广义的创伤:任何一种丧失。狭义的是比较严重的短期内的应激障碍。
说到创伤,就要提到修复,太怕弄不好。人都会在自我修复中成长,只是在某些阶段会有一定困难。
Freud
症状的来源:就是早年的创伤压抑到潜意识。1893年Freud提出癔症是压抑了强烈而痛苦的经验,同时切断了这些经验和情绪之间的连接,将这些情绪封存起来,后变成症状。
内疚感的来源:我们对于别人的死亡会有喜悦的感觉,比如食物的竞争者的死亡。我们可以生存,而竞争对手却不能,这会让我们满足,但幸存引发罪恶感。我们做志愿者也是修补内疚感,也是一种利他行为,是一种升华。如果无法升华,就会过度内疚,变成什么幸存者综合症。
性创伤幻想:引发幻想层面上的真实感。我们不是要去做侦探,去确认这个事实,而是要从潜意识层面去理解为什么对他来说幻想那么重要。
Klein
创伤事件的本质随幻想而运作,受到好的客体也受到坏的客体影响,遭遇创伤之后的理解关键看原来的客体好不好。
创伤事件在一个人的内在世界中,可以想象成是被一个原本保护、涵容和爱他的客体所抛弃;接着是感觉到被有害而具有恨意的坏客体所支配。全黑全白,好乳房坏乳房,分裂的机制。创伤会让人回到无法整合的状态,会让我们退行,防御机制会退回到原始状态。婴儿感到周围一切都是不可控的,都是危险的。防御机制是为了让我们保持平衡,不要再像成年人那样整合,翻脸不认人最轻松。
如客体在自我已自行建构完成之时失去了好客体,却没有机会哀悼好客体的失去,其结果是人格逐步退化。PTSD病程长的人人格就改变了,从此一蹶不振,比如梅超风,为情所伤,从此性情大变。人格改变,整个防御都退行了。这涉及到哀悼,但哀悼很沉重,非常难完成,不是我们想要开始重新生活就可以做到,哀悼就涉及到你对原来所爱的人的背叛,翻过去就翻过去了,人死了没两年你就重新结婚了啊?
“我不再是从前的我;我的生活已经支离破碎;从前子女们对我而言是快乐的源泉,现在却成了我们梦魇;现在生活对我已不再有意义”。当你面对一个失去孩子的绝望的老人,你面对他会觉得说什么都是无力的。失去孩子比失去父母更痛苦,这是临床上一致公认的。
哀伤
不能恰当哀伤,攻击就会指向自己,变成抑郁。
广义:任何丧失带来的哀伤。日常生活中,人人都可能面对不同的分离、失落和突变。比如小时候心爱的玩具的丧失、因搬迁与好友分离、失恋等。
狭义:因死亡带来的哀伤。
哀伤是一段个人成长的历程,要去承受很多东西,我们最好不要长大,但是我们不得不长大,哪有这么任性?但有人有这个条件,公主命,可以不长大还过得很滋润,命贱的只能长大,没人等你的。压抑与逃避无助于它的消失,经历过程中的种种痛苦有助于人们将哀伤的力量升华。
没有痛苦过不会有力量,你不可能当它没发生过。追悼会我们都参加过,需要很多人在一起表达情绪,让情感能量流动,共同支持度过艰难的时期。用仪式完成一种告别,重要的人要见最后一面,见最后一面很痛苦的。只有经历过,好像才能跨越,才能谈论,否则碰都不能碰。我们强调去体验这部分,体验这部分的前提是要有一定的自我功能,还要有一定的社会支持系统。我们唯一能做的是帮助人去表达体验这种丧失。
现在,我们越来越接受痛苦被充分表达,以前鼓励坚强,条件太险恶了只能坚强,来不及痛苦。有些人在公众场合哭不出来的,他非常强调自我掌控,不会轻易在人前流露情感,我们要尊重他维护自尊的方式。有的人可能非常隔离,有的人可能情绪非常激烈,激烈情绪如能宣泄,对于他跨越创伤确实有帮助,但不能强求,一个人一直沉浸在创伤中不能正常生活也不合适,所以有个时间限制,一般是一个月,但是不能极端,32天就不行了吗?每个人差异很大。
创伤事件
PTSD:个体在经历或目睹强烈的精神创伤事件后出现的一种严重心理障碍。
自然灾害
意外事故:如交通事故、火灾、矿难等。
(我们比较容易关注被欺凌的人,好像比较容易忽视目睹的人。但目睹也是一种创伤,会引发强烈的内疚,觉得自己是同谋。被欺凌的人还能理直气壮说,被目睹的人已经幸存了,却有苦说不出,他的自我隔离感会更强烈。)
重要丧失:如地位、财产、社会关系如婚姻、亲人、自由等。对中国人来说,丢面子是最受不得的,丢面子就是自恋受挫,有些人会自杀的。
天灾造成PTSD的发生率明显低,人祸导致PTSD的发生率明显高,特别是找不到责任人时,他一辈子就想要复仇、上访、手韧凶手,他一辈子的目的就变成了这个。天灾似乎还能展开工作,人祸很难介入,“把凶手交出来”,“还我孩子”……强烈的无法追究责任的愤怒会迅速投射到你身上,对于整个世界的信任感丧失了,又会激发出幻想层面无所不能的努力,似乎可以去逆转命运,比如不停上访。
汶川地震让我们整个社会对PTSD有了认识,也让我们专业人员开始重视起来。最早是美国,从越战开始,到911已经很重视了,有40万人被诊断为PTSD,新闻里直接用PTSD这个说法,说明老百姓对这个名词已经非常熟悉了,不像我们国家,只说PTSD没准被认为一个新产品发布了。一个人创伤没有修复,再好的政策都不能让人满意,他可能会用强烈的诉求的方式,追究责任的方式表达创伤。
PTSD的重要特征:延迟发生,过了9个月往往比过了3个月有更高的发生率。解离是灾难后典型的防御机制,让自己忙忙碌碌。因为环境需要他忙,所以解离周围人不会重视。解离是把自己从痛苦中抽离出来,是一个垂直分裂,压抑是一个水平分裂,稍有不同。
特征性表现
1、经历了一次如前所述的极度的创伤事件。
2、常在事件后3-6个月内发生(有时更久)。
3、在记忆、白天的想象和梦境中,这种创伤情境反复出现,无法摆脱。精神科医生比较喜欢用“闪回”,精神分析喜欢用“重复体验创伤”,想要回去逆转,就是不甘心。
闪回非常痛苦,但是也让人不崩溃,所以在早期不要阻止他去闪回。一个人非常痛苦你想去帮他,其实投射认同已经发生了,你自己受不了看到他那么痛,你想做无所不能的努力把痛苦马上抹掉。你身不由己卷入,你也要去承受这份痛苦。一个人凭啥允许你走近他?“你来疏导我?你家人死死看?”有些人内在痛苦的地方不允许别人碰,但是被忽略他也不爽,所以你会很难,伤口不能碰,又不能不碰,你也会感到很绝望。
创伤现场常常会让人水准失常的,你被周围高度期待必须要干出点成绩来,最好六个招数一起上去扭转这个坏结局,创伤常常激发起无所不能的英雄主义气概。专业人员在现场也会互相撕逼的,马上分裂,把最恶的东西马上投射给对方,似乎不站在一个道德高度,似乎就是加害者,我们似乎必须去站队。所以自我察觉反移情是非常重要的,现场自我纠正比较艰难,事后能察觉已经不错了,人毕竟不是机器。
4、回避可提示创伤事件的情境。回避是无法正常生活的,回避任何接触到创伤的物品、人事,他的社会功能肯定会受到影响。比如车祸遭遇的幸存者,有些人不愿意出门,无法坐交通工具。
5、无法全部回忆创伤事件,或者至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项:睡眠障碍,易激怒或愤怒,注意力集中困难,过度警觉,易惊跳。
一个人不能睡觉,就是不能放松警惕,一惊一乍。愤怒这种防御方式是最有杀伤力的,因为一个人痛苦,周围人会关心他;但是一个人愤怒,周围人是怕他,最好不要被他的怒火伤到,因为表面上人会觉得他很强,不会想到他需要帮助,他会觉得更受伤,永远都是一个人在战斗。愤怒对一个人生活的影响非常大,但这段绕不过,他某个阶段必须要用这种方式去应对。
理解症状的功能
PTSD动力学的解释是防御,那些固着于创伤的人在思想、感情、行动和想象中不断重复体验着这种创伤。
采取许多不同的防御:始终远离某些环境,个人、或使他们回忆起创伤事件的情绪;沉溺于毒品或酒精以使情绪低落时意识变得麻木;或是通过解离症状使不愉快体验远离意识层面。
心理创伤
理解并帮助创伤者转换或调整内在的客体关系及应对的心理内在状态。事情无法改变,对这件事情的体验和认知可以改变。
防御机制:筛选外界刺激。筛选太过痛苦的刺激,防御时经常会使用否认的防御机制,有些人知道自己查出来肿瘤,因为太难接受,就当没发生过一样。“鸵鸟政策”,“掩耳盗铃”,危险太过强大,只好视而不见。
否认,继发妄想:年迈母亲,国外小儿子被害,一直相信儿子还活着,警方阴谋不让自己找到儿子——不与其他子女来往,拒绝他人的任何帮助。一旦接受帮助意味着承认丧子事实。
创伤
刚进入青春期的16岁男孩,球场观看足球比赛,观众从后排往前挤,近100人被压死,男孩幸存被救。严重抑郁,消极自杀企图,ECT(电抽搐治疗),系统脱敏——一年多未好。这些治疗措施都是好的,为什么无效?
我们有些人闯了祸不是故意的,周围人怕他受不了不批评他,他其实很希望被人狠狠骂一顿的,自虐,有很多人不是打电话到电台去找骂吗?所以该骂的时候骂骂,老是共情人家也不受用的。很多药吃上去一点副作用没有的,一个人痛苦的感觉麻木到这种程度,太需要惩罚性的东西。
青春期俄狄浦斯情节再现,无女友,他将自己与男性化的足球世界结盟,把与父亲的竞争投射到足球场,避免了与父亲的竞争。
恰巧,发生拥挤踩踏,敌对一方支持者的死亡,自己有责任,罪恶感,认同死者可减轻罪恶感。自己应该承受折磨。
创伤的心理动力学
当个体遭遇到重大心理创伤时,唤起早期成长过程中遗留下来的创伤和冲突。
面临内心深处和真实世界所带来的令人窒息的焦虑、原始恐惧感。丧失了对外在世界可预测性和客体保护功能的信心。
所有事件不论好坏皆可归因于某种“原动力”。潜意识中遗留的早年得不到回应时的被害体验,幻想变成真实。一个人倒霉,好像会有遭报应的感觉,潜意识地感到遭报应,或者害怕被报应。怪自己不好,就该死,就该倒霉。相当于一个婴儿想满足,什么都没满足的时候,他对周围世界很狂怒,想去毁灭,随着成长这个都会压抑到潜意识中去。基本信任感在婴儿时期被摧毁过,但如果以后被好好照料过就能够去整合。
创伤的防御