认知治疗看焦虑
(译自Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems, Keith Hawton, 1990)
问题的本质
像「焦虑状态」(Anxiety State)这样的术语指的是普遍性的焦虑感受，它并不限定在特定的外在情境，也不与在恐惧症中广泛出现的逃避行为特征有关。
因为许多处在焦虑状态的人经常在没有任何明显的威胁的情况下感到焦虑弥漫开来，以致于焦虑状态有时候会被描述为「游离性的焦虑」或「来源不明的焦虑」。然而，认知治疗者对这样的观点提出了质疑，他们认为像游离性焦虑这样的概念是基于观察者的角度，而非病人的。在晤谈的时候，处在焦虑状态下的病人经常报告那些会使人联想到他们正面临一种令他们意识到极大危险的想法或景象，且他们的焦虑似乎是对这种不好的感觉的可理解的反应。这些观察引导着认知行为治疗的发展：试图藉由协助病人去确认、评估与减轻他们不切实际的对危险的评价和可能会维持这些评价的行为来治疗焦虑状态。
焦虑状态的类型
最近的研究认为，有两种焦虑状态可以被有效地区分出来。
在第一种，比较普遍的问题是那些无法预期且几乎在任何情况下一再发生的恐慌发作。那些突然袭来且与一系列广泛的身体感受有关的恐慌发作造成一种极度恐惧或死亡逼近的感觉，这些感受包含呼吸急促、心悸、胸痛、窒息、头昏眼花、手脚颤抖、忽冷忽热、流汗、晕眩、发抖和失真的感觉。这些感受所具有的这种突如其来且剧烈的特性经常使得病人认为他们处在一种身体上或精神上的灾难或危险之中，例如将会昏倒、心脏病发作、失去控制、或发疯。在没有经验到恐慌发作的时候，有些病人非常的平静，然而大部分的病人在两次发作之间仍然会存在着一些焦虑，经常是因为他们会预期下一次的发作。
在第二种类型的焦虑状态里面，普遍的问题是对各式各样生活情境有不切实际或过度的焦虑和担心，而与对恐慌发作的预期无关。有很广泛的身体症候可能会跟这种焦虑有关，包括肌肉紧绷、痉挛和颤抖、坐立不安、容易疲劳、呼吸急促、心悸、流汗、口干舌燥、头昏眼花、恶心、腹泻、脸红、打寒颤、频尿、吞咽困难、如坐针毡、无法专心、失眠和易怒。跟这种焦虑有关的想法各式各样，但以觉得无法应付、预期别人的负面评价、害怕自我表现和广泛的身体担心等主题为核心。
这两种焦虑状态大体上来讲与DSM-III-R(精神与心理异常诊断准则)的恐慌症(Panic Disorder)和广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder)两种类型相符和，但是要注意的是有蛮大比例的病人这两种类型的焦虑都经验过，而因为这两种焦虑在治疗上所会用到的程序有些不同，所以一个同时具有这两种焦虑的个体经常这两种形式的治疗都需要。
焦虑状态的认知模型
情绪异常(包含焦虑)的认知模型的中心思想是：并不是这个事件的本身，反而应该说是这个人对事件的期待和解释，引起了这些负向的情绪。对忧郁而言，这个解释被认为与意识到关系上、地位上或功能上的丧失有很重大的相关；至于焦虑，主要的解释或认知牵涉到对身体或心理的威胁的感知。
在每一天的生活里面，客观上来说具威胁性的情境有很多，在这些情境里面，个体的知觉大多能够合乎现实地评估威胁到底有多大，然而，Beck(认知心理学家)认为：在焦虑状态中，个体有系统地高估了情境本身所具有的威胁性，这些高估自动地且反射性地活化了「焦虑程序」(anxiety programme) -- 这是一系列我们从过去的演化中所继承而来的的反应，其原先的设计是为了保护我们在原始的环境中免于损伤 -- 它们包括：
1.自动化唤起的变化以便逃跑(flight)、战斗(fight)、昏倒(fainting)；
2.抑制进行中的行为；
3.有选择性地扫描环境中威胁的可能来源
在原始的环境中有许多的危险是身体上且危及生存的(例如遭受到肉食动物的攻击)，这种焦虑程序将提供一个有用的功能好让人类能保护他们自己或从危险的情境中逃离；在现代的生活中，焦虑在很多包含着实际威胁的情境中同样提供了有用的功能(例如在路上闪躲高速行驶的车辆时)，然而当这个威胁因为知觉的错误而升高的时候，由焦虑程序所活化的反应对情境而言是不适当的，不仅没有提供有用的功能，反而经常被解释为更进一步的威胁的来源，并导向一系列使焦虑反应倾向于维持或加重的恶性循环。例如：脸红可能会被视为是一个人做了一件愚蠢的事情的征兆并引起进一步的困窘和脸红；一只颤抖的手可能会被视为是即将失去控制的征兆并引起更大的焦虑和颤抖；或一个急跳的心脏可能被视为是即将心脏病发作的证据并引起进一步的焦虑与心脏病症候。
因为察觉到威胁与焦虑的症状之间有这种交互的关系，认知行为治疗的一个重要的作用就在于处理对身体的、行为的和认知的焦虑症状的恐惧。
认知的类型
在情绪异常的认知模型里面，会引起困扰的思考类型有两种：
「负向自动化思考」(Negative automatic thought)是那些会在个体感到焦虑的特殊情境中出现的想法或想象，例如有些关心社交性的评价的人在跟一群认识的人说话的时候，可能会有这样的负向自动化思考：他们认为我很无趣。
「无能的假定和规则」(Dysfunctional assumptions and rules)则是个体对世界或对自己所抱持的一种普遍性的信念，且如同上述会使得他们倾向于把某些特别的情境诠释得过于负面和无法改变，例如一个对自我价值的社会认可包含了极端的观点的规则(除非我被每个人喜欢否则我就是没用的)可能使得一个个体特别容易将对话过程中的沉默解释为是别人认为他很无趣的征兆。
失能的假定和规则被认为是从早期的学习经验中产生而可能处在一种潜伏的状态，直到被一个特殊的、纠缠着他们的事件所活化。例如，一个年轻女子的父亲在经过一段很短暂的身体不适之后死得很突然，于是他产生一个信念：任何强烈且无法预期的身体症状都将导致突然死亡。然而，这样的一个信念对他的情绪与行为可能没有太大的影响，直到他经历过一次不寻常的感受，例如工作过度后的视力模糊，或是荷尔蒙的改变所导致的晕眩与头昏眼花。这些感受将会活化那个信念，并使得他变得全神贯注于自己的健康，一再地寻求医疗的再保证和系统化地错误解释无害的身体感受为悲惨的状况。
广泛性焦虑的认知模型
广泛性焦虑的认知模型认为：一个人之所以经验到弥漫的焦虑是因为他们对他们自己和世界的信念使得他们倾向于把很广泛的情境解释为具威胁性的。这个包含在广泛性焦虑中的信念或失能的假定是非常多样化的，但是大部分仍然围绕着赞同、能力、责任、控制、与焦虑的症状本身等等的议题。
一个有关赞同的假定的例子可能是：「除非我被爱，不然我什么都不是」、「批评意味着对人的厌弃」和「我永远得要讨好别人」等等；
与能力有关的假定包括：「生命中不是胜利者就是失败者」、「如果我犯错，我将会失败」、「我没有办法应付」、「别人的成功带走了我的」、「我必须把每件事做到尽善尽美」、「如果一个人不完美的话，那就是一点也不好」等等；
与责任有关的假定包括：「在别人跟我在一起的时候，我对别人是否愉快负有很大的责任」、「我要对我的孩子的结果负重大的责任」等等；
与控制有关的假定包括：「我是唯一可以解决我的问题的人」、「我必须一直处在控制之中」、和「如果我让一个人太亲近，那个人将会控制我」等等；
与焦虑有关的假定包括：「我必须一直保持镇定」、「显露出焦虑的样子是很危险的」等等。
当一个个体发展出广泛性焦虑，其注意力与行为改变将进一步地促使问题被维持下来。在被察觉到具威胁性的情境里面，个案会选择性地注意那些情境中对他们而言似乎意味着危险的那一面，例如，一个在跟一群人讲话时会感到焦虑的人将比较可能会去注意到团体中有某个人看了一下窗外，并解释说这是那个人感到无聊的征兆。
在定义里面，广泛性焦虑的个案并没有呈现出稳定的对外在情境的逃避，然而他们却经常致力于更微妙的、或不是那么固定却会使其负向信念继续维持的逃避型态，例如，一个相信自己所发表的任何东西都必须是非常好的的学者将一再地拖延写作，因为他不确定他是否已经准备好要去写一篇超水平的论文，这样的耽搁将会变成焦虑的额外的来源，他无法创作出任何的东西增强了他对自己能力的怀疑且从同事那边得到负面的评价。类似的，一个发现社交情境是焦虑刺激的男性会听别人讲话却避免发言，以避免自己暴露于被批评或嘲笑的可能中，这样的逃避使得别人很难把他包含进对话中来，而这将增强他对自己是无趣的的恐惧。
恐慌的认知模型
恐慌的认知模型认为一个个体之所以经历到恐慌发作，是因为他们有一个相对而言较持久的倾向去解释某一范围的身体感受为悲惨的状况，这些被误解的感受主要是那些可以被包含在正常的焦虑反应(如心悸、呼吸急促、头昏眼花)，但也包含一些其它的感受。这些悲惨状况的误解包含将这样的感受理解为马上就要出现生理上或精神上的灾难的表示，例如：
感知到轻微的呼吸急促是即将停止呼吸的证明且将产生死亡的结果；
感知到伴随焦虑发生的晕眩证明即将虚脱；
心悸的感觉是心脏病发作的证明；
感知到一些不寻常且快速的思考证明思考即将失去控制且接着便是精神错乱。
有很多的刺激可以导致恐慌发作，这些刺激可以是外来的(例如一个个体曾经经历过恐慌发作的情境)但更多是内在的(想法、想象、或身体的感受)。如果这些刺激被解释为一个威胁，就会引起焦虑恐惧的状态，且这个状态与广泛的身体感受有关。如果这些由焦虑引起的感受被解释为一个灾难，进一步的恐惧就会升高，而这又引发进一步的身体感受的升高，于是一直下去成为一个恶性循环直到发作。
每当一个个体发展出对身体感受做灾难性解释的倾向，有两种进一步的历程会促使恐慌症的维持。
首先：因为他们被某些感受所惊吓，病人会变得过度警觉而不断地检视他们的身体，这种内在的注意力的集中让他们去注意到很多人不会去觉察的感受。只要一注意到，这些感受就会被认定为进一步的一些严重的生理或心理异常的迹象。
其次，某些形式的逃避倾向于维持病人的负向诠释。例如：一个全神贯注于他可能会罹患心脏病的念头的病人在注意到心悸的时候将避免运动(例如在菜园挖土)或性行为，他相信这样的逃避帮助他免于心脏病发作，然而他并没有心脏病，逃避的真正作用是阻碍他去认识到他所经验到的症状其实是无害的，不仅如此，他的逃避倾向于增强他的负向诠释，因为他会将在逃避之后症状的减轻视为：如果他没有停止他正在做的事，他将真的会心脏病发作。另一个例子：一个紧张的病人在感到头晕的时候坐下或斜靠在某个稳固的东西上面，他相信这个行为防止了他的虚脱，但事实相反，这阻碍了他去认识到当他在焦虑的时候所感受到的晕眩并不会引起虚脱。
