创伤治疗的核心治疗原则
作者: John Briere / 6069次阅读 时间: 2013年11月18日
来源: 《心理创伤的治疗指南》 标签: 创伤治疗 幸存者
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0j_ Yx2q2gq0在一般的创伤和康复原则之外,还有一些有效的创伤治疗原则。尽管这些原则大多是直接指导心理治疗的,但它们也与其他治疗方法有关,包括精神药理学。

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i'lGi f'^HQ*Qw0提供和保证安全心理学空间 AU/n(Ck H(u:H!@^^

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由于创伤可能导致危险,因此,安全对创伤幸存者来说是核心主题(Herman 1992a; Najavisls 2002,Cook etal. , 2005)。只有在感到安全的环境中,经历了危险的人才能放下防卫,能够相对放松地去看自己并和别人发生连接。在治疗中,安全至少包括:没有身体危险、心理上的粗暴对待、剥削或拒绝。身体的安全意味着幸存者感觉到没有遭受来自治疗师或者其他人身体或性侵犯的可能性。在治疗期间所在的建筑不会垮塌或着火。心理安全有时更难以提供,意味着来访者在治疗过程中,将不会感到自己被批评、伤害、拒绝、被明显拒绝、被不必要地打断或嘲笑,并且治疗师和来访者的心理界限确信不会被侵犯。常常只有来访者相信这种条件被满足的情况下,他们才能开始卸下防御,并更开放地处理与创伤事件相关的思维、感受和记忆。实际上,正如我们在第八章所讨论的那样,在回忆危险时,来访者能够体验到安全是非常关键的;只有在这种环境下与过去创伤相关的害怕和痛苦才能在现在的情境中被唤起。心理学空间/H[#v#Z%es!Ee

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不幸的是,为了获得安全感,不仅必须确保现实的安全,而且来访者要能够感知到自己是安全的。这常常会是一个问题,因为正如前面提到过的那样,创伤暴露会导致过度警觉;很多受到创伤的人会预期危险。耗费大量的资源去觉察即将到来的危险并趋向将安全的环境也觉察为有潜在危险的环境(Janoff-Bulman 1992; Pearlman & Courtois,2005)。对于一些创伤幸存者来说,即使是一个安全的治疗环境也可以是不安全的,其结果是治疗被拖长——并且需要治疗师耐心并持续地关心来访者——超过短程治疗的时限。一些多重创伤的受害者——早期儿童虐待的受害者、折磨的幸存者、政治压迫的受害者青少年黑帮的成员、流浪儿童、或者遭受家庭暴力的妇女——可能需要相对较长的时间使他们能够认识到并接受如果在治疗中变得软弱,自己不会被伤害之后才能加入到治疗中来。对这样的来访者,在他们感到足够安全之前像治疗性暴露或动力性解释这样的干预措施是不恰当的。基于这样的考虑,由于很多临床治疗干预包括对令人沮丧的记忆材料的处理和行动,治疗师必须有能力判断来访者在治疗中有安全感。从这个意义上说,这样的记忆会激发痛苦和恐惧,那些感到不安全的来访者,经过这样的活动可能会感到更加痛苦。

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正如本章前面所指出的那样,保证安全也意味着要保证来访者能够相对安全地脱离治疗设置之外的外界危险。高度的恐惧或感到有生命威胁的幸存者不太可能有足够的心理资源以参与到心理治疗中来,并不伴有情绪崩溃或特定回避行为。在进行对症状的心理干预之前,被殴打的妇女应该来取尽可能的安全措施以避免再次被殴打,性侵犯的受害者应该从她面临侵犯者的危险中脱离出来。否则,在症状减轻的过程中,来访者生命和身体的完整性可能处于风险中。尽管这一点是如此显而易见,但仍有一些治疗师急于帮助处于急性创伤的个体,于是就掉进了尝试处理其创伤记忆的陷阱,而忽视了来访者还生活在明显危险的环境中。这并不意味着所有的心理干预都不适用于仍处在危险中的人——只是指那些首先聚焦于直接处理创伤记忆和感受,或者那些更着重于内省而非安全的干预措施。例如,刚刚被暴力殴打的妇女可以通过心理教育或者认知干预,获得关于怎样提高自己安全的信息(Jordan, Nietzel, Walker, & Logan,2004)。另一方面,如果治疗即时聚焦于她最近一次被殴打经历中的情绪体验或首先去分析她为什么会吸引一个施暴者的童年根源,那么,来访者将处于持续的危险中。当然,一些慢性的危及生命的现象,如不安全的性行为或通过静脉注射的物质滥用行为是不容易停止的——在这些行为被减少或者终止之前,个体需要提高应对能力或心理教育。不管怎样,当危险依然存在或者还存在潜在的危险时,创伤治疗师必须首先聚焦于安全。

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.br2ev @)W9]0提供和保证稳定心理学空间"^ wO#?#zP%zwl

$a7i:x A9M U*v(}3L0稳定是指一种持续的心理和生理的状态,一个人不会因为破坏性的内在或外在剌激而陷入崩溃感。它也意味着在最近的将来,个体具有一定程度的能力去抵抗这样的刺激。因为不幸的事件常常使得创伤的幸存者陷入不稳定的状态,并会导致其处于更容易出现应激的状态(例如,混乱的人际关系或环境、创伤后应激、抑郁)。所以,在对创伤的幸存者工作时,稳定化是一个非常重要的问题。此外,一些应激相关的反应(例如,物质滥用有问题的人格特质、反应性精神病)可以导致不稳定的生活方式,如无家可归、不断卷入混乱和紧张的人际关系或慢性自伤行为。

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生命稳定

-uF%kZ ^:rU6[k0心理学空间'jUj3y/q:c@?ps

生命稳定是指一般性的生活稳定状况。例如,生活在极端混乱和贫穷环境中或有慢性职业危险(例如,性工作者)的人,可能很难击忍受由治疗所激活的痛苦。这些状况包括饥饿、恐惧种族或性别歧视、与居所条件差或者没有居所相关的不安全感,这些都不利于他们在面对激活的痛苦时的情绪复原。实际上,没有充分的安全感、食物以及住所,无法回避创伤物质(例如,通过麻木或物质滥用),对创伤的受害者来说,可能要比激活痛苦的创伤记忆来得更为有用。创伤治疗对那些有着安全可信赖的社会和生命资源的人更为有帮助。其结果是,对经历创伤并缺少上述资源的人来说首要干预常常是社会工作:妥善安排,可以获得食物和庇护所,保障生命安全。心理学空间m!R5]K7~

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情绪稳定心理学空间8[ imE3n,gY

7L'@Mj/G(eE0在创伤治疗可以开始之前,除了生命稳定之外,创伤幸存者应该具有某种水平的心理自我平衡(Ford, Courtois , Steele, Van der Hart. &Nijenhuis. 2005 ;Herman. 1992a)。一般来说,这意味着有急性神经病性症状、高自杀风险、高水平的创伤后应激、严重焦虑或抑郁的人,可能在创伤治疗开始之前需要一些其他的干预。这包括恰当地使用药物(参见第十一章)、危机干预以及支持性的心理治疗。在缺乏这样一些前期治疗的情况下,激活创伤相关的材料不仅会导致现存症状的恶化(例如,又出现精神病性症状或者创伤后应激),而且会使幸存者现有的调节情绪状态的能力丧失,产生新的痛苦和功能失调,症状恶化或者激活新的症状,进而有可能导致回避行为的增加,如物质滥用、自杀,也会增加来访者从治疗中脱落的可能性。心理学空间h'gOc|^"m

-Se%\|9dt2c"N2V&[0很多时候并不容易决定什么时候症状过干严重和强烈,不适于针对创伤的特殊治疗,以及什么时候这样的治疗是恰当的。例如,何时创伤后应激或焦虑过于严重以至于不能够进行认知行为治疗,而何时这些症状的严重程度是在适合进行认知行为治疗的范范围内。第三章已经清楚地呈现了如何通过专门的工具来评估这些问题。在对未解决的创伤性记忆进行治疗性暴露后所面临的是,一般来讲,存在问题的症状是否明显降低了来访者“把握”或调节不可避免的情绪反应的能力。如果增长的情绪绪不至于令人感到崩溃,那么经典的创伤治疗就可以进行。如果对治疗的反应被负性的情感淹没,那么还需要准备性治疗(仅仅是支持性心理治疗),直至达到更好的心理稳定性。

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(U!g/ew&^0_&?9C0有趣的是,一些形式的心理障碍从传统上讲可能是心理不稳定的同义词,但却不也是创伤治疗的禁忌症。例如,一些有边缘型人格障碍或者低水平慢性精神病的创伤患者可能有足够的稳定性以耐受典型的创伤治疗,而一些诊断不那么严重的创伤患者可能却不耐受。创伤治疗师常常对精神病患者或者轴Ⅱ障碍的患者特别是注,因为他们常常有情感调节的问题和更严重的烦躁不安。但是,这些病人与典型的创伤后障碍的病人相比,更能够忍受暴露于创伤记忆所引发的情绪。心理学空间.M6Sw)Yq5N [s

g+yZR*T0保持积极和稳定持续的治疗关系

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)\_a h&QFk0成功的创伤治疗最重要的一个成分就是治疗师和来访者之间良好的工作关系( Pearlman & Courtois , 2005)。实际上,大量研究表明预测治疗结果最好的指标是治疗关系的质量而不是治疗技术( Lambert & Bergin,1994 ; Orlinski , Grawe . & Parks , 1994 )。尽管有些治疗方法要比其他治疗方法对治疗关系的冲击和影响更大,但是事实可能是,如果来访者感到被接受、被喜欢、被认真地对待时,所有的治疗效果都会很好。即使是在短程的高度结构化的治疗方法中(例如,一些形式的认知行为治疗和药物治疗),和他们的帮助者有着良好关系的来访者,更可能坚持治疗,遵从治疗的规定,其结果自然是达到更积极的临床结果( Rau &Goldfried , 1994 )。而长程的人际互动更多的治疗方法,其中的关系问题更为突出,也更可能从一个强有力的治疗性关系中获益。心理学空间)C N&nLu7~X2Wh2rKQ

@!s0p7g2iUS'p0因为创伤治疗几乎且是包括重新回顾和处理痛苦记忆,以及重新激活危险并易受伤害的感受,所以成功的治疗特别取决于治疗性的支持和连接。以我们的经验,有距离的、非卷入性的、情绪不连接的来访者和治疗师关系,常常与更不积极治疗结果相联系。至少,一种积极的治疗关系会带来一系列的益处。包括:心理学空间5G;Ap'I3d|
· 降低治疗的脱落率以及更稳定的治疗参与性( Rau & Goldfried ,1994 ) .心理学空间c`{5G }}m7k
· 回避减少以及对个人资料的暴露更多( Frank & Gunderson , 1990 ) .心理学空间zc!E S.z'z e9[
· 对培疗的依从性以及对药物治疗的依从性更好( Frank & Gunderson , 1990) .心理学空间"Pc/e'ENg f W S
· 对治疗师的解释、建议和支持更具开放性并更能接受( Horvlh &Luborsky , 1993) .心理学空间.Ad6RB5vmMSe)S d
· 在治疗性地暴露于创伤记忆时,更能够忍受痛苦的想法和感受 (美国精神病学排告, 2001 ) .

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除了支持有效的治疗外,治疗性的关系更可能在以下两个方面更有帮助:(1) 逐渐地激发与先前创伤有关的记忆和图式,(2) 提供机会在治疗性照料、安全和支持的环境中处理这些激活的创伤记忆( Briere.2002a)。正如我们在第九章将会更详细描述的那样,即使是在最良性的治疗关系中,对于严重创伤的幸存者至少都会存在一些拒绝或抛弃的恐惧、对危险的错误知觉或权威问题。当这些问题发生时来访者感受到来自治疗师的尊重、照料和共情的话,他们就可能逐渐地停止对目前治疗关系的泛化,而被当前的、积极的感觉去条件化。从这个意义上来说,好的治疗关系不仅仅是对有效治疗的支持,实际上也是解决主要创伤的组成成分。

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量体裁衣的治疗

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lrNm8pL4\kz^0尽管对目前已知的治疗手册的回顾可能使人们认为,对所有的心理健康问题的来访者. 这些临床干预措施或多或少是相同或相似的,但在实际的临床实践中基本上完全不是这样的。实际上,高度结构化的、有时有操作手册的一些经验证明,有效的治疗方法要比任何希望对所有来访者都提供相同干预的临床治疗更直接地反映了治疗结果研究(也就是,在一个研究中,要求治疗高度相似并同样地运用到每一个来访者)的需要( Westen . Novotny, & Thompson-Brenner, 2004) 。在真实的临床实践中,来访者所呈现的问题、共病的症状能够利用和忍受的心理干预的差异是很大的。基于这样的原因,只有在考虑到作为个体的人及其特殊的特征并据此治疗时,治疗才可能是最有效的(Cloitre, Koenen,Cohen , & Han , 2002) 。我们将描述在提供心理治疗干预,包括创伤治疗时应该考虑的一些更为重要的个体变量。

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^|fc i6o6S:A.i0情感调节和记忆强度的问题

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B3f^;gmZ0正如上文所指出的那样,情感调节是指一个人忍受和缓解痛苦情绪状态的能力。缺乏情感调节能力的人更可能被负性的情绪体验所压垮,出现功能失调,其中既包括当前的负性生活事件,也包括创伤记忆引发的情况。由于创伤治疗常常要激活创伤记忆,内在的调节痛苦情绪能力较低的个体即使不会情绪崩溃,也会在治疗期间变得非常痛苦(Cloitre, 2002)。

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但是,“情感调节”这一概念可能还是过于简单。例如,一些人对某一些情绪(如焦虑)要比另一些情绪(如愤怒)更能够忍受,而不像一般假设的那样,一个特定的人具有一种对所有情绪普遍的情绪调节能力。同样,一些人的情绪反应要较另一些人更为强烈,这种反应是他们曾经暴露于更为痛苦的经历所激发的。从这个意义上来说,减轻对一些非常痛苦的记忆(如长期受折磨)的情绪强度,情要比对那些痛苦程度较低的记忆(如交通事故)更高的情感调节的能力。没有确定需要调节的情感负荷,就难以确定某人是否存在有情感调节困难。

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\k@1Q[.jO0情感调节能力的可变性——以及记忆所激发的需要被调节的情感的严重程度——具有重要的临床意义。最常见的情况是,情感调节能力受损的个体——特别是面临着容易被激发的高度痛苦的记忆——在治疗性暴露于令人沮丧的记忆中时,更可能体验情绪崩溃,并出现回避行为增加,包括“阻抗”或解离。这样的反应,转而会阻碍来访者暴露于创伤材料,并损害治疗关系。正如本书第七章所描述的那样,对情感调节能力受损或严重创伤的来访者进行治疗需要小心处理,与其他治疗相比,对创伤记忆的激活和处理可能更有必要一小步一小步地进行。这被描述为“滴定暴露”或者“在治疗窗中进行工作” (Briere , 1996, 2002a)。这常常包括在一个治疗时段里,在创伤加工的过程中,治疗师不断对治疗进行调整以使得其不会超过创伤幸存者所能忍受的痛苦水平——与此同时,提供尽可能多的处理和治疗(参见第八章)。在个体情感调节能力明显降低(或面对特别痛苦的记忆)的情况下,在治疗的任何时段里,只能做有限的暴露和处理。不管怎样,随着时间的推移,即使是对创伤很小的一些处理积累起来,最终也会使主要的症状减轻并建立起更强的、没有崩溃情绪和负面效应情绪的调节能力。心理学空间A j|x&}R+i

,h t f ?0M]C0优势图式心理学空间oU m+Y{8qB

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正如我们在第二章中已经指出的那样,创伤暴露常常会对认知产生影响。认知的内容取决于创伤的类型和创伤暴露的发展阶段,包括容易被触痛并认为自己是无能的,坏的或者无助的,将他人看作为是危险的、拒绝的、没有爱的,以及将未来看作是无望的。这样一些扭曲的认知不可避免地会影响来访者对治疗师和治疗的知觉。例如,创伤的幸存者可能预期治疗师会是批评的、没有爱的,甚至是敌对或虐待的。

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ljDx#[#m7E gQ$A{I0早期的儿童虐待和忽视可能会导致潜在的、非言语的负性认知和心理预感(Baldwin, Fehr, Keedian, Seidel, & Thompson, 1993),而当前人际关系环境中的剌激引发的过去记忆很容易导致这样的认知和感受。当这些相关的图式被激发时,可能会导致突发的、强烈的、最初是在童年期被虐待时所编码的思维和感受。其结果是,成年期虐待的幸存者在接受心理治疗时可能会突然体验到被抛弃、拒绝或背叛。心理学空间[Y/x,@Bop

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由于来访者之间创伤对认知的影响差异很大,因此,治疗必须将每一个来访若是于自己和他人的先占图式作为其心理史的一项特殊功能加以考虑并作出相应的调整( Pearlman & Courtoris. 2005 )。一般来讲,这意味着治疗师:(1) 要尽可能地以不强化来访者的负性期待的方式做出反应;(2) (最大程度地)避免激发来访者潜在的与诸如人际间危险或拒绝等主题相关的认知-情绪反应。例如,对倾向于将重要的人看作不可信任的来访者,可能要求治疗师是特别支持性的和肯定的,治疗师要十分小心,不去激发其过多的与被虐待经历相关的记忆。这不仅仅是简单地告诉来访者他是安全的或是有价值的,并且更为重要的是,治疗师要以一种确保其可获得安全和照料的方式来行动并做出反应。因为不信任的来访者可能会预设去忽视这样(安全和照料)的信息,甚至可能去误解它们,所以,与这样的来访者或没有(或者较少)这样认知图式的来访者相比,治疗干预必须更直接和明显。心理学空间&TGi8r {+m`!U9Z P

1UU5YPEa4R!a$[0在这里,我们要着重指出的是,根据一个特定来访者的主要图式问题对其治疗进行调整,以便治疗更适合该来访者,这并不意味着这些扭曲的或者破坏性图式在治疗中不会被唤起。不管临床治疗如何努力,在过去被长期虐待的幸存者都可能将治疗师的一些行为看作是惩罚性的、批评的或者虐待的,而在这一领域的这样的问题不可避免会成为治疗中讨论的一个话题。但是,因为治疗师努力将这些错误归因和图式被激发的程度最小化,所以在治疗中,随着时间的流逝所浮现出来的这些问题也会减少,并且更容易被证明是不准确的。心理学空间g cm tA"[o l

k5hG3}'@ xQ0显然,尽管创伤治疗师努力以不批评或不拒绝的方式与来访者交流,但是这并不意味着他不支持来访者去讨论和处理这些知觉和感受,因为这些问题与治疗师和来访者之间、来访者和生活环境中的他人之间的心理动力有关。

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(dh qohP tf&M(a0考虑性别问题

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Wk4h0R"JO+j X0尽管很少人会对男性和女性所遭遇的创伤事件和经历方式大致相同这一点有所怀疑,但是,下列两点也是显而易见的(1) 某些创伤在某个性别中更为常见,(2) 性别角色的社会化会影响这些创伤被体验和表达的方式。因此,这些差异会对创伤治疗的内容和过程有显著影响。

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正如我们在第一章中提到的,女性更容易在亲密关系中受到伤害,特别是性创伤。相反,男性比女性更容易受到童年期躯体虐待,而成年男性也宽容易经历非亲密关系的躯体攻击。除了所经历的创伤不同外,男性和女性在体验、交流以及处理与创伤事件相关的痛苦上也有所不同。尽管性别内的个体差异很大,但是女性普遍被社会化为更为直接地表达特定的感受,如恐惧、悲伤,而压抑和回避一些其他感受,如愤怒(Renzetti & Curran , 2002)。相反,男性更被允许表达愤怒,却不被鼓励流露“软弱”的情感,如恐惧或悲伤(Cochrane, 2005)。男性和女性对于感受和需求的应对方式也不同。某种程度上,男性被教导客观或理智地压抑不舒服的感觉,通过作用于环境的方式来降低痛苦或伤痛,然而,女性普遍会向她们信赖的人倾诉痛苦,更少通过作用于外界环境的方式来外化痛苦( Bem,1976; Briere 1996, Renzetti & Curran, 2002)。这些与性别角色相关的症状表达和行为反应的差异通常会在创伤治疗中出现。所有事情都是对应的,如男性患者在治疗中更易表达愤怒或整个否认创伤后的痛苦,而女性创伤患者对于情感表达更开放,特别是悲伤、恐惧或无助感。

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在这些社会主化影响下,治疗师应警惕创伤患者出于性别角色期待而选择的表达或压抑情感反应。通常,这也包括主持患者表达与创伤事件相关的整体感受和想法,而不是只表达与其性别相对应的情绪。实际上,在某种程度上来说(如第八章所述) ,当治疗中能够充分表述感受和想法时,它们更容易被处理,重视性别角色可能会限制整体心理复原。

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?1vv j-a _.mK|7^.u%?+U;^0治疗师应注意两性在认知层面上处理创伤的差异。因为男孩和成年男性常被要求表现出强壮,能够保护自己,所以,对于他们而言,受到侵害可能是性别角色上的一大污点(Mendelsohn & Sewell , 2004)。这种社会期待可以带来对创伤的不同反应。例如,社会主化会暗示无法通过抗争摆脱虐待意味着缺乏男性气质或能力,因此男性受害者常在由此产生的无能、羞耻和低自尊感下挣扎(Mendel,1995 )。另外,很多被性虐待或性侵犯的男性会有与创伤相关的性取向问题。例如,在童年期性虐待的案例中,异性恋的男孩或成年男性会因为害怕另一个男性的骚扰而致使他们成为潜在的同性恋——在僧恨同性恋的文化下,这种反应可能导致补偿性的过度男性化,或在异性关系中过于卷入( Briere,1996 )。相反,男同性恋若在童年期被性虐待,他们可能会认为是性取向在某种程度上造成他们被虐待,或者是虐待造成了他们的同性恋,因此得出的结论则会带来内疚、羞耻和自我厌恶的感觉( Briere, 1996)。心理学空间+L/B1j\pG

#Ju? j,V"I_?0性别角色期望也会一定程度上影响女性看待她们创伤经历的方式。被性侵犯的女性相信,她们通过某种方式诱使了侵犯者强奸她们,这反映了一种传统的刻板印象——作为性侵犯对象的女性常有意诱惑他人(Burt 1980)。相似的,被攻击或被伴侣虐待的女性会相信由于她们没当好贤妻良母或没有成为合格的伴侣,因此她们该被虑待( Walker,1984)。

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在了解了性别角色可能对创伤相关认知的影响后,治疗师应密切关注患者基于创伤他们的人的反应所产生的不被接受感、自责、低自尊、羞耻和性取向问题。对于男性创伤患者需要反复保证他们不会因为受到伤害而缺乏另于气概(无论哪种性取向),并且通过支持他们所有的情感和认知表达,使他们不惧怕描述,从而使他们在干预中有所收获。与此特别相关的是,治疗师需要处理男性受害者认为自己是社会异类或不被接受所带来的羞耻感。而对于女性患者,干预的有效方式是支持其自主性,并且帮助她们拒绝她们该为虐待负责的感受,包括她们想要被虐待或她们应受虐待的不合理信念。心理学空间cL5frXw[n

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关注社会文化问题并对此保持敏感

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社会虐待心理学空间 r1d6d.ju

$F1p kLIi8d0在创伤治疗中另一项未被注意到的问题是社会经济地位低的人群更易被他人伤害(Bassuk, Dawson,Perloff, & Weinreb, 2001; Breslau, Wilcox,Storr, Lucia & Anthony, 2004)。社会、性、种族歧视所带来的负性心理影响某种理度上也是创伤性的( Loo et al., 2001; Root 1996) ,并且通常与环境状况相关,而这种环境状况可能带来进一步创伤( Brelau et al.,1998, North, Simth, & Spitznager, 1994; Sells, Rowe, Fisk. & Oavidson,2003) 。一些北美部落承受着多代创伤,包括非裔美国人,他们的祖先曾沦为奴隶(Mattis, Bell, Jagers, & Jenkins , 1999),而美国印第安人,作为一个种族曾经历了严重的虐待和文化侵略( Duran & Duran , 1995 ;Manson et al.,1996)。其他非高加索的群体常体碰到歧视和排斥,同时,他们可能被迫居住在相对危险的环境里,这种社会不平等性为北美洲提供了一个广阔的创伤源,而创伤笼罩着北美洲。心理学空间jqA O0]T

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除了北美洲,来自世界某些地区的人民特别容易遭受虐待。当这些人群中的某些移民(或难民)到北美洲时,他们带来了在本国经历的创伤。专注于难民或移民问题的心理健康中心常处理大屠杀或大规模谋杀(如“种族灭绝” ) 、政治拘禁、战争、长期刑讯逼供、性暴力、极端种族或性别歧视( Basoglu 1992, Marsella , Bomemann , Ekblad, & Orley. 1994,Miller & Rasco , 2004)。社会灾难和种族变迁意味着文化和历史因素常与创伤治疗的过程和内容高度相关。心理学空间B!am i2CkOl

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文化变量

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部分因为少数民族更易被创伤,部分也是因为北美和欧洲社会的事文化混合现象,所以创伤机构的来访者常呈现出多文化和种族的特点。这类文化差异并不仅仅是种族的功能。低社会经济地位的人们与相同种族内经济社会地位更高的人们有着非常不同的世界观和经历。类似地,仅仅知道某人是“非裔”、“西班牙裔”或“美国印第安人”,对其文化背景了解并不够多。例如,来自越南的个体在观点、语言、情绪风格等方面都与来自日本的个体非常不同。心理学空间2dU'hk,D'n`:A

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广泛的文化差异常被译成不同的创伤表达和习惯用语,如第二章所述。此外,来自世界各个文化和亚文化的人们对于临床干预以及治疗师和来访者如何互动有不同的预期(Marsella et al., 1996)。例如,在某种文化下,治疗师和患者之间的目光接触是尊重的表现;而在另一个文化下,它可以是完全相反的意思。与此类似,在某些文化下,特定的主题(如性相关话题、贞洁丧失)被认为是非常羞耻或难堪的事情,因此,只有在与治疗相关的时候才能提出,并需要对此保持高度的敏感性。

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}$o-D2|@3_7`MNh0尽管本书的重点不包括对这个话题的详细讨论,但很被心的- 点必须指出2 文化意识和敏感性是人和心理治疗-一包括创伤治疗过程的重要部分. 例如,若创伤治疗师发现他们的工作对象多为柬埔寨难民、老挝的来访者、墨四哥移民,那么,他们有责任去学习与这些国家的人们进行临床干预时的主要"规则"同时如巢可能,还包括他们的文化历史和市盲.

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监管和控制反移情心理学空间e;c&by7E f(d R.P

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本章最后的主题是常被称为"反移情"的概念(在自我创伤理论中也被称为反作用) 。尽管这个现象有很多不同的定义,我们这里指治疗师对来访者做出认知-情绪反应的情况(如期望、信念或情绪)。而这些反应更多来自于治疗师本人早年的经验。在很多的此类案例中,这类经验包括儿童期虐待、成人创伤或其他不愉快的事件。当然,所有的行为都是受过去经验影响的,并且不是所有反格情反应都是负性的。然而,即使是正性的反移情,治疗师也应该对其监管,因为它可能带来不被希望的反应,如来访者的理想化、对实际上有问题的行为或症状正常化,甚至包括性或爱意的感受。最后,反移情的问题会干扰治疗,导致对来访者有害的临床经验,或干扰治疗的进程。心理学空间ts!o}1M

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例如,
9@-A2cq\C'r"jS0· 创伤治疗师A是由批判性的、心理惩罚的父母带大。现在,她发现当她的来访者抱怨治疗的任何方面时,她会体验到愤怒或内疚的感觉。心理学空间0P-w |o8e3`4xu$b
· 创伤治疗师B在一年多前,曾经历过轻微的性侵犯。现在,当听到患者暴露性虐待历史时,她体验到强烈的恐惧和退缩。
F[)dP9U2F5S0· 创伤治疗师C最近正经受着爱人死亡的创伤,当他治疗儿子死于火灾的来访者时,他体验到极端的悲伤和共情。心理学空间#{e9M'P;jD F)tI Vo
· 创伤治疗师D成长于暴力嘈杂的家庭环境,安全感和可预测性难以被保证: 她的督导发现她对治疗过程有很强的控制需要,井且视某些患者为可以被操控的、具有不合适的挑战性或卷入治疗性“阻抗”。
/KzV x#ik0· 创伤治疗师E,当他还是孩子时,有个阿姨能够在他的母幸变得非常愤怒、虐待和谩骂时支持他。现在,他正在治疗一位和善的老妇人,然而他很难将其视为有心理问题,尽管她的症状非常明显。

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另一种反移情行为包括治疗师否认或认知上避免治疗过程中的某些主题。一个倾向于回避思考自身生活中未解决的创伤内容的治疗师,可能会无意识地防止患者探索自己的记忆和感受。在这种情况下,治疗师会对来访者很愤怒,因为他们再次剌激了他所回避的记忆或感受,或是将来访者对抗过去经验的适当尝试解释为歇斯底里、自我放任或寻求关注。

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,]X%b6Guz1^ {{ b3f0无意识地希望远离患者的痛苦的主要表现有(1)试图回避讨论来访者的创伤历史;(2) 降低了来访者的情绪协调能力。在每一个案例中,潜在的策略都是一样的;通过减少治疗性接触来减少引发情绪痛苦的可能性。当这种反应很强烈时,创伤治疗师可能会放缓或压制治疗。他们所使用的方式包括减少来访者对于创伤材料的暴露,而这可能导致创伤材料不能被加工。同时,治疗师的距离或不和谐可能激活来访者的被抛弃感,进而对治疗更为阻抗。心理学空间zdzU;I

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显然,考虑到来访者对于安全感、边界、正性评价和联结的需要,治疗师的反移情是有问题的。对于本能地依赖治疗师的创伤幸存者而言,他们希望能够得到客观的数据和相对未受污染的反应,而治疗师的创伤历史可能触痛或误导他们。心理学空间N(IiG N`1O bJ;MF

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减少治疗师反移情的负面影响心理学空间r%F$D-stAcfAs

|Vd3v|RiQ*q0如前所述,不是所有的反移情都是有问题的,事实上,所有的治疗师都会在工作过程中经历一些反移情。然而,当反移情干扰治疗时,必须采取一些措施去减少这种影响。

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(l1s ZKT!O]rCR0普遍而言,处理反移情带来的问题最好的防御措施之一是定期向有经验的熟悉创伤问题的治疗师咨询,最好是向创伤治疗师咨询。另一个选择是组成一个同伴咨询小组。它应该是结构化的,这样的聚会应该允许创伤治疗师分担他们在每日暴露于他人痛苦之前的思想包袱,探讨他们的个人事#如何对治疗产生了负性影响。在很对情况下,不适当的认同或错误归因可以通过持续性的客观咨询得到避兔或补救,而这个咨询小组应该能够对普遍的反移情问题和创伤治疗师特殊的脆弱点保持警惕。心理学空间,U Ue,^JbaS Mzv

i1{3f-}9@vy0对于承认创伤对他们的生活有影响的创伤治疗师,另一种干预就是心理治疗。一个讽刺性的事实是至少在某些环境下,认为心理治疗有作用的创伤治疗师本身会回避对自身的治疗,因为他们感到羞耻或对他们没有帮助。这种双重标准是很不合宜的,因为接受心理治疗对于治疗师本身而言通常是有好处的。治疗不仅会减少创伤治疗师处理创伤相关事务的困难,同时它还可以增加治疗师对于人性复杂性认识的深度,并且显著减少个人问题对于治疗过程的侵害。心理学空间3h7jaLj9m;h%j)c4x x3__P

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