回避人格(The Avoidant Personality)
作者: 《失序的人格》 / 3978次阅读 时间: 2016年8月18日
标签: 回避型人格障碍
www.psychspace.com心理学空间网回避人格(The Avoidant Personality)

个案背景资料

姓名Mike McMeek
职业“before”影片公司举重广告的模特儿
外观配合公司内壁纸图案的穿著
与动物的关系藉由所饲养的狗把他自己介绍给其他人
最喜欢的歌曲天生温柔;假如你对我有所要求
箴言我必须变成除了我以外的任何人

在治疗室里

会谈前:跟随着类分裂人格的路径去走;希望他们有可能碰面

等待会谈时看的书:没看些什么书以便不会使他人感到失望

在会谈时:讨论的内容偏离主题

幻想的内容:将Dale Carnegie (卡内基)化身为他的叔叔 (译注:能够让他充满信心)   与治疗师的关系:希望能够不让反社会人格碰他的车子

会谈中的行为:花很多时间在灯罩上面

会谈时带来的数据:《隐形人》连环图画书

诊断准则秘籍:“AURICLE’

Avoids activities避免参与活动

Unwilling to get involved不愿意涉入某些事情

Restrained within relationships对自己的人际关系加以限制

Inhibited in interpersonal situations在社交的环境中表现出拘谨的、不自然的行为

Criticism is expected when in socialsituations 在社交状况中受到其他人的批评是可以预期的

Lower than others (self-view)认为自己的表现不如其他人

Embarrassment is the feared emotion困窘是令他们感到恐惧的情绪

简介

逃避人格疾患的主要特征包括在社交环境下表现出抑制性、内向性及焦虑的特质。以下是一些在逃避人格观念的发展上相关的重要人物:•Kretschmer (1925)——描述一种“过度敏感的孤僻”的人格特质,这种特质和目前有关逃避人格的观念相类似。

  • Fenichel (1945)——描述畏避人格的观念,它是逃避人格疾患观念发展的先驱者。
  • Horney (1945)——描述了有关“逃避性人际关系”的人格特质,由于和其他人相处会产生沉重的压力因此他们会退缩到一个孤独的环境中。
  • Millon (1969)——第一个使用逃避这个名词来说明一种主动疏离行为的型态(active detached pattern)的互动关系,这种模式的人格个体渴望与他人建立相互关系但却因为害怕可能被伤害而加以退缩逃避。
  • Burnham, Gladstone & Gibson (1969)——描述一种“需要—恐惧两难的情况”,逃避人格疾患对人有强烈的需求感但又惟恐自己遭到别人的离弃而受到伤害。逃避人格疾患第一次出现在DSM-III所采用的是Millon的描述。DSM-III-R诊断准则的修改是为了符合畏避人格疾患的观念。DSM-IV强调逃避行为以外其他的特质,其中包括高敏感度(hypersensitivity)、害怕遭受拒绝及觉得自己表现不好(inadequency) 的感觉。有些人批评除了被分配在不同的群体当中以外,逃避人格疾患的观念有许多部分和类分裂人格疾患是重迭的。这两种人格疾患主要的区别在于类分裂人格疾患不渴望亲密的人际关系;而逃避人格疾患则希望有亲密的人际关系但却害怕遭受拒绝。其他的硏究又发现到逃避人格疾患和依赖人格疾患之间有相当大的重迭性。逃避人格疾患先前被描述为不当人格疾患(inadequatepersonality disorder ,将会在其他人格疾患的章节中加以讨论)。逃避人格疾患和广泛型社会畏避人格疾患之间有相当大的重迭性(social phobia,generalized type )。这一类人格疾患产生其他焦虑人格的比率较高,其中包含有广场恐惧症的恐慌症(panicdisorderwithagoraphobia)。逃避人格疾患经常被诊断和其他第一轴和第二轴的状况有相关性。类分裂的心理分析中包含了逃避性、类分裂以及分裂型人格疾患的概念。国际疾病分类第十版中包含了一个具有关联性的诊断称之为焦虑型人格疾患(anxious/avoidant personality disorder )。

媒体中的例子

在媒体中逃避人格时常都是扮演一个潜在英雄的角色。他们渴望被爱和被接受,当他们接收到这个讯息的时候便会激发出他们的潜能,就如同卡通中卜派吃了一罐菠菜以后会产生的力量一样。通常在情节中会包含一个外向的角色用来诱发出一个内向的角色(逃避人格)。这一个外向的角色最后会获得一个忠实的朋友或伴侣,而这个伴侣通常是有一些具有特殊能力或潜在智慧的个体。在以下的影片中可以看到相关的例子:

  • 超人(Superman)——(1978,1980, 1983, 1987 所推出的一系列影集)Clark Kent是超人在剧中的另一个身分,他是一个脾气很温和的报纸采访记者。他在剧中那种不爱出风头的个性,经常出错的一些滑稽的动作以及对于剧中女主角Lois Lane疏远的爱的表现都是说明逃避人格行为很好的例子。
  • 直到永远(Always)——Brad Johnson扮演一个资浅飞行员的角色,他向往成为一个水上轰炸机的驾驶员。剧中他和那位已故飞行员女朋友之间的发展相当缓慢。他在剧中“Aw, shucks,ma'ma”的方式和抑制的行为都是逃避人格疾患的特质。
  • 摩登大圣(TheMask)——金凯瑞在剧中扮演的是一个“Every-day Joe”的银行职员,他无法脱离他压抑的特质过着想象中浪漫的生活。
  • 今生的新娘(Four Weddings and a Funeral)——休葛兰在剧中所扮演的Charles,鲜明地表现出了逃避人格特色。他在剧中深深地被一位在许多次婚礼上见过面的女性所吸引。Charles无法告诉这位女性他对她存在一份特殊的感觉,在剧中更以夸大的方式表现出她宣布要嫁给另一位男性的意愿(明显的自恋狂)这一幕戏。由于不擅长表示自己不喜欢另一位女性的感受,他不恰当地表达造成他最后必须和剧中这位女性订婚。
  • 绿野仙踪(The Wizard of Oz, 1939)——剧中这只懦弱的狮子缺乏成为万兽之王的勇气,牠总是处于“假如我有胆量”这种两难的困境中。
  • 情欲空间(Threesome)——Eddy是剧中一个个性害羞且敏感的室友,在他证明自己性别的过程中表现出一些逃避人格的特质。
  • 意外的旅客(The Accidental Tourist)——威廉赫特饰演一位旅游作家,他表现出了一些混合性的人格特质,其中一部分是逃避人格疾患的特质。
  • 变色龙(变身人)Zelig——剧中由伍迪艾伦所扮演的主要角色是逃避人格的例子。

面谈时的注意事项

逃避人格疾患面谈的进行不一定会产生困难。当他们获得一些被接受和认可的保证时,他们会变得较为顺从,并且愿意和面谈者共同分享讯息和一些情绪上的经验。这种接受和认可的状况多半表现在临床的状况之下,而较不会出现在社交的环境中。在会谈中逃避人格疾患可能会表现出相当开放的态度,使得我们很难评量他们在一般性社交状况之下逃避行为的程度。对于逃避行为疾患的敏感度和过去所遭遇的事情产生同理心的认同感能和他们建立起融洽和谐的关系。一旦建立起信任的感觉和受到保护的气氛,会谈的过程会进行得很顺利。他们会分享许多过去情感创伤的细节。这些疾患通常会表达出许多在生活中令他们感到难为情的部分。为了使会谈能够顺利进行,即使病人本身认定自己是愚蠢的或无价值的,面谈者也必须避免表现出相同的看法,这一点是非常重要的。虽然当对抗的情况发生时,个案的逃避行为会因此而变得更为明显,但是治疗师如果和病人发生这种对抗的结果,会导致个案的退避,因而减低了会谈的有效性。某些逃避疾患在面谈时会显得相当敏感和焦虑。这可能是由于他们对医院的环境不熟悉,或者是过去让他感到失望的经验引发他们抑制性的行为。再一次强调,即使会谈的内容并不完整,但会谈的过程仍然可以提供相当具有价值的讯息。在这种情况之下,我们也许只能搜集到一些基本的讯息,而关于细节的部分只有等到和谐的关系建立起来之后才可以搜集到。

逃避人格的特色

  • 感觉自己是有缺陷的。
  • 对于心情低落的耐受性低。
  • 自我批评。
  • 会将危险性夸大。
  • 主动地造成社交疏离的状况。
  • 因为轻微的的失败或失望就产生严重的挫折感。
  • 和通过他们安全测试的人建立起亲密的关系。
  • 外表上表现出漠不关心的态度,内心却具有高度的敏感性。
  • 突然将主题转移到个人问题以外的事情上。
  • 害羞。
  • 害怕受到拒绝。
  • 对事情的评论具有高度的敏感性。
  • 习惯与他人保持距离。
  • 明显表现出对于社交的焦虑。

流行病学

据估计逃避人格疾患的普及性低于人□总数的1%,男性与女性的发生率是相当的。

病因学

1.生物学的

病因学上并没有明显的证据指出逃避人格疾患有基因学上的关联性。一些研究发现某些人当他们遭遇到不熟悉的环境时会具有显著的社交逃避个性。硏究中同时也会发现到内向性是一项遗传的因素。焦虑和抑制性病人具有广泛性焦虑疾患(generalized anxiety disorder),在生物学上的某些特性,特别是对交感神经系统高度的唤起作用。心跳过速、瞳孔放大及喉咙的紧张是经常出现在生理上的一些特征。肾上腺皮质素的基线值也会高于正常值。海马(Hippocampus)和边缘系统都是和抑制性行为具有相关性的部分。同时也可能造成认知处理过程不正常的现象,当这些疾患处在一个新的环境时习惯性和弹性的减少便是两项明显的证据。2.心理社会学的

虽然羞怯的个性可能有某些基因学上或体质上的来源,但是心理学上的因子是促成其表达程度的主要因素。直觉上,似乎那些被父母轻视、批评或排斥的小孩自尊心普遍较低,因此容易导致社交的逃避性行为。当这些小孩长大后,这一类的经验经由他们的同侪再度强化,使他们对自我的批评和逃避性行为持续发展下去。经由认知过程的普遍化,造成这些疾患期望从每个人身上都获得相似的对待。Millon对于逃避人格疾患发展的观点和以上所叙述的摘要是相符合的。另一方面,小孩可能发现到羞怯可以协助他们应付盛怒的冲动。由于他们害怕愤怒的表现可能发生破坏性的后果,因此产生了逃避性的因应方式。当他们处于会产生罪恶感、愤怒和困窘情绪的环境下,或者会产生强烈的与不愉快的情绪反应时,都可能促成他们产生逃避性的行为来应付这些状况。当具有妄想性人格时,会因为发展上的缺陷,例如感觉中枢受损或者是外型损伤的疾病而造成逃避性特质的发展。对这些有妄想性及逃避性反应的疾患而言生活上普遍存在某些威胁性,他们共有的特质是对于外在环境可能发生的威胁具有高度的警觉性。同样地,由于了解本身在某些方面的限制,使他们在这些状况发生时会对自己的情绪表达加以修饰,表现出逃避性的行为而不是妄想的特质。电影“真爱”(The Man Without a Face)就是—个很好的例子。

自我防卫

逃避性人格疾患所表现出的自我防卫一般来说是较高等级的或者是较成熟的防卫(在本册入门介绍的章节里所提到的神经症防卫,neurotic defenses )。逃避性防卫主要的表达是潜抑(repression),它是用来避免想法和感情传递到意识中(consciousness)。其他会使用到的防卫如下:•抑制(Inhibition)——是一种对冲突的逃避,可能发生在内在的作用(例如原我对抗超我),或者是外在的环境中与其他人发生冲突时。

  • 隔离(Isolation)——将一种意念与伴随而来的情感分开。畏惧症疾患(phobic disorders)所使用的心理历程和防卫机转与逃避人格疾患所使用的方式是相类似的。当希望被禁止,冲动性威胁的浮现或发生,或者是出现想象的处罚时,这时以下三种防卫机转会再度运作:•取代(Displacement)——将焦虑由潜意识中的想法或客体转移到外在的环境中(通常具有某些象征性的连结)。
  • 投射(Projection)——将伤害或处罚的来源具体化。
  • 逃避(Avoidant)——有意识性地试图去控制焦虑。

DSM-IV的诊断准则

社交抑制、觉得自己表现不好(inadequency),和对负面的评价具有高度的敏感性,这些普遍的模式开始于成年初期,并且出现在不同种类的背景环境之下,比如以下所举的这些例子:

  1. 避免经常与其他人互相接触的职业,因为他们对于别人的批评、不赞同与拒绝存在着恐惧感。
  2. 除非确定自己是受到欢迎的,否则不愿意介入人群中。
  3. 在亲密的人际关系中表现出抑制的态度,因为他们害怕丢脸或受到愚弄。
  4. 思想上预期自己在社交环境中会遭受批评和拒绝的对待。
  5. 排斥新的人际关系因为他们具有觉得自己表现不好的感觉。
  6. 认定自己在社交上是无能的、不具吸引力的,或者地位低于其他人。
  7. 强烈表达不愿意冒险或参加任何新的活动,因为这些活动可能会造成他们的困窘。

鉴别诊断

逃避人格疾患和广泛型社交恐惧症(social phobia, generalized type)之间有相当大的重迭性。逃避人格疾患的特质包括在许多状况下都会造成焦虑的感觉,普遍存在人际关系上的问题,以及具有自我兼容性。广泛性焦虑疾患(generalizedanxiety disorder)和逃避人格疾患主要的区别在于当逃避人格疾患不处于社交的环境时,他们并不会出现明显的焦虑症状。广场畏惧症(agoraphobia)的恐惧感主要是出现在某些令他们感到恐惧的环境下,例如当他们处于一个不容易逃离或者是不易得到其他人帮助的环境之下。另外,焦虑也可能导致间歇性恐惧感的侵袭或者是恐惧症(panic disorder)的泼生。逃避的行为在情感疾患(mooddisorders)'精神分裂症(schizophrenia) 以及其他精神疾患(other psychoticdisorders) 身上都可以看到。另外,实际上或在意识上认为外表改变的这一类疾患(例如厌食症,anorexianervosa 和身体畸形疾患,body dysmorphic disorder)通常也会限制他们在社交上与他人接触的意愿。物质使用疾患(substance use disorders ),特别是镇静剂/安眠药、酒精或印度大麻的使用可能导致内向性和逃避的行为。一般医学上的/或身体状况(general medical conditions)(例如甲状腺机能低下)也是需要列入考虑的一部分。

精神状态检查

外观无特色;不关心当下流行的趋势。
行为最初表现出焦虑的态度;紧握着手并感到不安;可能表现出高度的警觉性。
合作程度表现出合作的态度;特别是在受到接纳的气氛下。
情感一开始表现出受到限制的/平淡的态度;当舒适感逐渐增加会表现出其他方面和活泼的情感。
语言没有特别的异常性;受到焦虑情绪的限制。
思考内容对于周遭的环境具有高度的敏感性;表现出对于人际关系的焦虑感;可能有关系意念(ideasof reference)。
思考形式没有特别的异常性;可能是离题的、随状况改变的、模糊不清的。
知觉没有特别的异常性。
洞察力和判断力不完全的;可以察觉焦虑和高度的敏感性;对于逃避性行为的洞察力有限。
自杀/杀人与第一轴疾患的关联性增高;一般来说对自己和他人都不会造成危险性。

心理动力的观点

逃避人格疾患心理动力学上的核心是羞愧感,其中包含了无法达到内在标准或自我理想境界的感觉。它带有一种“不好的、缺陷的”含义,造成他们认为自己是无能和无助的感觉。罪恶感来自于他们相信自己违背了内在的规范(妨碍超我)以及对于处罚的担忧。虽然体质上的易患病倾向可能是造成他们产生羞愧感的原因,但生活上的经验是强化这种感觉的主要因素,并且造成了这种状况的持续发展。羞愧感在出生的第一年形成,并且在训练小孩上厕所习惯的这段期间内变得特别明显。内化许多羞愧的经验(例如照顾者的情绪表达出不友善的或者无法忍受的态度)会导致自尊心的降低及相信自己是有缺陷的。伴随着自尊心降低而来的是一种心情低落、烦躁不安(dysphoria) 的感觉,这种感觉的发展不只是由于被排斥的感觉,也和认为自己有缺陷的感受有关。这一类的疾患归纳了由照顾者身上所获得的批评性和排斥性的经验,因而他们认为其他人也会有相同的反应。对于逃避性疾患来说,揭露任何有关他们自己本身的事情,会使得他们容易受到伤害。他们害怕当别人越来越了解他们的时候,他们的缺点会变得更为明显,这样的结果将会为他们带来许多的批评,并且最终导致他们受到其他人的排斥。心情低落、烦躁不安的情绪,特别令他们感到无法忍受,因为对于一个逃避人格疾患的人来说,受到排斥对他们来说是一种常见而且合理的状况。避免其他人对他们造成伤害是逃避人格疾患主要的行为要求。虽然这些疾患了解他们的人际关系可能是令人满意的,但是他们仍然致力于社交的、情绪上的和行为上的策略来保护他们自己。他们甚至会避免想到一些导致他们情绪低落、烦躁不安的事情。他们通常会寻找一些消遣来占据他们的时间。举例来说,电视、电影以及现场的戏剧表演提供了他们一个与其他人互动的假象,同时可以让他们保持在一个情绪上认为安全的距离。这些发泄的途径促成了另一种形式的逃避:怀有希望的想法以及主动塑造幻想中的生活。逃避人格疾患对于自己本身促成改变的能力缺乏信念,因此他们希望某些事情和人际关系会如魔法般地发生,就好像他们在科幻作品上所见到的情况一样。另一个因应的方式是用较好的一面去吸引他人并且欺瞒自己的弱点。其中一项最常使用的方式是经由物质的滥用,特别是酒精的滥用。一般对于酒瘾性人格(alcoholic personality)普遍的描述是“害羞、孤立的、暴躁的、焦虑的,具有高度敏感性以及性欲上受到压抑”。(Kaplan, 1994)

心理动力的治疗

一般来说逃避性疾患很适合使用心理治疗学上支持性—表达性(supportive-expressive)的方式加以治疗。一开始,支持性的方式可以鼓励病人仔细观察他们长久以来所发展出的这许多逃避的行为。对他们在社交状况上的敏感性以及他们在拒绝这种感觉上快速的辨别力产生同理心,可以使这个方式的目的更容易达到。随着时间的进行,当他们发展上的经验与现行功能性的冲击之间产生连结的时候,便可以开始使用表达性的方式来治疗。当病人与治疗师发展出和谐的关系,便可以开始询问病人反应上的特性这一类的问题。在“此时此刻”(hereand now)的态度下,利用转移的反应来进行这个澄清和询问的过程是特别有效的。我们鼓励病人用言语表达出他们的情感而不是采取回避的态度来应对。以下描述两种不同形式的逃避人格,并且指出他们在治疗方法上的差别:TypeA在体质上或气质上有过度焦虑的倾向;很可能过去有不同种类(可能是正常的)的依附性的历史;可由行为的介入,社交技巧的训练以及暴露治疗(exposure therapy)中获得帮助。TypeB容易产生自恋性的倾向;很有可能有怯懦或者耐受性不佳的父母,以及具有负向性的依附经验;可从传统的心理治疗上获得帮助(请参考自恋人格疾患,NPD)。

转移和反转移反应

对逃避人格疾患而言接受治疗所带给他们的畏惧感和面对其他人际关系时所产生的恐惧感是一样的。不论在怎样的状况下他们都会担心自己被别人看穿,他们对于自己在专业人员面前变得透明化这种状况特别感到焦虑。他们期望自己得到魔法般的帮助,甚至努力使注意力偏离自己可能被察觉到的缺点。这些疾患会尽可能迎合治疗师的要求,做一些取悦他们的事情并且避免产生对抗的情况。为了取得各种是否会被接受或者会被别人拒绝的线索,逃避人格疾患拼命地对社交之间的互动作用进行评估。因为有这个“专家”的介入,因此会将非常大的比重放在病人—专家的互动作用这一方面的评论上。主要的反转移作用包括对于个案一再寻求治疗师接纳他,因为一直要提供许多的保证而感到厌烦。治疗师可能会发现到他们努力压抑自己避免去伤害或冒犯病人,同样的也压抑住了对于个案应有情绪的反映和感受。

建议的治疗技巧

  • 需要投入极大的努力让病人对治疗产生兴趣;同理心和支持性的方法可以増加病人的舒适感。
  • 不要对病人做不切实际的,或者在其他地方不会见到的承诺或提议;避免产生过度保护的情形。
  • 适应物质滥用的可能性。
  • 鼓励病人在人际关系的发展上扮演较多主动性的角色。

药物治疗

由于和焦虑疾患具有重迭性,以及持续暴露在社交的环境中,逃避性疾患可能需要抗焦虑剂的治疗。Benzodiazepines经常被使用主要是因为它能产生良好的效果并且很快产生药效。然而,它们潜在的成瘾性和由于人格上的差异会造成他们在长期的治疗上遭遇到某些困难,因此只建议将这一类药物用在短期的治疗上。其他可以有效缓和焦虑症状的药物包括:

  • 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),phenelzine是这个族群的药物中最常被拿来硏究的一项药物。
  • 三环抗忧郁剂(Tricyclic antidepressants ),buspirone 和β-blockers。最近的研究当中持续的报导了许多选择性血清胺再吸收抑制剂(SSRls)在减轻焦虑症状上所产生的效果。其他一些新的抗忧郁制剂,例如venlafaxine和nefazodone,在缓解焦虑的作用上尚未得到确定。药物的治疗可以用来减轻中度到重度的症状,以便协助病人准备认知行为的介人,其中包括了社交技巧的训练,放松训练以及渐进性减敏感法(gradeddesensitization)。

团体治疗

逃避人格疾患是这一类治疗方式理想的对象,并且他们可以由这种方式的治疗中获得相当多的帮助。就如同个体治疗一样,支持性的治疗方式在刚开始的阶段是必须的。治疗师必须对他们加以保护以免受到其他团体组员的推动。公开的鼓励通常会带给他们很大的帮助。逃避人格疾患对于公开表达意见这一类的行为表现会产生障碍。当这种状况发生时,他们会设法让自己不被注意并且不愿意介入其他人当中。这一些特质在团体的环境下会直接被提出来。第二个帮助是团体治疗可以使他们发展出较合适的打扮方式以及了解社交的趋势,如此可以帮助这些疾患使他们较容易胜任这个团体以外的外在环境。

认知治疗

基本的认知杻曲:

  • 逃避(Avoidance)——“我是有缺陷的。如何能让其他人喜欢我?”
  • 拒绝(Rejection)——“假如某人拒绝了我,一定是因为我有缺陷”。
  • 批评(Criticism)——“我没有什么价值”。
  • 错误解释(Misinterpretation )——“假如人们认为我是没有用的,这一定是一个事实”。
  • 忽视赞美(Discounting praise )——“会喜欢我的人一定是因为他们不了解我”。
  • 将心情低落的情况灾难化(Catastrophizing dysphoria)——“假如我感到沮丧,烦躁不安的情绪一定会将我淹没”。
  • 放弃(GivingUp)——“不论如何我注定会失败,为什么我还要感到烦恼呢?”

(改编自 Beck, Freeman & Associates, 1990 )对逃避人格疾患来说,假如他们实际上真正(对照于想象的状况)面临使他们产生焦虑的状况时,任何形式心理治疗的有效性都会有些许的增加。认知和行为治疗的结合对于逃避人格疾患来说是一种理想的治疗方式。人格疾患对治疗师所表现出的认知的、情绪的和行为的方式与他们对其他人的表达方式是一样的。一旦呈现转移关系,可以藉由此时此刻的方式来加以处理,以便能够建立工作的联盟关系。在会谈的过程中一旦观察到逃避人格疾患的情绪改变时,可以立刻进行以上所提到的事情。为了鼓励逃避人格疾患畅所欲言必须花费相当大的努力与毅力。因为他们害怕一旦完全揭露了自己的反应和行为,治疗师将不再对他们的治疗感到兴趣。只有当逃避人格疾患感到可以完全无顾虑地和治疗师讨论时,才能够探索他们在扩展人际关系上的认知。认知治疗的过程必须记录情绪低落的想法和感觉。逃避人格疾患在会谈的进行中与会谈进行之间都会主动避免这一类的经验。因为这个理由,早期的介入必须将重点放在逃避的历程中所包含的元素。为了达到这个目的,苏格拉底式的询问法(socraticquestioning)(被引导的发现,guideddiscovery) —般来说可以用来协助逃避人格疾患了解到在一般的状况之下逃避并不能帮助他们达到目标。

 

拒绝的潜在性存在的状况

主动的负向思考/对于自己认知上的扭曲

情绪低落的情绪


逃避性行为减低情绪低落的情绪

当逃避人格疾患逐渐熟悉这种计划,他们便能够开始观察他们自己在治疗时的反应,而不是只有讨论最近所发生的事情。当这种情形发生在“此时此刻”的态度下时,会促使逃避人格疾患共同分享他们的感觉(“我的内心快要崩溃了”)。当他们发展出对于情绪低落、烦躁不安的耐受度时,他们便可以充分对于预言和失功能的信念再度验证。某些运用在治疗焦虑疾患的行为技巧对于逃避人格疾患的治疗是很有用的,特别是暴露治疗(exposuretherapy)。首先逃避人格疾患列出一张表格,将他们认为具有威胁性的状况由最不具有威胁性到威胁性最高依序排列。暴露的内容可能是利用想象(系统性的减敏感法,systematic desensitization)或者是来自于真实情境(invivo或角色扮演另外再列出一份在每一种威胁性的状况所产生的令人感到恐惧的结果。一般来说,人格疾患会将结果灾难化,并且在暴露的过程中所做的观察提供了反驳他们预言的证据。对于恐惧症的治疗,在接触令人产生恐惧的客体前应优先进行放松训练(relaxation training) 。这种方式对于逃避人格疾患的治疗可能也是有帮助的。长时间的逃避性人际关系与社交状况可能使这类人格疾患丧失某些特定的技能。治疗过程中可以提供他们在某些方面上正式的指导,比如决断性的训练、个人管理,以及关于性方面的事情。另外也可以提供他们一些非正式的意见,比如加入一些非口头上的暗示,使对话顺利进行并增加他们对于目前趋势的了解。

人际关系治疗

Benjamin ( 1993)提出逃避人格疾患不同于其他人格疾患,他们儿童时期受到了足够的养育并且发展出和社会的连结。由于这个原因使他们对于人际关系的期望一直持续到成年阶段。一般认为照顾者过分重视家庭以外的意见,并且试图培养出会引起其他人注意的社交形象。任何缺陷都会使他们受到不断的嘲笑或令他们在公开场合中感到丢脸(取笑、排斥等等)。除此之外,逃避人格疾患保存了对于家庭的忠诚度,因为这是支持他们的主要来源。因为这个原因,这类人格疾患发展出认为自己是有瑕疵的这种感觉,他们觉得自己在家庭以外的地方无法获得成功,而且应该避免和他人接触。Benjamin强调虽然逃避人格疾患在治疗时表现良好,但是背后可能存在一股来自于家庭的巨大拉力,提醒他们不要和其他人分享心中的秘密。即使这种来自于家庭的干扰不存在,这些疾患也会非常谨慎地分享个人的讯息,惟恐对自己的家庭产生指责。她提出告诫认为和治疗师产生连结对于治疗来说并不是一种足够的收获;逃避人格疾患必须领会他们人际关系形式上的冲击,并且在他们日后的人际关系上做出改变。

个案实例

Mike McMeek是一个二十八岁,单身且没有工作的男性。他决定在他高中毕业之后到外面工作一年而不继续上大学。但很不幸的,他没有办法达成自己理想中的方式,而且他也没有为继续升学做进一步的计划。表面上看起来他在很多工作上都很有前途,但是最终他都无法成功地适应在工作职位上的转变。其中一个情况是发生在一间汉堡连锁店的工作,他们打算提升他为经理。这件事刚好发生在放大假之前,McMeek在排班表的安排上无法符合员工的要求。虽然他已经安排自己轮班两次,但是在员工的眼中看来他是一个缺乏领导能力的主管。他除了被公司要求回到原来生产在线的工作岗位之外,由于他感觉自己被家人认为是一个失败者,因此变得很消沉。在某一次到当地健身中心运动的机会中,他被发掘因而开始了他从事模特儿工作的生涯。在一次广告比赛中他令举办的公司感到印象深刻,因为他看起来就像是一个体重有九十九公斤重但个性怯懦的彪型大汉的典型(虽然他是由参加比赛前的一百一十五磅减重下来的)。这个减重比赛使他减重前的照片在一系列国际性的塑身广告中广泛地被刊登出来。这样的机会不但使他解决了经济上的困境,并且让他能够使他的父母不再感到困窘,因为他们经常批评他没有什么贡献(用这种方式可以提高他们在小区里的地位)。不幸的,他的名声使他更难发展适合的关系,因为现在的他给人的是一种身边不乏伴侣的印象,这种情况加重了他在社交上疏离的现象。

病程

一般的观念认为逃避人格疾患在生活里是一个观察者而不是一个参与者。他们希望自己的生活过得越来越好,但是在达到这个目标的过程中,他们会对自己的行为做出严格的自我批评。虽然害羞的个性在早期的生活中可能会让人觉得是一种迷人的或是适合的表现,但当日后生活中要求竞争力和行事果断的时侯,害羞个性便成为一种严重的绊脚石。逃避人格疾患通常会选择在工作能力的要求上低于他们实际能力的职业。他们对于必须公开说话或者是行使权利的工作,以及其他有专业晋升性质的工作感到困难。除此之外,自我轻视的行为以及对于批评的高度敏感性,通常使他们无法真正扮演好领导者的角色。逃避人格疾患是对于治疗的介入最为顺从的一种人格。假如这些人格疾患能够忍受治疗开始时建立人际关系的困难,那么他们便可以将他们烦躁不安、心情低落的耐受性整合为一个在人际关系上较为坚定而自信的方式。

第一次约会的检査表格

□5 包 breath mints

□一束花

□给狗吃的骨头

□去味大师,除臭剂(新产品)

□巧克力(高级品)

□回家的出租车费(包括小费)

□给猫的猫薄荷

□订婚戒指

□核对过三次的住址

□美食评论家对餐厅的评论

□对话的小抄

□戴两个手表以免迟到

□某人婴儿的照片

□叙述一千种赞美的一本书

复习问题

1.逃避人格疾患与类分裂人格疾患之间的差别为何?

2.下面图画的情况最符合哪一种临床上的诊断结果?

问题解答

1.Millon是第一个使用“avoidant”这个名词的人,在DSM-III中avoidant被视为一项诊断上的本质。他认为“社交上的疏离”这种现象必须做进一部的硏究调查。表面上看起来逃避性以及类分裂的个体都具有“缺乏快乐”和对社交产生疏离的情况。Millon提出两者的区别在于其中一个是被动性的社交疏离(类分裂),而另一个则是主动性的社交疏离(逃避人格)。虽然这两种人格模式在人际关系的行为上相当类似,但是他们的气质、个人历史、认知形式和因应策略却有极大的差别:

类分裂疾患

逃避疾患

长期缺乏活力

长期过动性

情感表达具有缺陷

情感不调和

认知能力下降

认知受到干扰

对人际关系漠不关心

不信任人际关系

一般认为这两种人格疾患主要的差别在于类分裂人格疾患对于人际关系缺乏兴趣,但是逃避人格疾患则渴望人际关系的存在。更进一步来说,一般对于逃避人格疾患的描述是“高度敏感性、害羞和缺乏自信”,然而类分裂人格疾患被描述为“漠不关心、疏离和冷漠”。(Trull,1987)逃避人格疾患在DSM-IV诊断准则上进一步的修正提供了它和类分裂人格疾患两者间清楚的区别。然而,如同Benjamin (1993)所指出的,社交畏惧症、依赖人格疾患和逃避人格疾患之间有相当程度的重迭性。

2.圣诞老人畏惧症 Santaclaustrophobia。

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