我们都来重视焦虑
作者: 许又新 / 5297次阅读 时间: 2010年6月25日
标签: 焦虑
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许又新 
北京大学第六医院

1. 焦虑的三种形式

有欲望便会有焦虑,欲望总在寻求满足,但单凭个人努力并不一定能得到满足,这是人生之痛。一般说来,欲望愈强烈,求满足之心愈急切,而满足取决于客观者愈多,则焦虑愈甚。这是焦虑可以理解的普通形式。人之不同,不在于有无焦虑,而在于焦虑的轻重以及出现的频率和持续的久暂。当然,更根本的不同是,人们欲望的等级结构不同,对待人生的态度各异。 
典型的神经症性焦虑有三个外在特征:植物神经功能亢进;肌肉紧张和运动性不安;社会功能显著受损或丧失。焦虑病人的内心体验是各式各样的,预期性(anticipatory)焦虑体验;广泛性(generalized)焦虑体验,即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑;自由浮动(free-floating)或无名焦虑;焦虑具有压倒一切的(overwhelming)性质,以致病人除焦虑外,几乎什么思想都没有,什么也听不进去,什么也看不进去,甚至连电视看了一阵子也不知所云;急性加剧的形式叫惊恐发作;慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁,经常着急也不知为了什么,容易发怒等。 
有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体(包括神经系统)的疾病过程,或出现在精神病过程中。这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现,在内外科会诊中不少见。本文只讨论前两种情况,即非器质性、非精神病性的焦虑。

2. 焦虑障碍比抑郁症多 
据N.C. Andreasen等①,美国社区调查发现,广泛性焦虑障碍的患病率为6.4%(p.235);惊恐障碍女性为2%~3%,男性为0.5%~1.5%(p.231),笔者按,若男女在人口中各占一半,则总的患病率为1.3%~2.3%。广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过8%。同书报告抑郁症的患病率为4.3%(p.207)。国内报告也是焦虑多于抑郁。胡明等②报告,中学生焦虑发生率为20.3%,其中轻度焦虑占14.4%,中、重度占5.9%。丁锦红等③报告,大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8%。这些数字是触目惊心的。

3. 临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多 
在“文革”前,我国精神病学界一致认为,精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题。那时,精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱。这说明,医生的观点决定着他们所见到的病种分布。改革开放以来,情况发生了戏剧性的变化:神经衰弱不见了,全都变成了抑郁症!个中原因,笔者在一篇短文④中谈过。其实,神经衰弱并未消失。王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是:神经衰弱32(74.4%),精神分裂5(11.6%),抑郁症2(4.7%),焦虑症2(4.7%),死亡2(4.7%)。追踪10年,74.4%的诊断不变,神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看取消神经衰弱这个病的美国,DSM-IV⑥说,神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorder)这一诊断类别,这其实只是换了个说法罢了。 
重要之点是,我国医生包括精神科医生,对焦虑障碍的认识不足,而事情的另一面是,对病人的心情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要认真讨论的。

4.“难治性抑郁”的启示 
抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错,大约80%的病人可以在一至数月内缓解。当然,医生总是不会满足于已有成就的。 
为什么没有人说“难治性痴呆”呢?因为迄今为止,痴呆还没有什么有效治疗。没有人说难治性焦虑,与此多少有些近似。DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说,“许多广泛性焦虑障碍患者报告,他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的(nervous)”。⑦然而,早在上世纪70年代,美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达9000万张⑧。可见,焦虑既多见,治疗效果也不好。真正的抑郁症(所谓内源性抑郁)与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系,而焦虑障碍作为神经症的一型,却与心理社会因素以及人格特质关系密切。药物治疗二者疗效的明显差异,其秘密就在于此。

5. 诊断标准问题 
所谓不典型抑郁症⑨,在笔者看来,更主要的是神经症、癔症(Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良)和人格障碍,即使病人具有2星期符合Major Depressive Disorder(MDD)的症状诊断标准。也难怪,1/3的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准。⑨ 
DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究(见该书p.327),尤其是与GAD的诊断标准(见该书p.436)对照着看。诊断GAD要求焦虑症状不能只见于心境障碍时(标准F),而诊断MDD却没有相应的要求。这就是说,某人长期焦虑,而只要有一次符合MDD的诊断标准就得诊断MDD。这合理吗?事实上,国内很多医生就是这么做的。 
笔者认为,除器质性和精神病性精神障碍应该优先诊断外,MDD和焦虑障碍是同一层次的精神障碍,二者之任何一个都不具有诊断的优先性。MDD和焦虑障碍的鉴别诊断主要应考虑:

  1. 何者先出现;
  2. 何者病程更长;
  3. 总的病程是持续的还是间歇的(有无2个月以上的完全无症状期);
  4. 何者症状更明显,更突出,使病人更痛苦,对社会功能妨碍更重;
  5. 有无焦虑和/或回避一类的人格特质;

即使仔细考虑到上述5个方面,仍无法确定,则应诊断为焦虑与抑郁共病。

再看看DSM-IV的MDD诊断标准,症状标准A项内列有9条症状,在笔者看来,其中5条并不具有抑郁症的特异性,或者说特异性不高。换言之,这5条完全可以且常见之于神经症(包括焦虑症):

⑵显著兴趣减退或快感减退; 
⑶显著体重或食欲改变; 
⑷睡眠障碍(失眠或多睡); 
⑹疲乏或感到没有精力; 
⑻思考或注意集中能力减退,或犹豫不决。

事实上,在GAD的诊断标准中(见DSM-IV p.436)C项的6个症状中有三个与上述相同,即(2)易疲乏;(3)难于集中注意或脑子里一片空白;(6)睡眠障碍。

抑郁症诊断之滥还有一个可能的原因,即医生没有严格按照诊断标准行事。例如,DSM-IV的MDD诊断标准A项至少符合(1)或(2),而(1)规定“每天大部分时间”(most of the day)和“几乎每一天”(nearly every day ),(2)则规定“对所有或几乎所有活动”(in all, or almost all, activities),“一天大部分时间”(most of the day)和“几乎每一天”(nearly every day)。医生按照这些规定考虑诊断了吗?笔者认为,很可能没有做到,因为(1)笔者从未见过一份病历上有如此记载的;(2)半天时间门诊看十几位病人,每位病人看病时间不到15分钟,也不允许医生进行详细的询问。

“温故而知新,可以为师矣”(《论语为政》)。让我们来看看1983版的《牛津精神病学教科书》(英文版),该书p.136有三点值得我们思考:

  1. 究竟有没有抑郁神经症这么个病?对立的双方“同样坚信”(to the equally firm conviction)。
  2. Mapother和Lewis认为,焦虑神经症不能清楚地区别于抑郁障碍。
  3. 确定无疑的焦虑神经症很少转变为抑郁障碍,尽管如此,焦虑症的病程中常常穿插有抑郁症状的短暂发作。

E.Kraepelin(请注意,他死于1926年,也就是说在他生活的年代里,还没有休克治疗,抗抑郁剂更是闻所未闻)的抑郁症是预后良好的,绝大多数发作在3~18个月内自发完全缓解,平均一次发作为9个月,只有10%左右的病例变为慢性。近来门诊诊断为抑郁的病人,病程持续超过2年的比比皆是,可医生又并不诊断他们是dysthymic disorder。在笔者看来,dysthymic disorder实际上就是抑郁神经症和/或抑郁人格。 
最后再提一点。1988年美国疾病控制中心宣布辨认出一种新的临床形式,名叫“慢性疲劳综合征”(chronic fatigue syndrome)。据专门研究,在美国成年人中,25%的人有持续至少2周的疲劳。疲劳持续一年及一年以上者在基层卫生机构病人中占24%⑩这些病人也许在中国都成了抑郁症?重温西方的历史,我们可以从T.A.Ross的名著《常见的神经症》(Common Neuroses: Their Treatment by Psychotherapy, Edward Arnold, London)一书中看出一些端倪。此书1923年初版对神经衰弱有详细讨论,而在1937年第二版,作者抛弃了神经衰弱,认为它大部分都是焦虑神经症。笔者说过④,我国没有经历过“焦虑时代”。改革开放就像打开了三峡水库的闸门一样,抑郁症来势凶猛,势不可挡,把神经症冲得七零八落,甚至淹没无闻。“请看今日之域中,竟是谁家之天下!”

参考文献

  • N.C. Andreasen et al: Introductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Press, 1991.
  • 胡明,郑磊,夏强,等:湖南省中学生焦虑现况调查及相关因素分析,中国临床心理学杂志,2007,15(6)592-594
  • 丁锦红,崔巍,王贺胜:大学生焦虑情况初步研究,中国心理卫生杂志,1995,9(4):153
  • 许又新:第三类病,中国心理卫生杂志,2008,22(10):717-719
  • 王国强,张亚林,曹玉萍,等:神经衰弱病程,转归和结局的10年观察与随访结果,四川精神卫生,2007,20(2):74-76
  • A.P.A: DSM-IV, 1994, p.451
  • 同上,p.934
  • Shader, RI et al(1979)The treatment of Anxiety, a brief historical perspective, in Clinical Anxiety-Tension in Primary Medicine, ed. Brown, BS. p.14~23, Princeton, Excerpta Medica
  • 汪春运:不典型抑郁症的认识进展,国际精神病学杂志,2008,35(4):193-196
  • Kaplan HI and Saddock BJ: Synopsis of Psychiatry, eighth edition, 1997, p.650
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