双相障碍的人际心理治疗
作者: 《人际心理治疗理论与实务》 / 5624次阅读 时间: 2016年8月22日
标签: 人际心理治疗 双相障碍
www.psychspace.com心理学空间网

a7G^6VicW_R0关于疾病心理学空间0l5_;Kue.lRK

m"D"]M1W+qSm0DSM-IV将双相障碍定义为至少有一次躁狂发作。一些患者可能之前已有抑郁症发作,而多数将可能伴随出现躁期或抑郁期。轻度躁狂或混合期也可能出现,显著的情绪易变的情况会发生。评估应包含目前和先前的病程。

o3f)n Z'T0心理学空间\U9C&o.U*z

躁期

"zBt"``#}afM0
  • 在一段明显的时期内,至少一周持续异常地具有高昂、舒畅或易怒的心情。
  • 心境障碍期间至少存在下列症状中的三项:

    Bb3l:~0?)S&l&I&cb01.膨胀的自尊心(夸大的自我评价)或自大狂;心理学空间re#[&gOx"k(I

    /J1p$dd0z8FH4T%Z02.睡眠需求减少;

    #D4Abss6_0心理学空间~vn} ~2wbu6r

    3.突然比平时多话或不能克制地说个不停;

    6u0P @M:]-i+qem0

    &TdvqoT k'S#Im04.意念飘忽或思维跳跃的主观感受;

    c9D#t2E5H \'[0心理学空间4sY-Jg(\]B!n

    5.注意力涣散,容易分心;心理学空间7Y'Z3\V6L5\ R'{

    W1VV8J]8mF2s06.目的取向的社会、工作或学习等活动的增加;精神运动性激动;心理学空间2gn(Bd5x c

    xDi;m5CW9@ X:\k07.过度参加潜在伤害性高的娱乐活动(如无节制地购物、性活动或不切实际的商业投资)。

    g'U6S%y;r`e0心理学空间&V&Q+Mpk'J uQ

    (摘自DSM-IV,1994)

    S3k3BM(B?0

n|8Og+PE0双相障碍有时被称作躁郁症,是一种阵发性的伴随有许多情绪变化的长期性精神疾病。临床诊断应与重度抑郁症有所区分。终身盛行率约为1%,男女患有此病的比例相当。躁郁症发作的平均年龄约为21岁。即使在青春期也可能发病,但不多见。第一次发作在60岁以上通常伴有脑血管疾病等一般医学疾病。发病和第一次治疗的间隔可多至5-10年。

8^Fr Z;z"Oy0

u"@T0T6yl0药物是躁郁症最基本的治疗方式,而且对急性或复发病症都有显著的效果。锂盐自从1969年被用来治疗以来,即被视为突破性的治疗。1970年后,稳定情绪的抗癫痫药物,如丙基戊酸钠(VPA)和卡巴氮平(CBZ)已被逐渐用于治疗此症。美国精神病学会的治疗指南指出,躁郁症患者需要不断治疗,而且可能终身需服用药物。心理学空间7x RcKXtwi2qnp

心理学空间Gi/J ncH

遵从药物治疗的问题颇受争议,主要是因为其副作用,以及患者失去躁症发作的高峰期。尽管药物治疗降低了发作的频率和程度,但证据显示,即使采用预防性治疗,大部分患者在两年疗程后仍可能复发。部分患者是因为没有持续服药,导致再度发病。既然自杀是躁郁症不接受治疗最可能的结果,那么这类患者的密切管理就显得更加重要。心理学空间.^ {[jz$e_

心理学空间2j{2Q'P$v0h

原理

ul6@%Y"A!Q~4q3s,[0

O-y u,q F*]W0治疗精神异常的有效药物能显著改善双极患者的治疗和预后情况,但仍有后遗症状及社会功能的退化。在药物未进入治疗的时期,精神分析学家对治疗躁郁患者的疗效是夸大的。心理治疗的先驱被他们的结论挫败,而且不认为应对双极性患者做精神分析。Abraham称他们为“无法忍受的、嫉妒的、剥削的”;Fromm-Reidimaim将他们描述为“缺乏复杂性和微妙之处,从属的、执著的。

]4O'K"l:S `0心理学空间Rd1U%og5^!g

有效的药物治疗的采用,使精神药物学成为主要的治疗方式,而以心理治疗为辅。药理学的革命也是心理治疗应用于躁郁症患者的复兴。心理治疗中,症状减轻和药物维持治疗能处理病症引起的社交人际问题。—些心理治疗效果的临床公开对照试验加入了单用药物治疗躁郁症的受试样本。然而,—些设计较好的药物治疗效果的临床对照试验也已包含躁郁症患者。心理学空间$`L+R Mge `;N

心理学空间/Ff"o Fj1_

认知、行为、人际和家庭心理治疗已被用于处理疾病导致的问题。治疗躁郁症的临床专门化已发展出社会心理方法来改善躁郁症患者的诊断。其中包含尽可能按时服药,绘制心情起伏图,教育家人与患者和发展自助团体。实践指南将心理治疗纳人其范畴。Frank已将人际心理治疗归为一项有益于稳定双极症患者病况的附属治疗,其中也包含了对患者社交互动频率的监控。心理学空间FT i\b4t

#py)\zE0用来辅助治疗双相障碍的心理治疗原理有以下几个因素:(1)采用药物治疗却仍有高复发率;(2)患者不合作(不按时定期服用药物以控制病情);(3)社交和人际事件可能触发躁症或抑郁发作;(4)病症引发的社交障碍和人际问题。这些在心理治疗中会处理的问题,多半是因为躁郁导致生活上的发展延迟或偏离正轨,依从治疗(拒绝、愤怒、矛盾),担心复发,躁郁症对工作、婚姻、生育、家庭、朋友、怀孕的影响,担心基因遗传,反移情作用,以及精神病的耻辱感。心理学空间&u-\}1u {g$d~/I

心理学空间1yR&b R q4m)Mw7?7kpo0Y

放弃“快感”——轻躁期中出现短暂的兴奋感、丰富的想象力以及敏锐的思考等,对躁郁症患者而言是令人担忧的问题,必须通过药物治疗和心理治疗加以改善。这样可能会减少性欲、活力、生产力或创造力睡眠需求,或躁郁患者将自己的失败归咎于治疗时可能产生的非实质或象征性的丧失。

rs5VSRv0

h,LY RPxm g0“快感”的牺牲必须权衡悲惨的损失、躁期及抑郁导致的痛苦,并因此演变成难以治愈而不断复发的疾病。

M$I!aKg.E&R*B0心理学空间zE_ ]J0O(J3Fo

1994年美国精神医学会针对双相障碍的指南中提到“精神管理和药物治疗为躁郁症治疗的基本要件……特定的心理治疗为治疗计划中的关键要素”(p.15)。1994年美国精神医学会的治疗指南在心理治疗的管理方面给治疗师的建议如下:心理学空间6gFAv1@MU

心理学空间V6NY/U2gF'N.X:w W

心理学空间.X hL*fL6t/~3~ t? tC

  • 建立治疗联盟;
  • 以图表记录生活事件和心情变化;
  • 有关“双相障碍”病症的教育;
  • 提高治疗配合度;
  • 促进规律的生活和睡眠;
  • 增进患者对于病症的社会心理影响的了解。

8l3A}~#YA0

rW e,|[qT6@H0心理学空间])A1x| m5C L @'c


FyEwom2Jr0—般的临床管理和特定的心理治疗之间界限并不清楚。新的躁郁心理治疗包含临床管理的要素,包括教育、依从及处理目前的人际问题,都不牵涉逆向的移情作用、解释、梦的解析或人格探索。就神经生物学而言——如点火论——提出最好视其为造成生理不适的导火线,而不是人格特征。因此,暴露、逆向式的治疗也许就不适合于双相障碍。

\ a4p*B;y0

!Z)_ v4Cupw0双相障碍的特定心理治疗

Y.R ]t4` jTg7ZT0

F'f4I3R[e.Muy6`2N7n0躁郁症的心理治疗疗效较难显现出来,但是这样的情况会逐渐改观。躁郁症的心理治疗正在试验中,大部分已完成的实验的样本较小,而且可能被视为第一或第二阶段,为当前范围更广的工作提供基础。

M OYe&[ ir0

MK-e,? Agd#Q5J+_F }0心理教育

"d!w.Q fF#Q_C)c1M0

'R u0x:G_q%KZy'J0心理教育的目的是教育患者关于疾病及其治疗方式,包括治疗类型(特别是药物治疗)和副作用,以使患者对疾病有所了解,进一步配合治疗。Harvey(1991)随机选定60名躁郁症的门诊患者进行12分钟有关锂盐的录像带课程,或只安排一般的门诊治疗。结果显示,上过课的一组对锂盐的认识增加,并且比较不会忘记服药。心理学空间om ` uTe

心理学空间/|doo6i/guV

家庭治疗心理学空间k FO-o3w|

1wf i%tn Lz:N0关于躁郁症患者的家庭治疗有一些铁事报告。目的是改善和家庭成员的沟通,降低人际危机和提高治疗配合度。Miller等人在一项针对躁郁症患者的研究中,作了标准的药物治疗合并临床管理和家庭治疗合并医学治疗的疗效比较。治疗在出院后持续18周。持续2年的追踪中,家庭治疗组的家庭离异率较低,复原较好,康复率也较高。Glide等人(1985)描述12名躁郁症患者的家庭进行团体治疗,并和另一组进行一般治疗的8名患者作比较,家庭治疗组的患者功能较好,18个月中的住院治疗较少。同一组报告6次会谈的心理教育家庭治疗对女性患者有正面影响。心理学空间3@A$u'`qn} d1K

心理学空间5N3YJ\}

家庭行为管理心理学空间g'P:Zg!~L-sN

心理学空间l2L3Fm0?q(F

Miklowitz和Goldstein报告:负面的家庭态度(情绪压力大、苛求、挑剔、过分干涉)容易导致患者停药和旧病复发。家庭行为管理因这些发现而产生。治疗包含诊断过程、对躁郁症的认识、训练患者沟通和解决问题。9名出院患者的初步结果指出,只服用锂盐而没有接受家庭行为管理的患者有61%会再复发,二者同时治疗的则只有11%复发。心理学空间#t/Dl z c9TvI"^

s^q fRs0认知行为治疗

v*a7W.c;H+x i` X_0心理学空间L0B5PIv`!UJYa

认知行为治疗是一种帮助患者了解和纠正认知误差的治疗,在许多急性临床试验中已证实对重郁患者有疗效。Cochnm(1984)对28名出院患者进行治疗,以确定认知行为治疗是否能改变患者的认知和用药依从行为。半数患者接受药物和标准临床治疗,其余的接受6次会谈的认知行为治疗以提高治疗效果。接受认知行为治疗的患者,在3个月和6个月的追踪中,显示依从性提高,遵从医嘱服用锂盐,疗程期间较少住院。

jz _UQ!l_R0

cZ1Gq0m ?]0Basco和Rmh(1995)也设计了适合躁郁症患者的认知行为治疗。他们将认知行为治疗和心理教育合并,以提高用药依从性和帮助患者了解可能引起复发的信息加工模式。心理学空间MZvIH

e&oP`'fr0自助心理学空间#|R2q ` F&S t8q

心理学空间'MSF#e*{ vw(U-K

虽然就自助本身而言并不是特别有效的治疗,但美国国家抑郁症及躁郁症协会National Depressive and Manic Depressive Association(NDMDA)已发展良好的自助计划。这些自助团体于1986年在美国成立。到现在已超过100个,且逐年增加。NDMDA为抑郁症和躁郁症患者及其家庭提供个人支持和教育服务,教育大众关于这些可治疗病症的实质及治疗方式。其他组织,如美国国家精神疾病联盟(NAMI),也提供对患者与家人的教育和自助团体。这些团体与临床医师共同工作。应鼓励躁郁症患者寻求当地团体的协助,由这些团体提供患者的基本治疗及支持。

m _.LlKV0心理学空间 i7@ _0Y3OU-{

人际心理治疗

fq4[2?;nI'CMJ0心理学空间 X5tt\!S2H!L

Frank和同事(1994,1997)为躁郁症患者修正了人际心理治疗(几乎是彻底的修正)。这个版本保留了人际心理治疗的主要构成要素:焦点放在已知的与抑郁症发作相关的四个人际问题领域上。另外加入了一个新的构成要素:调节社交活动以控制症状。由于社会需求、社会责任和人际关系可能使社交活动混乱,并导致生理情况不稳定,触发情感较脆弱的个体出现躁郁症状。行为技巧如自我监控、设定行动目标和利用认知重建被用来调节患者的生活方式,建立稳定的社交活动。针对在药物治疗下呈现稳定的患者,一项随机与控制对照的实验正在进行中,以测定这个方法的效果。心理学空间&sf$E ^$t:h-Om#J

心理学空间 e_0ZemJ h8u

躁郁症患者的这个治疗方式整合了人际心理治疗和社交活动行为治疗(SRT),形成人际和社交活动治疗(IPSRT)。

'^ B)e5?2c!t)ji0心理学空间R*n];^o#IQbsB

SRT的成分引入社交活动韵律(SRM),—个测量17项日常活动的自我评测量表,例如起床、早餐、开始一天的工作;他们独自一人还是有人陪伴;他们是否兴奋。这个量表帮助患者认清一周的生活类型与心情变化间的关系。量表呈现高分说明日常活动高规律;低分代表非常不规律。鼓励患者监控自己的生活,避免不规律的生活。研究者假定,生活规律化会让生理节奏更有规律,从而减少复发的可能。

WzJ3ls0

_?oN/Of)Z%x0Frank等人(1994)描述了四段IPSRT的实施情形。最初是每周1次,无论患者是急症刚恢复或是中性的状态。患者学习人际心理治疗的方法,接下来治疗2周1次进而1月1次。最初的阶段,包括问诊、全面的人际关系问卷、确定问题领域,以及教育患者正确地认识躁郁症。SRM可能在此阶段被应用。

S/aE gR0

-FgEZ)}^2[.c0病史包含与诊断关联的症状、人际关系及曾发作的情形,特别是最近的发作。按照时间线索假设,患者的生活和发作间存在社交封闭的状态,治疗师询问病史设法找出患者病发前规律生活间的关键时候(患者病发的规律)。问诊阶段,家庭成员和亲密友人可以提供协助,尤其是患者不太能记起先前躁期的时候。例如,超过好几天睡眠时间不足,这样的情况也同时是发病初期的病兆——除了外在因素,如为准备考试,或带孩子去急诊室。

O h!E1\C T;he0

#XD-X J1RAsKS0这个治疗发展了一条时间线,包含发病、重要生活事件、生活方式改变,以及其他患者可能发现的心情脆弱的时刻。人际量表如常进行。躁郁症的心理教育导入一般人际心理治疗,只是特别强调生活方式改变可能影响发病。从这个目标去评测患者生活中的事件、模式或外在刺激是否会影响睡眠时间。教育患者不规律的生活节奏可能引起病发的危机。这样可以帮助治愈病症和帮助患者做到应有的改变,找出如开会、电影或患者可能受到过度剌激的情境。

P6f3myfw U/V7a4]WN0

kT{B dn0第二阶段的住务是解决人际问题和发展处理计划:寻找社交互动停摆的典型触发点,找出和维护活动和剌激的平衡点,使这些改变成为生活习惯。利用目前信息和SRM数据找出社交停摆问题。在每个阶段,患者和治疗师回顾SRM,找出不稳定的社交活动。治疗师尝试辨别其不稳定是因为躁郁症症状还是自己的改变。目标是使患者建立较稳定的社交活动:例如,在一定的时间上床睡觉,而不是整晚为一个项目而彻夜不眠,按时用餐等。维护睡眠时间和质量是最重要的,睡眠不足可能导致躁狂。治疗师也可帮助患者处理由感情引起的症状,找出和维持健全的社交活动,以避免引发生活和日常活动中的停摆。心理学空间Mkd|k,o6{x

心理学空间5C;^ JLl

社交活动方面在早期治疗阶段,配合人际问题一同处理。

f\8D f5I0

_5U.wU Q!Fe0心理学空间Z:C} b%j i

  • 悲伤:除了无法解决的悲伤,人际心理治疗也探讨象征性的失落——失去健康自我的悲伤。Fnmk等人(1994)将此描述为心情和行为有良好控制的自我。悲伤可能来自对生病后生活方式改变的预期。读者会注意到,一般人际心理治疗给悲伤下的定义为复杂性哀痛,失去至亲好友的哀痛。在人际心理治疗中,象征性的失落被视为躁郁症患者的角色转换问题。
  • 人际冲突:人际争执是躁郁症崽者常出现的问题,且可能受躁症影响而使情况更糟。躁郁症患者常需要协助以缓和与人争执,以及爱挑剔、吹毛求疵的冲动。
  • 角色转换:角色转换被视为正常社交活动的挫败。就其本身而论,可能使患者情绪变脆弱而病情复发。角色转换可能需要大范围的人际调适。
  • 人际缺乏:Frank和同事(1994)发现躁郁症患者常有大量但却不满意的关系,特别当患者在先前病发时疏离亲密朋友和家人。帮助这些患者正确地认识他人和缓和期待(不吹毛求疵)是人际心理治疗的任务之一。Frank等人(1994)定义了一个新的躁郁症患者的人际缺损,会在躁郁发作后产生。患者可能不想重叙老友或找工作。在标准人际心理治疗中,这通常视为角色转换。
心理学空间x,f#Zs){2^J:r

4~/z }ev&{}:x-p0

&F-p%g q(n/}S4k0在治疗第三阶段,治疗师通过处理症状、社交停摆和人际问题间的关系,建立患者的信心。治疗尾声,经过4-6个月的每月治疗,回顾情绪弱点、早期病兆、症状复发。最终第四阶段的回顾,为未来提供持续的计划。

S5|l Y ^!R)X~B0心理学空间O-h)L8_]

个案举例心理学空间 B,}f$^{

[k"h wJL S0Stuart,37岁,离婚男子,在第四次躁期进入IPSRT。笫二阶段,他和他的治疗师回顾引起他病发的事件。尽管Stuart先前不曾建立联系,但他发现躁期发作通常是睡眠状况不佳的时候,而且常因为少服一次药(锂)。身为一位专业作家,Stuart常需要熬到半夜以完成他的工作。在他三次躁症发作的前一晚,他的老板坚持他必须工作以赶上期限。每次一有这样的情况,他就会疏忽服用晚间的药。心理学空间;LWzg8W|)f8vG

8m(E,Lu UD)c0他第四次发作的时候,一整晚持续恶心、呕吐。虽然他那个晚上服了锂,但吐了整晚后可能把药都吐了出来。在Stuart的回忆下,每次病发好像都有明显类似的情况。因为每次的时间背景和老板不同,他以前都没把病发和睡眠联系在一起。IPSRT治疗强调维持好的睡眠习惯以预防再发病。

2kPi6A t/M q0心理学空间oE3S"v a_$VDo

效果心理学空间.g4M"V+loN8S$}

8x)GT+aR0Frank等人(1997)描述了他们维持治疗的研究,对躁郁症患者采用持续的药物治疗、人际心理治疗和社交活动的行为治疗。初步的报告比较了以IPSRT为辅助治疗和传统临床治疗,疗程超过52周,发现二组在症候学上的改变相当,但迄今仍未发现整合人际心理和社交行为的治疗有何治疗效果。最后,超过SO个患者将被研究。前18个分派到IPSRT的患者,治疗进行时的日常活动呈现较为明显的稳定。指派到临床药物治疗组(n=20)的患者在社交行为上的分数则没有变化。研究者推断IPSRT彩响躁郁症患者的日常生活,可能预防日后复发。人际问题领域的信息待分析。心理学空间L ^{ ~j

s8u(e0xN0当心理治疗特别重要时心理学空间#Vf;Qok-q y#C

xWtNL0心理治疗已被推荐为药物的辅助方式来治疗躁郁症患者。这个推荐更多的是基于临床判别,而非现存的结果研究。然而,在治疗期间,无论是禁忌(药物或治疗)或中止治疗,心理治疗都可能派上用场。例如,无法配合治疗的患者,用教育或认知行为治疗可以帮助怀孕患者治疗。

z9V'n@"[$f VZ0

j2DCO!@5X a0躁郁病影响女性生育年龄。躁郁症女性在怀孕和产后可能显现明显的情绪症状:产后几个月情感性发作的机会高达8倍。在怀孕最初3个月,使用情绪稳定剂一锂、丙戊酸或卡马西平——容易让婴儿受到影响而形成天生缺陷,然而锂造成婴儿崎形的危机是有争议的,可能被过分夸张,但有效的心理治疗对这些患者特别重要。心理学空间8gKKF)~1e um

q ziWji+Ke0这个研究之所以重要有以下几个原因:首先,研究从单极(抑郁)进展到双相障碍,而心理治疗对于双相障碍的应用仍待努力;第二,Fnmk和同事(1994)已做了引人注目的改变一综合人际心理治疗和行为治疗。这个综合的疗效会在他们大规模研究的完整报告中呈现,但初步结果是有益的。IPSRT也产生了令人关注的关于心理治疗的理论性问题。人际心理治疗和不同理论支持的行为治疗能被有效合并吗?一般人际心理治疗强调改变的益处和鼓励患者做适当的改变,而这个调整的方向是尝试标准化和规律化患者的生活,在许多方面提出改变可能致使症状恶化,其间是否存在矛盾?

:dd.P6FB0Uh0心理学空间u,S9J)c#_eG;q

Frank强调1PSRT鼓励患者为人际生活做出重要的改变,同时极力主张规律成为习惯和管理外在剌激。例如,治疗师应鼓励患者放弃一份不满意的工作,再找一份新的、时间稳定的工作,而且不能陷入不断换工作的循环。

4x)cN {&f^o2zC0www.psychspace.com心理学空间网
TAG: 人际心理治疗 双相障碍
«躁郁症动力取向治疗原则 双相及相关障碍(躁郁症)bipolar disorder
《双相及相关障碍(躁郁症)bipolar disorder》
DSM5 物质或药物引发的双相及相关障碍 诊断标准»
延伸阅读· · · · · ·