吸引关注也仅通过某种内在的瘫痪状态,并不主动。这尤其像是由病人的内化的模式引起的,他永远也无法以正确的方式行动:一方面,他母亲鼓励他有自主立场,另一方面,她刹住了他所有的自主攻击性和男性冲动。这种进退两难的信息,既要保持做孩子,又要成为成人,让病人无法应对。由于疾病,病人不得不在学校重修课程12。这种结构性的疾病必须要有持续多年心理治疗。建议他的是门诊的分析性心理治疗。

这里你可以看到这个病人在住院期间的一些图片:

 
“鱼已经搬出去了”:S先生选择了一条白鲨作为自画像。但是他看上去像是个哑巴。除了尾鳍之外这条鲨鱼没有很好的武装。这种方式表达的是愤怒的矛盾性(也许这些小鱼是父母?)同时夸大的幻想也得到了表达。冲浪者也代表了病人,能够应付每一个危险。 

 

"我内在的画面,今天我带在身边"  病人描绘了一个头,以内部的爆裂代表他的痛苦。通过用黑色的力量来代表手,应该是表达自己的无能为力。邪恶来自病人外部。它对他有影响,造成了头部的痛苦和压力。因此,他不可以处理内部的冲突。 

 

“我的确认框架 „S先生进入另一个世界,这样就不用与任何人分享。他住在孤岛上的一个简单的房子里。在棕榄树和房子之间挂着吊床。安全感看起来是不确定的,不稳定的,和危险的。

 


S先生塑造了一个冲浪者,以飞快的速度朝一块岩石滑去。太阳下沉。看上去似乎一切即将结束(自杀式的?)。不过岩石同时也让人想起前一副画里的房子——一个洞穴,退行的愿望?

 


“现在的我---我希望的自己”  -         左半边脸应该代表现在         右半边脸应该代表希望的自己。他希望将自己的邪恶分裂出来。这幅画清晰地这个病人多么深刻地打开自己进入一个整合的过程。                  

这就是日间诊所治疗的结束,在2003年6月。

我在2010年又看到了病人。

当时他已经完成了律师的学业,在考虑他将来是要成为法官还是进入经济行业挣更多的钱。他有个女友,但是还是感觉不安全,不知道要如何步入未来成为一个丈夫。

演讲&问答环节

09.22晚间演讲 问答环节

翻译:我的名字叫W.Merkle,我是来自这家医院的,就是你们看到的这张照片,来自法兰克福。

我是这个身心科的科长。所以我向大家问好,我知道有来自外面的同学,我希望今天晚上我们可以一起来对这个身心治疗方式有一些洞察。所以我们会使用一些非常特殊的技术,我也跟这边的一些医生也有北京的一些专家一起交流过。所以就是有很多的大概20多个医院的这些领导者,都去这个医院参观过,也做了一个很好的交流,在今年的3月份,他们打算明年5月份再开放一次。

因为他们会提供一个培训的教程给那些去医院参观的中国的医生,因为这是一个很特殊的,他们运用一些很整合性的,综合性的技术来治疗这些躯体性的一些问题,所以要结合医生护士都是在一起合作的,会运用一些艺术治疗一些里面有提到叫做集中运动治疗这些方式,都是一起整个团队一起工作的一种方式。

现在是50天。

这个是一个白天开放的一个门诊治疗的地方。他有这么多治疗,等一下会有一些详细的介绍对于其中的一些治疗。会主要去谈一下慢性疼痛问题的治疗。他在解释这个图的环路,上面那个是一般的非躯体适应问题的病人,他的一个模式。比如说一个病人他有疼痛,他来找这个医生,这个医生就针对这个疼痛进行治疗,就把它治愈了。结果这个病人就不再有疼痛,他就解放了,从痛苦当中释放了。下面那一块是躯体,下面这个图就是躯体化病人,他的身体其实是没有问题的,他的主要疼痛就是一种形式,然后这个病人就会来找医生,来告诉医生我哪里疼,然后医生就去做调查发现他身体没有什么问题。那么这个病人它就会又换一个医生,再做一次检查,仍然没有任何的结果,他就再换,不断的换医生,但是结果都是他的身体没有任何的异样。这个交流在这个医生和病人的躯体之间,但是却没有发现任何的东西,我们作为这个身心治疗的医生,我们就要去建立它的桥梁,所有的疼痛其实归根到底都是一种身心的形式,就是说你即使身体有疼痛,你脑子也要先意识到这种疼痛,把它判断成一种疼痛。比如说如果这个病人他有焦虑的一个问题,那么他从躯体传递过来的这种疼痛,被他的焦虑感加强了,他会觉得比实际的疼痛更强。那这一块我不知道医学是什么前额叶之类的吗?就是它是负责专注的,就是精神专注里。

比如说我很喜欢看足球赛,当然我在看德国最终的比赛决赛的时候,他就不会感觉到疼痛,这部分就是当他集中去看电视的时候,他的疼痛就会被压抑掉。比如说晚上睡觉的时候你牙疼的话,你就觉得那个疼痛特别难以忍受,因为那时候你的专注力全部都是关注在牙齿上。你就关注在疼痛上你就会想象越来越夸张,那个疼痛,他就觉得脑子肯定也已经受到感染了,我整个头都出问题了。所有的疼痛都是身心的疼痛,就是你需要去学习什么叫做疼痛,比如说一只狗,如果它小的时候就是孤立的,自己成长,然后没有跟其他狗一起生活的话,它就会不知道什么叫疼痛,比如说有一堆火,它就会把鼻子放到火里面去,然后好像他不知道那个会疼一样。

然后不同的人,他对于疼痛的感受程度也是不一样的。比如说你去到幼儿园,看到好多孩子在玩。然后就看到一个母亲和一个孩子在一起,这个孩子在爬一个建筑物,然后突然摔下来了,然后他摔下来的一瞬间,他就看见他妈妈,如果他妈妈的反应说你在干嘛呀!但是不是很焦虑的反应的话,这个孩子就一骨碌爬起来又继续去玩,他就完全感觉不到他的疼的。或者是有一些小孩他穿着尿裤,然后他就爬一阶楼梯,然后突然屁股坐在地上,然后妈妈就非常紧张,小孩立刻就哭起来,好像很痛很痛那样。那么这样的话,我们可以预测第二个孩子他肯定之后对于疼痛的感觉会更强烈。

这是他童年的一些经历,就比如说过早的承担责任的孩子,也许父母是很忙的,无法去承担某些责任,就让孩子去承担。有很多人它的心理会受到虐待,甚至是性虐待。又或者是有些时候,他的被动性是以躯体形式才能够赢取。然后他家里面也会有其他的家属会有类似的情况,也会有躯体的这种形势的疼痛。转向自身是一个非常早期,非常不成熟的防御机制。比如说分裂转向啊!都是非常早期的不成熟的。通常我们可能也可以想象,通常那个疼痛实际上是会跟他的社会关系是有关的,我们就会去想,为什么这个病它不直接去处理它的关系问题呢?就比如说它有丧失或者有些创伤,那为什么它不直接来跟你说它的这个心理方面的问题呢?而是要用这种方式来跟你交流呢?

有几个原因,第一个原因是,他们是无法去承受非常强烈的沉重的情感的强度,通常他们小的时候都会有一些关系的缺陷。所以我们可以看成这个躯体的疼痛实际上是在帮助他,是他的一种创造物,让他可以去关注这个疼痛,去解决疼痛以至于让他不会造成,比如说精神分裂或者功能丧失。

所以他比如说手痛脚痛脖子疼,这个东西至少对他来说,要比他感觉到非常强烈的无助,或者是这种很难以解释的这种感觉要好一些。比如说这个病人也许会有一些婚姻的问题,可能对他来说,他就更害怕离婚或分局,他害怕一个人住,那他就宁愿有这个疼痛的问题。有些时候他也能够通过这个疼痛控制他的关系中的另一方。所有这些都有可能触发的一些因素,在他长期的慢性的疼痛之前所发生的事情。

你可以想象,如果这些病人,你以身心的方式去理解他的疼痛,他的脖子疼,你就说那你家里面是有什么样的事情吗?他说没事啊!都很好,那你又问,那你的童年是不是有遇到一些挫折呢?他说没有啊!我的童年很好啊!

因为一般的医生都会不断的去做各种各样的检查,比如说MRI、CT、影像这种,每一次检查都会强化这个病人,对于他自己躯体问题的一个信念,他会越来越相信是自己身体某个地方有问题,那么这种医生就好像是一个合谋一起去制造他的躯体的问题了。

第一句话是如何去对待治疗这些慢性疼痛的病人?这个是核心问题,第一句话,身体症状应该被视作诠释的材料,而不是意思就是我们要去仔细的倾向这个病人的描述,因为有时候他的描述告诉你他疼痛的东西是会跟解剖学的原理是会不一样的,所以有时候他的描述会非常奇怪。

但是他的这个描述却会是跟他的心理的一些问题是非常符合的。它不符合解剖学,但是它符合心理上面的一些问题。所以这时候医生就不要去想,他完全就是在胡说八道,而是在思考它的意义。然后这个医生通过这种方式去倾听的话,他也会站在身心的角度去思考他的症状,理解他的症状。

那么第二点就是在你跟这个病人建立起关系之前,你就不要去急于寻找真正的最深的问题,因为对于这个病人来说它是无法忍受的。比如说一个病人他跟你说,我哪里疼,你一看这个病人你就懂了,你说因为你的丈夫太糟糕了,如果我是你的话,我肯定离开你的丈夫。所以我们要从身体开始,从病人他带给你的是什么东西开始。

有时候要去做一些身体的检查,以便巩固治疗联盟,那时候你做的检查是表面的检查,不要做侵入性的检查,比如说做一下B超,但是你不要去做一些,切开身体的手术之类的检查。有人知道这个词吗?这是激惹性的一个肠激惹综合征。我在督导的过程中遇到过一些医生,就中国的一些治疗师,他在治疗一些具体问题的病人的时候,比如说他遇到肠衣积热综合症的病人,它希望去说服这个病人,他给他一些安慰剂,然后尝试想要说服他,实际上这个躯体的疼痛是你想像出来的,不是真的,他想要告诉这个病人,让他知道这个事情。那么我们就会去思考为什么这个病人就是无法去面对他的心理的原因呢?就是他的这个躯体的问题可能会有心理原因这个可能性,就是因为对他来说加入他要从那个角度去思考的话,这也意味着他需要为自己的疼痛而负上责任。

比如说一个病人躯体的问题去看医生,说要做手术,那么所有的事情责任都是由医生去承担,去做的,这个病人只要躺在那里就可以了。如果你告诉这个病人,你的躯体的问题其实是因为比如说你的哀悼的问题,或者你掌控生活的能力的问题,那么他就会有一个不好的感觉。所以即使疼痛没有变,但是只要这个病人他思考的方式已经不一样了,他会去想象也许他的心理上面是有一些相关性的话,这个本身就是一个成功,另外一个就是他的躯体的改变,总是在他的心理改变之后才发生的。

那么要是容纳了今天,因为一个病人他就会不断的跟你说,医生我这里很痛,他就会对你只是倾听是不满足的,那么你就要去承受很多的抱怨。所以假如你去跟他说我们没有查到什么疾病,你的问题是心理问题,这样一种说法就会冒犯到病人,你会觉得蛮好的都没有肿瘤,但是病人反而会因为这个结果而感觉到失望。

所以我们首先要替这些病人感受到他们的痛苦,就好像你会问他,他的童年怎么样,他就说我的童年蛮好啊!我的父亲在我几岁的时候去世了,母亲在我几岁的时候去世了,怎样怎样,他说的时候,你首先会感觉到他没有感觉到的,对丧失的一种痛苦的感受,然后你可以把这部分替他感受,传递给他。

比如说你在跟一个心理化病人工作的时候,有一次你们触及到一个他早期的情感创伤的问题,然后你会觉得,这次非常有成效,谈到了一个核心的问题,他好像已经被触动了,我们一下子可以继续去工作就这方面,他下个星期跑过来的时候就会跟你说,医生啊!我的脖子好疼啊!疼的比以前都会更加厉害,然后你就会觉得很失望,就是你很挫败,好像之前做的工作都要从头来过。

他觉得我翻译的太平静了。

其实他们只是白天在诊所里头治疗,很多病人宁愿这样,而不是整天住在医院里面。他们所有的日程安排。他们会经常开各种各样的会议讨论病人,比如说连续的三个小时把每个病人都讨论一遍,然后翻译就会作为高级的医师,去病人跟病人说他们会议的结论。

这个是这幅画显示的他们艺术治疗,就是表达性的绘画治疗的一个房间,这些病人可以通过绘画来抒发他的情绪,他的目的不是为了画多好多漂亮,而是去让他们尽量的把他的情绪去发泄出来,一些新的病人刚开始的时候,就会很小心翼翼担心自己画的不好,但是一些老病人就会很大胆的发挥,这些新病人就会被老病人带动着也会变得越来越大胆。

所以他们这是一个半开放式的病房,就是有进有出的,所以这个病人里面一部分是老病人有经验的就会带动着这个新的病人,更快的进入治疗的氛围当中。特别是艺术治疗,这样的一个设置是非常重要的,因为很多的病人他会有很强的羞耻感,一开始的时候,他就会担心自己所做的作品不是好的。

然后你们也可以看到他颜料是尽量的多的品种,量也很大。所以在这方面都是一点都不省钱,尽量给他们涂。所以是让他们尽量的去开放自己,因为对他们来说情感的开放是最难的一件事情,总是把他掩盖起来的。尤其是对于这种躯体疼痛的病人,他潜藏的攻击性是非常强烈的。如果出不来的话,就会很难去帮助他们减弱攻击性。

这个是一个有背部疼痛的病人所画的画,这是来自于一个波兰的病人,它到了德国想要进入天堂了。但是他来到德国之后发现,这个天堂不是很大,然后他也不是很满意,但是他的老婆就觉得很满意,他老婆在事业上面非常成功。然后他就开始感觉到背部疼痛,这个疼痛的问题,其实也是对他老婆的一个抗议,就是说“看,你对我做了些什么?”,老婆想来他自己不是很想来。所以这个病人就蛮难治的,他总是在哪里一副很沉重的样子。

然后你们从这幅画里面可以看到一些什么吗?这个画的一个主题就是我的父亲和我。你看到了什么?大声一点,有让你们看到有些什么奇怪的地方吗?

艺术治疗里面我们通常从左到右,就是左边是代表过去,右边是代表将来。但是你们看到他的这个方向是什么吗?但是还有一些其他的东西你们可以看到吗?那个人很小,不过很帅。这个病人小男孩他自己,还有观察到什么吗?就是看起来像雪一样的。

是父亲把他拽进了黑暗里面?

父亲他是没有五官的,就是看不见的一个人,是看不清的一个人,很远的一个人。现在等待重赏一个最核心的观察,500万奖金。就像是2吨重的小孩一样,人这么小,但是留下了这么重的痕迹。

他说你的思维方式太具体了,具体化的思维方式都是身心问题的病人的思维方式。我们治疗师都是假如方式,所以当病人老是在跟你说,爱我,爱我,那也是假如爱我。

所以我艺术治疗是要非常小心的用词,如果他们是在一个团体当中,然后有一些其他的成员,他的表述方式非常直接的话,你也要去限制一下。有谁知道这种治疗方式吗?集中运动治疗方式?所以他要解释一下,集中运动治疗是什么?从图片里面看他们实际上是跟一些具体的物品去做一些互动,比如说也会做一些角色的扮演,比如说把你的背痛,或者是这种方式,把它表演出来,或者说你是站直的,你的躯体的感受是什么样的或者是刚刚翻译演示的,他去靠近其中的一个病人就说我现在这个距离可以吗?然后他再继续走近,然后说,现在呢?现在呢?会不会太近了?他会有很具体的这种互动的过程。

然后也会让他们自己去选择他自己的一个地点,就是说这个房间,你们自己拿一个盘子,然后找一个地方,他们就会去选自己喜欢的地方。那么不同的人,有的跑到角落里面躲起来,有些就是在中间这样一个位置,有些人他占据的空间很小,有些占据很大,这个就是你可以看到他对自己身体形状的一个想象,这是他身体的一个样子。

因为我们知道身体是会储存承载很多记忆在里面的。当我们在与身体互动的时候,很多的记忆其实就被激发出来,尤其很多是青春期的记忆。

那么尤其是对于这些躯体疼痛的病人来说,他们可能有一些早期就被虐待过,所以他们的身体记忆是非常重要的,所以我们去跟他们工作的时候,也会非常的小心谨慎。

很多方式可以去做,你和让他们去做一些很具体的事情,就像翻译示范的,就是让不同的病人来尝试,你怎么样让我来张开我的手掌,每个病人都会用不同的方式,有些就跟他说你打开,有些人就强力的把它掰开,然后他们就会看到自己跟别人不一样的地方。

他们会用各种不同的物品,触感不同,或者是有一些木偶或者是魔鬼这些东西,各种各样的,这样就可以让这个病人去展现他的攻击性的那一部分。那这种病人他们在一个团体里面的时候,他们就很高兴会有其他的人也是病人在那里。他们很多的病人就觉得我怎么这么不一样,他们会觉得很孤独,被排斥在外,他们发现有跟自己一样问题的其他病人在那里的时候,他们就会觉得他们的自尊心,不会受℉到损伤,然后羞耻感也会好很多。

过去的三年当中,做了一些调查,针对1000个疼痛病人,我们就去他们说,你们觉得在治疗中,对你们有帮助的是什么东西?是怎么样治疗?然后他们就会说首先是个别治疗,这个是不出意料的,他们每周有三次的个别治疗,他可以去用这个时间去跟别人谈,所以对他们来说是一个很有用的东西。

第三点就是他能够去跟别的病人交流和互动,可以看到在20种不同的治疗方式当中,跟其他病人交流互动是占在第三位的非常重要。我知道你们在座的都有好多病人。然后我现在给你们看一些案例报告,我们再有一些讨论。

这一幅画画的很美。这个画它是一个24岁年轻女性的一幅画,她的问题就是头痛,就是4年来没有什么可以帮助他有效缓解这个头痛的,还有背痛,他的这个画的主题是说,画的是他小时候记得看的一个电视系列,它的主角是一个红血微离子和一个氧气分子。他说这就是生活,他的主题的名字。实际上这个红血微离子应该要将这个小分子背在肩上,但是他无法画成这个样子。这个系列其实本身小的时候是很有趣,很风趣,经常让他很开心的一个动画。当治疗师指出说这个看上去应该很开心的这个人,但是它的形状是眼泪一样,水滴一样的形状。然后那个病人就觉得非常生气,听到这个反馈之后。他就说,那就是我的电视里面的人物,仅此而已,就是这样的。然后这个治疗师就想要跟他说一些好的东西,就说我注意到好像你画了背后有一些黄色的光,然后又有一些微微红的一些黄色,就是看起来像是很温暖的一个背景。然后这个病人因为已经被激怒了,说对啊!否则你又会跟我说,怎么这么坑啊!这个画面,好像看起来很孤独,那么他就说,不然你以为,其他病人干嘛给树画上根呢?说明这些病人他会在预料,你怎么给诠释,他就不让你有这个诠释。

这个画就是一个头痛的一个病人他画的一幅画。因为这个头痛对他的影响非常大,影响了他的学业各方面的。然后翻译说,我们今天就先讲到这里,希望我们可以用接下来的时间进行一个讨论,感谢大家这节时间的一个关注,以及我的翻译,希望我再细致化一些。

可以问问题,我们有麦克风。上来自己拿一下吧!这个麦克风。有人想要问的话上来拿一下。两个都拿过去吧!这边有一个问题。


学生1:翻译,你好,我想问一个问题,就是翻译提到说过早的承担承认的责任,对于他躯体的疾病会有前期的影响,我想知道为什么?

翻译:就是因为,如果早期很早就去承担一些承认的责任的话,其实会让那个小孩非常自信,他会觉得,好像我这么早就承担了一个这么重要的角色,但是如果他是做这些事情的话,那么他就会失去了玩耍游戏的机会,实际上在这种阶段,对自己身体的这种感受的一个探索是非常重要的,要去利用这些轻松的方式去了解自己的身体的运动或者是感受。那它这部分就失去了,也会影响到它的心理化啊!然后他的象征化能力啊!然后他的幻想的能力,就让他太早的接触到了现实。

那么他们本身在工作当中会是非常好的员工,因为老板通常都会很喜欢这样的员工,说今天晚上七点钟谁要来加班,他们就立刻举手说,我,我。因为对于他们来说,他们的自尊心就是建立在成功做一个好的员工表现上面,而不是一种全身心的投入生活的方式。

他们无法意识到什么时候去停止,他们对于那个有一个非常强的超我,所以他们总是在追逐成功,但是他们好像仅仅生活在世界上是不够的,对于他们来说,就是成为他们自己是不够的。

所以他们的父母不会告诉他们说,你生出来这个事情就是一个很美好的事情,他们不是因为自己的存在而被父母赞赏,而是他们需要做一些成绩才能够得到父母的认可赞赏。

所以通常对这些人来说,直到他们生病之前,都是非常勤劳的工作者,然后效率很高。那么通常对他们来说就会很难去承认自己的身体有问题,他就会觉得,这个身体应该是属于我的,由我来掌控,但是这个身体就是疼,然后他就会觉得很生气,对自己会很生气。


学生2:翻译问一个案例就是头痛半年,然后有四年换了八份工作,他有个习惯就是在厕所里面要剔牙半个小时才能完成一次。因为这个就头痛半年,我觉得像这种情况的话,上面有三个姐姐,他是最小的,他是个儿子。

翻译:你是期待翻译给你一个解决方法吗?如果这么简单就能理解的话,那这个问题就不会存在了。不过这个病人你们可以看到他有一些不同的动力性在里面,一个就是强迫性的行为就是剔牙,这个通常是会跟他的一个超我有关,跟他的一个攻击性有关,还有就是他的那个头痛,通常头痛是会跟分离有关,所以这些都是不同的线索,我们可以去跟踪的。

而且他有三个姐姐的最小的弟弟,所以他本身就是一个受害者,因为这就像是一个死刑一样对一个男人来说。他是会被宠坏的。就是因为这三个姐姐都会想要去教育他,然后去对待他,就像个玩具一样,会去操纵他,那他就很难去成为一个男人。他们就会像玩具一样对待他。


学生3:刚才我们听翻译讲到的,大部分都是像机构治疗还有在团队治疗这样的一种场合,那么如何在家庭一段时间之后,变成一个非常重要的环境?那对于家人来说如何去对待这种患有几十年的非常严重的躯体疼痛的一些家人,能够有效的去帮助到他?特别是当他们自己不想,也没有意识到自己的躯体疼痛和这个有关系的时候?

翻译:这个是需要,这个是很难的,你要去用特殊的方式去勾引诱惑这些病人去进入治疗,然后就是比如说想办法把他带到他们的诊所里面来,然后很重要的是去跟他们解释,是的,你的这个疼痛是真实的,我们相信,然后去给他看各种各样的照片之类的,因为他们最难以接受的、最抗拒的就会告诉你说,不是我的脑子有问题,而是我的身体有问题,你要给我治疗这个。

然后如果你是这样的家人的话,你又认识一些,比如说可以知道怎么样用身心治疗方式治疗的医生的话,你就要说服这个病人你既然去看过医生了,为什么不再去看看这个医生呢?有什么关系呢?

当然这也是很难去说服的,就是让他去接受他的这个身心的相关性的这样的一个思维的方式。


学生4:我们这种治疗方式在医学界,或者是对病人来讲,他对这个治疗方法的认可度,他们会不会说来到这里会体现他的问题?病人怎么看?医学同行怎么看这个问题的?

翻译:谁的同行?你说中国吗?还是哪里?

学生4:就是他们那的。

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