www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
\6?z(W/u Xv0姓    名:__________________                     日  期:_____________心理学空间7g J8M%Q Wli(Ta
基本資料: 性   別 :男    女  
G5U$~*^:G]CO0          教育程度:小學  國中  高中  高中以上
)}(Qn@[X$l0進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
[jWh h/Zp;OF#h0心理学空间&@T8F R#B-`W
問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項
2|RYiNsS@0１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
S"bj(}5O BQ?0２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。
f/H1`.o2d!M0３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；
EMt%EeHr:`0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、心理学空间R}2et m3e A
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。心理学空间0k
p {aPv%B)x!VU
４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；心理学空间8m*jmJT#JWh
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內心理学空间}8b:v#ok zu\X
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。
.Q'OS?0l0４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。心理学空间@Em\S_,K7z7U
５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。心理学空间6r2| a(I%`W(T
６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。心理学空间2?KJ7_kH'b'R1Km0Xt
７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间WulO-F&cC
８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间UW0l1RB R
９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個
9pi3a5X7^U#lm$?3~:q0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。
%nP#W/MGzhd0１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网