真實的創傷與幻想的空間：「2009夏季精神分析工作坊」的聯想
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊載於台灣精神醫學會通訊2009.08月份「精神分析與精神醫學專欄」
臺灣精神分析學會今年有舉辦三場「精神分析工作坊」，希望形成一種常態性的國內精神分析研討活動。活動分為上半場的精神分析取向治療臨床個案討論，及下半場的兩場理論演講和綜合討論。這是個逐步演進的過程，去年的工作坊是設計為半天的活動，雖然反應都頗熱烈，可惜討論時間仍嫌不足因此。今年我們調整為全天的活動，以便讓個案討論、理論演講、以及與會者的思索，都能有更充裕的時間和更開闊的空間被涵容與消化。今年的春季精神分析工作坊主題是邊緣型人格，於三月二十八日星期六在台大醫學院舉行，由臺灣精神分析學會與台大醫院精神部合辦。六月二十七日星期六的夏季精神分析工作坊，是與台北馬偕醫院精神科合辦。九月十二日星期六，則會與台中靜和醫院合辦秋季精神分析工作坊。
這次的夏季精神分析工作坊有個特色，就是頭一次以兒童個案為主題。精神分析在創始之初雖然是用在成人個案，但經過一百年，兒童精神分析早已佔有重要的位置。以筆者較熟悉的英國為例，二次大戰期間Anna Freud與克萊恩兩大陣營的著名論戰，起源就是與兒童精神分析有關。
這場工作坊的標題是「彷徨少年時」，借用了德國作家赫塞的小說書名。筆者在開場致詞中提到：「詩意的標題底下，是個令人心酸而無奈的少年個案，相信她會引起我們許多的同情和疑問。不過在開始之前，我還是想再提醒一下這種討論會的限制。精神分析的治療通常是長期的工作，如何在很有限的時間內討論一個那麼複雜的個案，本身就是值得不停思索的事。但我們這個活動的宗旨是與許多人所熟知的精神醫學的個案討論會有所不同的。正因為體認到通盤而客觀的呈現一個個案是不可能的，所以我們選擇專注去看治療中的一個片段，期望有更深刻的了解產生。所以待會我們呈現的方式會以某一節的治療時段為基礎，應該會反覆播放，方便大家了解和想像。這樣的方式，也是國際上精神分析個案討論常用的方式。我們相信，了解的深度，重要性不下於了解的廣度。」
正如副標題說的，我們談的是一個「兒童連續創傷個案的心理治療」。個案年輕的生命已是歷盡滄桑，遭遇過被遺棄和一連串的虐待，本身也出現許多偏差行為，而治療的結構又因有限資源所致的不確定性而增加了重重困難，因此整個個案報告只需匆匆一瞥即足以令人產生強大的無力感。在被個案艱困的環璄遭遇強力催逼之下，筆者觀察到容易有兩種反應。一是我們會想要了解更多個案的病史和個人史，彷彿是寄望在個案的現實環境中還有甚麼尚未被發現的資源，隱含了對心理治療在現實困頓之個案之適用性的懷疑──「個案需要的是更多的社會資源，心理治療對她真的有用嗎？」。二是我們會想要為治療師加油打氣，彷彿隱約感覺到治療師已經快要被個案引起的無力感壓垮了似的──雖然若考慮到投射，這裡也許有不少是聽者自己的無力感投射到治療師身上。
會場上一位前輩語重心長地做了如下評論：「能不能面對生命的無奈，影響到治療師能不能陪伴這種不幸的個案走下去。」筆者覺得這句話很有道理，它在說若要治療這樣的個案，我們本身的狀態或態度很重要。但是我們如何能夠面對生命的無奈呢？筆者想到，面對令人絕望的現實的無奈，也許是要保有希望吧。但希望又能從何而來？是愛嗎？如果是，我們如何可以有源源不絕的愛呢？順著這條思路，也許可以一直思考下去。
另一方面，精神分析教我們反思和解構自己的反移情，包括絕望和無奈感。從這個角度思考，無奈、無力、絕望等等，如果說都伴隨著某種程度上內在空間的崩潰，那麼所謂的「希望」，是否可說就是打開或撐住內在的空間？在這裡筆者思索，精神分析的經驗和精神分析的理論，如何協助治療師打開內在的空間？一個自幼不斷經歷遺棄的孩子，如何在心中留下一個媽媽？這個問題並不容易回答，但或許多數人會同意「媽媽」總會以某種形式留在孩子心中。更值得思考的問題或許是，當這樣的孩子進入診療室之後，「如何留住媽媽」想必會變成治療師的一大挑戰。筆者覺得，對這挑戰的回應也許要看治療師能不能夠，以及如何在自己心中保有內在空間，而不被自己的反移情打垮。
面對殘酷的現實，治療師反觀自己手上僅有的武器，往往會覺得自己的力量小得可憐。這樣的反移情不足為奇。比較難察覺的是，我們看待問題的整個方式，可能也是反移情的結果，例如，把問題二分為適合或不適合心理治療，或是歸類為個案真正需要的是現實上的幫助。筆者並不是說任何個案都一定適合心理治療，也不是否認許多時候實質幫助的迫切性，而是在指出臨床上常見的一種反應：個案故事中的極端情境很容易也把治療師的思考推到極端，不自覺地把複雜萬端的臨床問題化約為是非題或選擇題式的思考。
筆者在此無意再對上述個案本身多所著墨，而是思考精神析理論本身如何可以為我們打開思考的空間。佛洛伊德本人在面對創傷這個議題，並沒有簡單的答案。事實上，終其一生，他不停思辨創傷與幻想對一個人的影響。起初他的理論被稱為「創傷理論」(trauma theory)或「誘惑理論」(seduction theory)，因為他認為精神官能症的起因是個案在童年受到性誘惑而遭受創傷。後來他基本上揚棄這個看法，而主張真正出問題的是幼兒性特質的發展，涉及的主要是幻想及精神現實，因而有時也被稱為「幻想理論」(phantasy theory)。他發現發生在幻想中的事和真實發生的事，都有可能導致一個人產生精神官能症，因而個案在精神分析中談起的早年記憶往往並不能區分是真實的記憶或只是童年的幻想。
雖然佛洛伊德在1897年就已經在給朋友Fliess的信中宣稱要放棄精神官能症的創傷理論，然而他後來的著作顯示他始終並未真正放棄探究個案的歷史真實。明顯的例子是1914年的「狼人」個案史中，佛洛伊德還是花了不少力氣，從個案的夢中去推敲及重構個案童年目睹父母交媾的「原初場景」(primal scene)。此外，佛洛伊德在1938年的論文“Construction”中的一段論述，筆者認為是很精采的例子。他思辨精神病人的妄想的本質，雖然妄想是那麼明顯地違背現實（事實上那正是妄想的定義），然而佛洛伊德顛覆我們平常的觀念。就像他從精神官能症個案的內在幻想的強大力量推論出「精神現實」(psychical reality)的概念，拿來與「外在現實」(external reality)或「物質現實」(material reality)並列，他在此處看到病人對妄想的堅信，而推論這樣的堅信本身必定存有一定的真實成分。因而非常弔詭地，他認為那些明顯違背當前現實的妄想內容，其實是反映了過去某時曾有過的真實，這就是他所稱的「歷史的真實」(historical truth)。
然而真正駭人聽聞的或許是他宣稱「病人的妄想就如同我們在精神分析治療中的建構」，他的理由是它們都是「解釋和治癒的嘗試」，雖然精神病人能做的只是拿過去被否認的片段現實來取代現在否認的片段現實。當然，佛洛伊德並不是說精神分析的建構如同精神病人的妄想一般虛妄，正好相反，這意謂妄想如同建構一般，同樣都是一種努力，一種保存和復原「歷史真實」的驅力和努力。換言之，一個人「部分」脫離了當下的現實，其對「扭曲」之現實的堅信，正好凸顯了一個迷思──並非只有眼前的現實才是現實。對當下的忽略和扭曲卻正好是記憶了對過去的追憶。佛洛伊德因此推論，不僅歇斯底里個案，連妄想的個案也一樣，都受苦於自身的追憶(suffering from their own reminiscences)。
在這一連串的論證中，佛洛伊德的重點似乎是強調辯證的過程，而非結論的答案；重在藉由思辨而揭開問題，而不是只求清楚地解決問題。所以，甚麼是幻想？甚麼是歷史真實？妄想與幻覺中的客體是幻想，然而追根究底，幻想的來源卻可能是歷史的真實。
這些關於幻想與真實的思辨，對於創傷個案的臨床思考，有沒有任何意義呢？很難說。筆者只想說，最起碼，當一個受盡創傷的個案讓我們相信我們無能為力時，這份無力感或許也說明了某種歷史的真實，而且那未必全然來自個案的投射。（2009/7/26完成)(完)
(註：原刊載於台灣精神醫學會通訊2009.08月份「精神分析與精神醫學專欄」。)
