精神创伤急性期危机干预方法评价
张丽 周建松 李凌江
中国心理卫生杂志 2016年 第30卷 第8期
【摘要】危机干预是预防和治疗精神创伤所引起的应激相关障碍的手段，精神创伤急性期常用的危机干预方法有: 心理急救、紧急事件应激晤谈、聚焦创伤的认知行为治疗、眼动脱敏与再加工及药物治疗等。本文对上述方法的概念、应用环境、操作模式、效果的优劣性做一综述，以期为危机干预工作提供更多参考依据。
【关键词】精神创伤; 危机干预; 心理急救; 紧急事件应激晤谈
中图分类号: Ｒ749. 5，Ｒ749. 055 文献标识码: A 文章编号: 1000 － 6729
危机是指个体面对应激生活事件时，重要生活的目标受到阻碍，心理稳态被打破时的一种状态。在这种状态下，常规应对机制无法有效应对存在的挑战或威胁，并无法重建稳态，导致个体一段时间内存在着解体和混乱［1-2］。
根据应激生活事件的来源可以将危机分为发展性危机，情境性危机和存在性危机。发展性危机是指个体正常生长发展过程中出现了急剧的变化或转变，导致个体出现异常反应［3］。如新生入学、进入职场、新婚、离休、离异、居丧等。情境性危机是由突发、随机、强烈或灾难性的事件引发的个体异常反应，无法被个体预见及控制，如交通事故、自然灾害、战争、恐怖活动等［3］。存在性危机指伴随着如人生目的、自由、责任等重要人生问题而出现的内心冲突和焦虑［3］。
常见的易导致个体出现危机的应激生活事件有: 离异、居丧、经济状况恶化、人际关系紧张、急性患重病、物质依赖、性暴力及其他暴力行为、自杀、事故、恐怖活动、战争、自然灾害等［2］。极端的应激生活事件，如灾难，人际暴力等，如未进行及时干预，都可能会引发创伤或应激相关障碍等精神疾病［1］。当事人应用个人资源和应对机制，对威胁到自身需要的满足、安全及生存无法有效解决时，才产生危机［1-2］。
危机干预被认为是一种紧急、快速的心理干预，能够帮助当事人减轻痛苦、稳定情绪以及帮助恢复自我适应的功能［1］。在重大的应激和创伤事件发生后，首先应关注与创伤有关群体或个体的基本需要，如安全的环境，保证睡眠，提供食物和水，与家庭的联系，治疗身体的受伤等［4］。这些一级处理非常重要，亦是危机干预的重要组成部分，是所有危机干预方法共同遵守的原则并得到一致推崇［4］。危机干预能够有效预防和缓解应激和创伤事件导致的精神损害及相关疾病，如急性应激障碍( acute stress disorder，ASD) 、创伤后应激障碍( posttraumatic stress disorder，PTSD ) 等。目前，创伤后早期干预最受关注的方法有: 心理急救( psychological first aid，PFA) 、紧急事件应激晤谈( critical incident stress debriefing，CISD) ［5］、聚焦创伤的认知行为治疗( trauma-focused cognitive behavioraltherapy，TF-CBT ) 、眼动脱敏与再加工( eye movement desensitization and reprocessing，EMDＲ) 、药物治疗［4］等，本文对这些方法近年来的医学研究证据做一回顾，供使用者参考。
1 心理急救(PFA)
PFA 是一种创伤后即刻干预的方法［6］，对遭受创伤需要干预的个体提供人道性质的支持［7］，目的是评估和缓解创伤后即刻压力［8］，易化心理和行为适应力，并根据需要提供进一步医疗服务［5］。干预对象包括遭遇灾难或恐怖袭击的儿童、青少年、成人等一级受害者，以及救援人员等二级受害者。PFA 包含8 个核心要素: 接触受害者并承诺协助; 保证受害者的安全与舒适; 如有需要协助受害者稳定情绪; 收集并整理相关信息; 提供实用的援助; 协助受害者与家人、朋友或其他社会支持系统建立联系; 促进受害者有效应对危机，减少适应不良; 协助受害者与协同服务机构建立联系，以便目前或将来所需时使用［9-10］。PFA 由美国国家儿童创伤压力网和美国国家PTSD 研究中心联合研究开发，目前被广泛应用于公共卫生、精神卫生、医疗及应急响应体系中［5］，旨在帮助受害者度过灾难或恐怖活动带来的直接影响，降低初期的不适，提高短期和长期的适应能力［10］。PFA 特点在于其干预的即时性，参与人员不仅包括精神卫生领域的专业医师，社工、护士、学校教职人员等均可掌握与传播［11］。在一般的庇护所、野战医院、医疗分流区、急救中心等均可进行，易于灾后大规模开展。
PFA 的理论假设是认为所有人都有与生俱来能从痛苦事件中恢复的能力，特别是如果能够重获基本需求，并且根据所需有获得支持的途径时，则更能加快恢复速度［12］。它是基于了解受灾难或相应事件影响的个体会经历如生理、心理、行为、精神等的早期反应，一些反应会引起巨大痛苦以至于干扰个体自适应机制并阻碍恢复进程，故需要救援人员进行干预［10］。
PFA 做为灾后早期干预手段在国际上已有很强共识并广泛应用于心理救援工作中，该方法多为经验累积和专家建议，被多个指南推荐［13-15］。赵春海等［16］发现PFA 干预后抑郁症自杀未遂患者汉密顿抑郁量表绝望感因子分较对照组有显著降低。杜鹃等［17］发现PFA 干预能有效缓解严重车祸患者的危机心理状态，随访亦未出现PTSD。Ｒamirez等［18］对20 名有应激生活经历的中学生进行PFA模式干预，随访发现接受干预的中学生抑郁及创伤后应激症状较基线明显减少，干预8 周后社会支持度较基线也明显增加。
需要指出的是，鲜少有文献评估诸多灾后背景下PFA 的干预效果。Dieltjens 等［19］系统检索和评估PFA 相关文献，包括现有的5 项指南和2 篇系统回顾，发现普遍缺乏严谨的随机对照试验或病例对照研究，且没有对干预效果的确凿结论。究其原因，是考虑到干预的性质及各种复杂因素，如灾难背景不同，受害者个人需要的不同，这使得使用标准条例就显得困难。此外，环境、文化的因素也很难评估，这些可能会影响干预的观念和受害者的接受能力。
2 紧急事件应激晤谈( CISD)
CISD 是一种包括心理疏泄的结构式回顾方法，常以小组方式进行讨论对灾难的应激体验［20］，目的是减轻精神创伤事件的影响，帮助个体在经历事件后尽早恢复日常功能。CISD 的理论基础是经历创伤事件的个体有出现压力反应或PTSD 症状的风险，并存在可以被分享或接受的情绪，在公众集会中通过重温与发泄情绪，分享经验，学习他人压力反应并从中获益［21］。CISD 包括介绍阶段: 晤谈小组干预师介绍自己，并解释晤谈的目的及过程; 事实阶段: 让小组参加者逐一描述其在事件中的位置和角色; 思考阶段: 逐一探讨每个人在事件中的第一感受; 反应阶段: 讨论个体的情绪反应和感受;症状阶段: 讨论和识别在事件过程中及事件后的认知，躯体，行为以及情绪的症状; 教育阶段: 晤谈小组干预师使用认知方法的标准化过程，告知参加者他们的悲痛反应是正常的，并提供方法来处理他们的反应以及预期将来的反应; 再进入阶段: 鼓励提问，澄清观点，总结晤谈过程［22］。CISD 通常在事件发生后48 h 至10 d 内进行，持续3 ～ 4 h; 重大灾难发生后建议在3 ～ 4 周后危机相对稳定的情况下进行［23］。干预师为受过专业培训的精神卫生人员和紧急救助工作人员。所有的干预方法包括CISD 均需为受害者提供安全及得到支持的干预环境。
CISD 最初用于减少紧急机构服务人员等二级受害者的压力反应，包括消防员、警察、急诊医疗工作人员等，而非应用于一级受害者如灾难幸存者的救助，但此后逐渐被广泛应用于各类经历精神创伤事件的人群［20， 23］。陈文军等［24］将316 名地震救援官兵随机分为研究组150 名和对照组166 名，于震后10 d 及5 个月使用症状自评量表( SymptomChecklist 90，SCL-90) 进行评估，在震后11 d，使用CISD 对研究组进行干预。发现震后10 d 时两组SCL-90 评分无明显差异; 震后第5 个月，干预组SCL-90 评分显著低于对照组，也显著低于自身震后10 天第1 次评分; 而对照组SCL-90 第2 次评分明显高于自身第1 次评分。类似的研究也发现CISD 对灾难目击人员的早期危机干预有效［25］。Tuckey 等［26］采用随机对照研究，对暴露于潜在职业创伤性事件的消防员进行干预。消防队员随机接受3 个治疗条件之一: CISD; 非治疗; 应激管理教育。干预后CISD 组酒精使用明显少于非治疗组; 生活质量明显高于应激管理教育组。
CISD 虽作为危机干预急性期的干预方式，在实际的危机干预工作中易于操作，使用度高，但对其中心理疏泄的早期干预多为负面评价。美国退伍军人事务部和国防部( VA /DOD) 于2010 年修订出版的创伤后应激管理的临床实践指南也不提倡早期使用心理疏泄进行干预［9］，而是建议遵循创伤的自然恢复过程。亦有CISD 干预无明显成效的报告。如Priest 等［27］对1745 名分娩健康足月儿的女性采用随机双盲对照研究，在产后72 h 内予以CISD 干预，并进行1 年随访，结果发现CISD 不能有效减少产后精神障碍如应激障碍和抑郁症的发病率，但无不良影响。Adler 等［28］采用随机对照研究，使952 名维和部队士兵随机接受CISD 干预，应激管理课程干预，或不干预，结果发现CISD 干预组的恢复速度与另两组相比没有差异。但相较于应激管理课程，受试更接受CISD，且CISD 并未对其造成过多的压力。Marchand 等［29］的随机对照试验中，75 名持械抢劫的受害者随机接受CISD 干预或不干预，并在之后的1 个月、3 个月随访时发现，CISD 在改善PTSD 症状和预防PTSD 上与非干预组无明显差异。CISD 无明显成效甚至是负面效果的原因，考虑到CISD 的过早干预可能抑制了部分受害者创伤的自然恢复。CISD 过早地进行了创伤情绪的交流而没有充足的后续关怀［28］。另有学者认为CISD 对于一级受害者干预效果不如二级受害者疗效显著［30］。未来的研究还需要更多的医学依据或严谨的实验设计来验证CISD 的应用，侧重于个人、团体、组织因素在促进压力恢复中的作用，并找出CISD 的最佳干预时间。
3 聚焦创伤的认知行为治疗( TF-CBT)
VA /DOD 的PTSD 临床实践指南指出: 如果受害者出现临床上明显的痛苦，或是社会、执业或其他领域的功能损害持续或加重超过2 d，或符合ASD 诊断，则强力推荐包含4 ～ 5 个阶段的简易TF-CBT 进行干预。相对于简单的教育和心理支持，在创伤后2 周进行TF-CBT 能更有效预防PTSD 的发生和减少抑郁症状［9］。
TF-CBT 干预的理论基础在于对导致恐惧反应的创伤记忆进行加工［31］，在正常环境中消退创伤性的线索或刺激与恐惧反应之间的连接，缓解由恐惧反应带来的强烈痛苦。简易TF-CBT 包括［31-35］心理教育: 干预师向受害者介绍创伤反应的知识，强调受害者对创伤经历所表现出的悲伤、麻木、愤怒、自责等情绪反应是正常的，给予受害者希望;放松训练: 包括呼吸再训练、渐进式肌肉放松训练等，目的是缓解受害者的生理高警觉状态; 焦虑管理: 受害者通过自我对话练习来进行焦虑情境的管理，减少与应激有关的高唤醒症状; 想象暴露: 受害者在安全的环境下，反复回忆并描述创伤事件，并将自己所有的想法、感受报告给干预者，直至主观困扰下降; 现场暴露: 干预者按照受害者恐惧与害怕程度，逐级对受害者进行非威胁性的真实情境暴露，目的是增强受害者对主观体验的掌控感，减少回避行为; 认知重建: 识别并修正受害者的不良认知。
研究证实TF-CBT 对成人急性应激或PTSD 的干预有效减少创伤相关认知，预防ASD 发展成慢性PTSD。Bisson 等［36］使用随机对照试验，将152名受试在人身伤害事故后1 ～ 3 周随机进入TFCBT干预组或不干预组，13 个月后的随访发现，干预组事件影响量表分明显降低，反映PTSD 症状明显减少。Bryant 等对24 名ASD 患者给予TFCBT干预或支持性辅导，干预后及6 个月后的随访均发现TF-CBT 组PTSD 诊断率明显低于支持性辅导组［37］，TF-CBT 合并催眠效果更佳［38］。Blanchard等［39］纳入78 名车祸致PTSD 或有创伤后应激症状的受试，随机接受TF-CBT、支持性心理治疗或等待干预治疗，发现TF-CBT 在降低PTSD 症状上优于另外两种方法。TF-CBT 不仅应用于成人，对儿童创伤和应激干预亦有积极效果。Murra等［40］使用随机临床试验，对伴有创伤和应激相关症状的孤儿和弱势儿童分别接受TF-CBT 干预及一般社区服务，结果发现TF-CBT 干预组创伤和应激相关症状大幅减少，但对严重创伤经历的受试功能受损改善程度较小。Kameika 等［41］也发现该方法对亚洲创伤儿童人群同样有效。
TF-CBT 作为危机干预急性期的重要干预手段，有明确的循证医学依据支持［42］。结构化和短程高效为其突出的特点［32］，是目前最有效的干预措施［43］，美国，澳大利亚等相关指南里均有一致推荐［9， 13］。目前暂未发现TF-CBT 干预无效的报告。因TF-CBT 中包括想象暴露和现场暴露阶段，过早干预仍有可能会给受害者带来压力或阻碍创伤自然转归，建议至少在创伤事件发生后两周，危机相对稳定的情况下，由受过训练的精神卫生专业人员来进行［13］。
4 眼动脱敏与再加工( EMDR)
Francine Shapiro 最早于1989 年提出眼动脱敏概念，发现该技术能成功脱敏受试者的创伤记忆，且能极大改善受试者的认知评估状况，且有效性在随访的3 个月中一直能保持［44］。该研究者于1991年完善并提出EMDＲ 概念，以反映在治疗过程中洞察力和认知的改变［45］。EMDＲ 是以暴露为基础的一种治疗技术，建立在眼球运动能够平复负性情绪的理论基础上［46］。患者在治疗师的手部动作的指导下，眼球从右向左运动，同时，患者将焦点放在创伤事件上，通过脱敏痛苦情绪，构建正性认知，减少生理觉醒来促进创伤记忆的自适应加工［47］。EMDＲ 包括［48-49］: 采集病史阶段: 收集详细病史，鉴别并明确EMDＲ 治疗的潜在目标，讨论全部的治疗计划; 准备阶段: 治疗师与受害者建立治疗关系，训练自我控制技术，帮助受害者找出自我“安全区域”，一幅图像或场景，使受害者有舒适感并对其有积极意义，该安全区域可用于帮助受害者忍受脱敏过程中的痛苦; 评估阶段: 治疗师与受害者共同鉴别出记忆靶标，包括帮助识别与这段记忆有关的图像，对创伤事件的负性认知、消极观念、不合理的洞察，以及应持有的正性认知; 脱敏阶段: 评估创伤事件，并改变创伤相关的感知经验和联系，受害者同时集中注意于图像和眼动，并被命令对发生的任何情况均持开放性态度，在每一次眼动结束后，深呼吸并清除刚所关注的材料，根据受害者反应，治疗师可以指导下一个注意焦点及刺激类型; 植入阶段: 治疗者引导受害者使用正性认知代替负性认知; 身体扫描阶段: 治疗师询问受害者是否还有躯体疼痛、压力感或紧张不适感，如有残留，则继续对其进行再加工; 结束阶段: 当再加工未完成时，继续使用自我控制技术来完成，确保每次再加工完成时受害者的处于稳定和适应的状态; 再评估阶段: 对所有靶标进行审查，确保规划的目标都已得到处理，达到最佳优化，治疗师根据再评估情况决定是否继续进行下一个目标。
EMDＲ 也必须由受过训练的精神卫生专业人员来进行。美国精神病学协会2004 年在PTSD 实践指南中推荐EMDＲ 治疗急慢性PTSD 症状［50］。多数研究证明了EMDＲ 的有效性和安全性。Brennstuhl 等［51］发现躯体暴力的受害者，在事件发生后48 h 内予以EMDＲ 或折衷治疗法干预，发现与折衷治疗法相比，EMDＲ 会使受害者心理压力大幅减少，PTSD 筛查清单分值明显降低; 在干预后24 h 及3 个月，EMDＲ 干预组PTSD 筛查清单分值的降低程度更大。Vanden Berg 等［52］使用单盲随机临床试验，155 名精神障碍共病慢性PTSD 的受试，随机接受每周90 min 共8 周的EMDＲ 治疗或延迟暴露治疗或等待干预。结果发现与等待干预组比较，EMDＲ 和延迟暴露治疗组的受试者PTSD症状明显减少，在治疗期间更有可能消除PTSD 症状，疗效一直保持到6 个月的研究终点［52］。Vander Kolk 等［53］报告88 名PTSD 患者随机接受EMDＲ、氟西汀或安慰剂干预，6 个月后随访发现，成年起病的PTSD 患者，相较于药物治疗，EMDＲ很大程度地减少了PTSD 和抑郁症状。Silver 等［54］在9·11 恐怖袭击后2 周至48 周对纽约市141 名受害者使用EMDＲ 干预，发现心理学测试和自我汇报都有积极结果，证实了无论是灾后即刻干预或延时干预，EMDＲ 都有效。总体来说，EMDＲ 对治疗急慢性PTSD 疗效较为肯定，近几年在国内灾后救助工作中也渐有经验累积［55-56］，EMDＲ 专业性高，操作性强，对治疗师有较高的精神心理学背景要求，在干预时间上不及PFA 能够在灾后立即大规模开展，但对灾后长期PTSD 治疗上有很好的效果，所以还须与其他干预方式相结合，以达到效果最大化。
5 药物治疗
美国VA /DOD 的PTSD 临床实践指南指出，创伤后急性症状如失眠或警觉度升高，可以予以简易的药物治疗和自我平静法［9］，这些方法比其他危机干预方法更为简便和可操作性强。
早期干预的生物学视角集中于创伤应激后的多巴胺活动的增强以及糖皮质激素受体上调，这些也做为PTSD 产生的神经生物学基础［57］。应激反应时，个体表现出的心动过速，警觉性升高，焦虑，闪回，可能与去甲肾上腺素能神经递质的大量释放有关［58］。常用的药物治疗通常是针对改变肾上腺素功能的作用［13］，有研究指出创伤暴露6 h 后使用β 受体阻滞剂( 盐酸普萘洛尔) 能阻断杏仁核基底外侧核团突触后β 肾上腺素能受体，干扰创伤后恐惧记忆的形成，有效预防ASD 和PTSD 的发生［59-60］。另有研究指出，精神创伤事件后早期( 6h 内) 单次高剂量氢化可的松干预可以明显改善急性应激或随后的PTSD 的核心症状［61］。
尽管承认在目前某些特定情况下药物治疗能够有效管理创伤后应激的急慢性症状，澳大利亚成人ASD 和PTSD 治疗指南( 2007) 仍不建议药物治疗作为ASD 的早期干预方法［13］。有学者认为应避免在症状出现4 周内予以药物治疗，除非个体已经痛苦到单独的心理治疗无法管理［43］。由此可见，药物治疗的早期干预需要满足特定的前提条件。
总之，对于精神创伤急性期危机干预的方法，指南及循证医学对TF-CBT 均持肯定意见且最为推崇。虽然心理急救没有充足的循证医学做依据，CISD 的疗效评价多不一致，但心理急救及CISD目前国内使用较多，且临床评价也比较正性，值得继续研究。EMDＲ 已成熟使用于PTSD 和焦虑症患者，但作为危机干预方法，国内使用经验尚不足，值得更为广泛开展和临床研究。CISD 与EMDＲ 受质疑的原因，主要集中在干预过程中涉及了当事人的创伤情景暴露。需要指出的是，因受害者处于不平衡和不稳定的脆弱状态，出于伦理学的考虑，受害者有权利获得最有效的干预或治疗［62］，故有时难以实现严格的实验对照设计。急性期危机干预方法的选择和应用，需将干预的时间，受害者特征尤其是文化特征，干预者的能力，干预的环境等综合考虑进去。不局限于特定的一种干预方法，综合使用合适的、可能有效的各种干预方法。危机干预效果的评估，要将干预方法的理论合理性，现场操作的可行性，被干预人员的可接受性等进行综合考虑。在我国，未来须加强循证医学的基础研究特别是建立有我国文化特色的本土化方法，提高我国精神创伤事件危机干预的水平。
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