www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
"Wr5uq8kyo;}%L4Aj0姓    名:__________________                     日  期:_____________
q7|,c DJ0基本資料: 性   別 :男    女  心理学空间2PJi j7sf*^
          教育程度:小學  國中  高中  高中以上心理学空间`1|2j J-ct*i
進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
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Ern f0B0問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項
H7OP0T)Ms^f9AFB0１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
T3k wr`V)@p0２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。
IH6?4U O0３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；心理学空间{w8K0pyx9M!q
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、心理学空间sF+[D,gmn
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。心理学空间 s#ri?P&W
４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；心理学空间\~
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內
B7c~#B8W0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。
ab|:W$qtVH0４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。
\ PM.qw N`1F0５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。
uhQ.E(JFmH0６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。心理学空间8_*F[Sm|Y7_
７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间~:u-}O@#r3ut]
８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间(~ k jbHRka
９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個
pT(o1J2C.tg0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。心理学空间+|~hZ#][OG\J
１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网