www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
Zc+]4m/OE]-B0姓    名:__________________                     日  期:_____________心理学空间+N Z1SlO;Z
基本資料: 性   別 :男    女  
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x v8{1S0          教育程度:小學  國中  高中  高中以上心理学空间*uu.l:J1vO3S5lV
進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
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問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項心理学空间Vv!j9^"|pqU|O~
１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
Ca [AvzC0２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。心理学空间H;_'b5L-E$Q,b e
３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；心理学空间2UBfJ1ZA0G LVJ$H
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、心理学空间!C c Oe4n\pJv
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。
y8V.^.XPZ#j%il0４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；心理学空间u)TaA%]LBM7B
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內
/sBEVO|3Q.H0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。心理学空间 w ](`:SXz
４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。
dz.p3i3Y0５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。
l4[:AjDbELp&[0６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
}l+{5? B2`7s.|R0７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间m;@"_&|5A0Gih2K
８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间Q-I#vze5NeJ
９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個心理学空间`*lu u.lB D!mR oIS
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。
$mB9g']x T?T0１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网