www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)心理学空间|5o4Z8ik
姓    名:__________________                     日  期:_____________心理学空间` S/i L Yn m"c4T+M
基本資料: 性   別 :男    女  
!c6c0u4VO-}%j0          教育程度:小學  國中  高中  高中以上

_y6TV!?6^5d6v0進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。心理学空间JG1^-W)Y~#xb
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問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項
Im8mO J\/W0１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
1y|%kUDI9O4Xr{o0２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。心理学空间1n;`bI0q~G
３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；心理学空间uafy_[
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、
qc`b M i;Gj
k)M0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。心理学空间 ^ geyV.ES
４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；
+v2ss/K!hL0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內
8B#a#c2_zOz0k0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。
x9B@A$J6yAX0４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。心理学空间-UW2d$SuP
５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。
f1c W)i0^9z plm/h0６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。心理学空间b:Y1h;A^V
７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间9U1C\en%C
８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间/U+P'[
C/v*NT9~G
９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個
&Hn!yM#Ro s0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。
2T+~ fA+W bo0１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网