抑郁症的行为激活治疗
宋倩， 苏朝霞， 王学义
中国心理卫生杂志， 2013, 27（9）： 655-658
据世界卫生组织统计，抑郁症在世界范围内大约影响一亿五千四百万人。美国男性抑郁症的终生患病率为5%一12%,女性更高达10%-25%.抑郁症己成为人们丧失社会功能的主要原因并在全球疾病负担中位列第3.尽管抑郁症发病率高并且花费昂贵，但在药物治疗和心理治疗方面，90%的抑郁症患者未得到足够的治疗。在可用于抑郁症的心理治疗方法中，基于经验发现而展现出疗效的认知行为疗法己被作为首选的心理治疗方法。近来，行为激活的治疗方法作为第3代认知行为治疗的分支受到极大关注。Dobson和Dimidjian等研究发现，行为激活治疗抑郁症几乎有着和认知疗法一样持久的作用，并且比药物治疗更经济长效。
1 行为激活疗法的提出和理论基础
行为激活是20世纪70年代早期Lewinsohn及同事为治疗抑郁症而设计的一种行为治疗方案，这一疗法在80年代一度失去优势，然而90年代末，Jacobson等在对认知行为疗法的组成分析中发现只有行为治疗部分是有必要的，临床治疗结束时以及6个月后的随访中发现，单纯使用行为激活疗法的效果与完整的认知行为疗法治疗效果并无统计学差异，并且在2年后的随访中发现，行为激活疗法预防抑郁症复发的效果优于认知行为疗法。该实验重新引起了人们对行为激活疗法的关注，一些行为学家认定实施单独的行为激活治疗比完整的认知行为疗法治疗更为有效。
1. 1 行为激活疗法的基本含义
行为激活的中心意图是通过为患者安排愉悦感和掌控感较高的活动来激活他们的行为，增加患者生活中积极强化作用的同时避免回避退缩行为，最终使患者重新投入到正常的生活状态中。行为激活强调具体行为的干预，鼓励患者选择有助于改善心情并且可以达到目标的行为，以此帮助患者有效地处理问题，并从活动中得到愉悦感和掌控感，改善抑郁情绪的同时其基本的社会技能也得到锻炼。
1. 2 行为激活疗法的理论基础
20世纪70年代Ferster在斯金纳的行为主义理论基础上提出了抑郁症的行为治疗理论，认为抑郁症行为是对偶然事件的回避反应。Ferster的理论强调行为的功能分析在理解和治疗抑郁症方面的重要性。之后，Lewinsohn进一步发展了该理论，认为随因反应积极强化的频率降低导致了抑郁症，在此基础上早期抑郁症的行为治疗侧重于增加患者生活中的“愉悦事件”.
行为激活作为第3代行为治疗，Martell等在上述病理学模型中加入对消极强化作用的关注，并且把抑郁症看成一个恶性循环过程。Martell等认为不够足量的环境正强化或过量的环境惩罚直接导致了抑郁情绪的产生，环境因素和情绪的改变抑制了个体的健康行为，同时产生抑郁症行为和回避退缩行为，这些行为的改变反之又成为强化因素而加重抑郁情绪，因此形成恶性循环，导致抑郁症的发生和进展。例如，一名男士失去了工作（健康行为的正强化减少），因此感到情绪低落，失去工作这一事件及其产生的抑郁情绪使他减少与外界的接触（健康行为正强化的进一步减少，回避退缩行为的消极强化增加），进一步加重抑郁情绪（强化作用导致情绪的改变）。在此病理学模型基础上，行为激活从抑郁症患者的行为入手，通过行为激活技术为患者安排愉悦感和掌控感高的活动，同时避免回避退缩行为，即增加健康行为的积极强化作用同时减少抑郁症行为的消极强化作用，以此影响患者情绪，反之，情绪的好转和积极强化作用又推动患者行为的进一步纠正，从而打破抑郁症的恶性循环。同时，相比于早先的行为治疗，行为激活强调活动的安排应基于对来访者个人的功能评估和具体的生活目标，而不再仅仅为来访者安排令人愉快的活动。行为激活的目的是使来访者明确哪些是回避行为，同时选择积极应对问题的行为方式。
2 行为激活疗法的应用
行为激活疗法的实施以“减少抑郁症患者的惯性、回避行为、日常生活的破坏和消极的沉思默想”为目标对来访者进行干预。治疗技术一般包括活动监测、评估生活的目标和价值观，活动安排、技能培训、放松训练、应急管理，针对言语行为的干预，针对回避行为的干预。
2. 1 行为激活疗法的操作过程
最初的行为激活疗法由20个课程组成，之后，Lejuez等在此基础上将其简化为12个课程，治疗过程更加紧凑，并且直接关系到行为的激活，更加关注活动的监测以及更加具体的以价值为导向的结构框架。Lejuez等将其称为抑郁症的简要行为激活疗法，关于这两种课程的效果并没有明确的比较，人们推测行为激活疗法是一种直接简单的治疗方法，而20课程组成的行为激活疗法更适合治疗复杂的抑郁症。2011年，Lejue等发表了行为激活疗法的修订版本（行为激活疗法-R），包含了10个课程，旨在更加强调治疗原理与治疗联盟，更明确地指向生活领域、价值观以及活动方面，并且简化治疗形式，增强了过程中对细节的关注，包括障碍排除和日常生活监测（以及活动计划）的有效性。甚至有研究表明在一些案例中，6一8个课程之后，患者的抑郁症状得到了明显改善。本文对己有文献中行为激活的治疗过程进行了分析，将治疗方法简单归纳总结如下：
①准备工作。前1一2次的会谈中，治疗师须向患者介绍抑郁症的基本知识以及行为激活疗法的理论基础，即行为与心境之间的关系以及环境与心境的关系，使患者了解他/她可以做出哪些有意义的改变来改善心境。
②评估技术。通常使用贝克抑郁问卷（Beck Depression Inventory-II,BDI-II）以及汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HRSD）对患者病情级别和程度进行评估。治疗前期、中期、结束时的评估有助于治疗师了解患者整体病情变化和治疗效果，而每次会谈前的评估可以帮助治疗师掌握患者每周的情绪状态并针对量表中的一项内容对患者的活动安排表或某一行为做出调整。
③记录活动日志。患者记录活动日志并在完成活动之后对自己的快乐感和掌控感进行评级。治疗师以此了解患者的兴趣，便于安排活动和布置家庭作业。
④活动的安排。治疗师根据患者所记录的活动日志与患者一起制定活动安排，活动的安排要以患者的兴趣、价值观及生活目标为导向，需要考虑到患者的年龄、职业、文化水平、生活环境等因素，做到因人而异。
⑤布置家庭作业。每次会谈结束时布置家庭作业，在患者可承受的范围内，家庭作业的难度逐步增加，必要时治疗师帮助患者把一个任务分成可行的若干部分。治疗师需及时询问患者家庭作业的完成情况，患者如果顺利完成，需鼓励患者奖励自己，以此增加其愉悦感和掌控感，如果未完成，则需在活动的安排上做出调整。
⑥行为监测。治疗师查看活动日志或通过患者的口头报告了解患者上一时期有哪些抑郁症行为和健康有效行为，以及这些行为产生的原因和影响。
⑦时间安排。患者一般需要每周一次共8一10次治疗，每次治疗时间不超过50 min.整个疗程结束或出院后进行3个月或更长时间的跟踪观察。
治疗过程中治疗师需帮助患者把注意力集中在行为的作用上，即自己的行为是有效的行为还是破坏性的行为，以此来使患者在特定情况下采取积极有效的行为，而不是消极的行为。为了使患者顺利完成所安排的活动，治疗师与患者可以预测在完成某项具体活动时可能会遇到的困难，并对布置的家庭作业或活动进行心理演练，预先帮助患者分析不同行为可能带来的结果，让患者思考自己行为的影响以便做出更好的决策，通过细查在不同情况下的可选行为，引出积极的应对方式，同时需要帮助患者处理家庭作业完成中的障碍。治疗师在整个治疗过程中都需要把患者的注意力从难题或者不愉快的体验中转移到别的更加有效和健康的事物上。同时常常需要教给患者一些可以改善抑郁症状的技能（通常是些基本交流技能）。
此外，行为激活疗法也可以团体治疗的形式进行，6一10个患者为一组。治疗中患者可以彼此合作进行角色扮演，在安全可控的环境中对某项具体的行为进行演练。
2. 2 治疗效果与评价
众多研究结果显示行为激活疗法对抑郁症的治疗有着显著的效果。Cullen等将符合《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,DSM-IV）诊断标准的25名抑郁症患者随机分为行为激活干预组和等待对照组，分别在治疗前、治疗结束及治疗结束3个月后使用定式临床会谈量表（Structured Clinical Interview,SCID-NP） BDI-II及HRSD进行评估，结果显示参与行为激活治疗患者的BDI-II和HRSD分值改变有统计学意义，行为激活干预组患者评估量表分值明显优于等待对照组。之后，Dobson等进行了行为激活和认知疗法、抗抑郁症药物的对比研究。该研究把符合DSM-IV诊断标准同时满足BDI-II分≥20分且HRSD分≥4分的188名抑郁症患者分为药物治疗组、认知疗法干预组和行为激活干预组进行对照比较，从患者抑郁症状的改善情况，疾病康复情况，复发几率及经济消耗方面进行多方面对比，发现行为激活治疗抑郁症几乎有着和认知疗法一样持久的作用，且对于严重抑郁症患者的急性期治疗效果优于认知疗法，并且比药物治疗更经济长效。我国也有报道显示，行为激活疗法联合药物治疗效果优于单独药物治疗的对照组，行为激活技术治疗有较好的远期疗效和预防复发的作用。一定程度上显示了该疗法的在我国开展的可能性。
近年来，行为激活的功效和其便于操作的特点在社区卫生保健中心、戒毒中心、住院患者门诊患者、大学生心理咨询、团体心理治疗方面都得到了证实。此外，一些研究证明对单纯认知疗法或者认知行为疗法不敏感的患者，特别是长期抑郁症患者，行为激活疗法展现出其特有的作用，并且对于抑郁症伴发肥胖，伴发癌症，行为激活疗法也被证明是有效的。对于长期用药的抑郁症患者，行为激活疗法可以在一定程度上提高患者社会交往和工作能力囚，使患者早日回归社会。在创伤后应激障碍的治疗中，行为激活疗法也被证实是可行且有效的。
从经济适用角度讲，与个案治疗法相比，行为激活团体治疗可以使治疗师在单位时间内提供更多的服务，同时也为患者大大减轻了医疗费用。并且，对于之前没有太多治疗经验的普通心理健康工作者，接受简短的培训之后，就可掌握行为激活疗法并用于治疗长期抑郁症患者。在缺少心理治疗设施或此类设施服务不便的地方，可以照顾到更多的患者。
3 行为激活疗法的发展趋势
随着行为激活疗法实证研究的不断丰富，其效果己被人们肯定，该疗法简单易于掌握且适用对象较广。这些特点为该疗法在我国的推广和发展提供了有力支持。相比于其优点，一些问题也值得探讨：①对于行为激活的改变机制我们仍然知之甚少，多数研究基于对早期行为治疗原理的理解，而行为激活疗法中的哪一要素真正促进患者抑郁症状的改变还待我们研究。②行为激活治疗技术缺少较标准的治疗手册，活动的安排上存在诸多问题，如什么样的活动可以归结为愉悦感和控制感高的活动，是否需要加入现有的或者专门针对行为激活疗法的心理学量表，患者价值观和生活目标的不明确，以及完成家庭作业的依从性问题等，都有待治疗师及研究者来逐步解决。③目前行为激活疗法的研究多为小样本实验，该疗法治疗心身疾病、精神疾病、其他心理问题、疾病预防等方面的报道较为缺乏。未来可酌情考虑大样本实验并增加对行为激活应用范围的研究。随着第3代认知行为疗法的兴起，行为激活疗法可与这些疗法相结合。④我国行为激活疗法的研究还未大量开展，可在国外研究基础上开发出适合我国国情和文化的治疗手册和评估量表，同时增加实证研究，推动行为激活疗法在我国的应用和发展。
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