治疗的转变是不可思议的。然而，像我简略描述的这样一系列的会谈，不免会进一步强化我的观念，那就是患者的转变有赖于治疗师自身的转变——而且在很多情况下，或许需要治疗师的转变发生在先。简单回顾我们的过程，似乎有一点很清楚，Ellen 和我相互被锁定在一个活现中，而出于我个人心理状况的影响因素跟她的不相上下。
在我们关系的早期，好像她需要我把她从溺水状态中救出来，她那如潮水般起伏的情绪强度和( 不可否认)她生命中压倒性的外在环境，都让她感到如此天塌地陷。在后来的治疗中，因为她这种被拯救的需求和我想要救助的需求是如此的吻合，这让我很迟钝，没有及时看到Ellen 之前在“感受和应对”方面的巨大困难和她在“感受和应对”上的极度不情愿，现在看来它们至少是同等重要的了。
我自己的心智化和觉察，让我逐渐可以既识别出我们的活现中我的角色，又能够相应地改变我的行为。双螺旋结构的形象很适合这个情境，因为反思和觉察的姿态相互交织，共同促进治疗师解除嵌入，这常常是患者解除嵌入的先决条件。
心智化引出我的第一个意象，我牵着Ellen 的手把她带到一个崭新的世界，它也引出我关于Ellen 的第二个意象，她坐在自己的车里，但是等着其他人来掌握方向盘。把这些意象转换成语言，能够帮助我一点一点地理解我们共同活现出来的场景的本质：我们各自都是以下两种模式的混合物，并形成个人化的版本，而各自的个人混合物又都有别于对方。这两种模式包括Main (1995) 的“控制一照看策略”，还有Stark (2000) 指出的“永无休止的期望和拒绝哀悼”的特点，这一点被认为是迷恋型患者治疗中的核心主题。
有意地采取觉察的姿态——不仅把焦点放在患者身上，也放在我自己呼吸起伏中的身体上——让我在自己强迫性的冲动中拥有一些自由去提供帮助，部分程度上，是通过促成对当下现状的接纳而提供帮助，而不是通过对现状的阻扰或者改变它的需求。受益于这样的接纳，我相信我逐渐更加有能力提供给ELlen的，是体验到一个心平气和的依恋对象，而不是一个焦虑地进行干预的依恋对象。Ellen既能感觉自己的感受，也能思考自己的感受，她在这方面能力的显著提升——也就是说，进行心智化——似乎是随着关系情境中的这个变化而发生的，我想，这并非巧合。
在心理治疗中，心智化和觉察是有可能促成这种发展性对话的重要因素，这种对话被证明可以培养出安全的依恋。具体而言，作为两种彼此不同又相互补充的“了解”形式，心智化和觉察二者都能增强对话中的包纳性，把对话升级到新的觉知水平。心智化和觉察在促进情感调节、自我执行力和整合等方面的方式特别重要，这一点是我们要谨记在心的。
情感调节和政螺旋结构
Bucci(2003) 使用“情绪图式”一词而不是“工作模型”，来强调内在表征是如何跟情感焊接在一起的。确实，为了从我们与患者一起活现出来的情绪图式中解除嵌入，我们必须有效地调节——也就是，识别、容忍和调整——自己的情感。这样做可以让我们更有能力对患者起到安全基地的作用，更有能力促成一个让患者的困难情感可以在其中得以有效调节的关系。
心智化加强了情感调节。在我想要去照顾Ellen 的让人焦虑的愿望上，我能够识别、命名和理解得越多，就越能去容纳它。在Ellen 想要被我照顾和照顾他人上，我能够识别、命名和理解的越多，她也就越有能力做同样的事情。而且针对这些让人焦虑的愿望工作，也为这些愿望之下“更深层”的感受——愤怒和更为重要的悲伤拓展了空间。我跟Ellen 一起思考并且说出来，是什么支撑着我和她之间的行为，以及跟她的行为有关的、我的内隐和外显的心智化，这两者都成为以反思的姿态对待体验的示范，我确信，后者帮助她感受到被感觉、被理解和被照顾。我相信，这也让她开始把自己艰难的感受着作是能够被理解的心理状态，而并不是把它当作事实一样去活现。因此，这些感受容忍起来就会更容易一些。
觉察也能帮助我们容忍更多的感受，因为觉察姿态的实质是按照体验原本的样子，对它全心全意地开放和富有同情心的觉知，包括痛苦的体验。因此，它涉及到以一种“彻底接纳”的态度，练习去“面对”艰难的感受和想法——包括患者的和我们自己的。彻底接纳是很有实效的，因为我们太多的苦难是源于我们在努力回避痛苦。就像一个患者所说的，“痛苦×阻抗=苦难”。所以，让痛苦的体验“软化”下来或者“呼吸”起来——而不是试图回避或者改变它——实际上可以消减苦难。但是要注意，顺应这些令人烦扰的体验，完全不同于认可它或者紧握住它不放。接纳也意味着“放下”，这里的悖论在于，彻底接纳那些我们倾向于反射性地拒绝的体验，会创造出一种情境，让我们从而有可能放下这些体验。此外，对痛苦感受的觉察性觉知是一种教育，让我们认识到它们暂时性的特点。逐渐认识到这些痛苦感受既能升起，也会消退，就会减弱它们威慑性的力量。最终，正如我提到的，单纯地注意呼吸，这本身就能养育出安宁感，尤其是当这种注意和在冥想练习中变得熟悉起来的心理状态有关的时候。在某种程度上，这是鼓励Ellen 做冥想的依据，无论是在我办公室里，还是在办公室之外。
当我跟Ellen 相处的时候，有意地采用觉察的姿态让我能够以一种相对平和的方式与我的焦虑同坐，而不是按照它去行动。在这种心理框架下，我能够接纳并好奇地注意到自己的感受。通过这种方式容纳它们，让我有能力为ELLen 的情绪体验提供一个更大的容器:把善意的注意聚焦在她此时此地艰难的情绪上，为它们留出空间。同时，通过各种各样“踩刹车”的方式，帮助她容纳这些情绪，使她能感到不那么受这些情绪的威胁。
培养心智化
很多患者的痛苦都涉及到在对待体验的心智化姿态方面发展的失败或者偏离。抑郁和未解决的创伤，还有普遍意义上的人格障碍，都可以被理解为“心理错误知觉并错误表征了它自身的内容和功能的状态”。例如，抑郁的患者不是把自己的无望感和自我怀疑体验为可以解释的心理状态，而是体验为现实的准确反映。与这种把内在世界和外在世界抑郁地等同起来相对照的，是把它们彼此脱钩，好像我们在解离或者自恋的防御中看到的那样。边缘人格障碍的患者在这两种非心智化模式中摇摆，他们似乎对深入观察自己的心理或者他人的心理都很恐惧。要帮助所有这些患者，我们需要有能力激发或者重建他们心智化的能力。
这里的关键在于我们自己的心智化能力。当我们对体验可以产生多样化的观点，而不是嵌入在唯一的观点中，当我们能把内在现实和外在现实联系起来，而不是将它们彼此等同或者解离，当我们可以根据潜在的心理状态理解彼此和我们自己，那么，我们就能够帮助患者开始做同样的事情。
通过解读患者的心理而示教“心理解读”
要解读患者的心理，我们必须对患者的内在体验——以身体或者言语——给予共鸣、反思和准确的镜映。这样做时，就让患者在我们的心理中看到她自己的心理反映。我们内隐的心智化——即，对患者(主要是)非言语的线索进行(主要是)非言语的反应——在这个互为主体的过程中发挥了决定性的作用。觉察的姿态也许很好地增强了这种自动的、直觉的反应。我们外显的心智化使用语言，强调或者解释内隐的体验中那些让人困惑、矛盾和(或者)困扰的方方面面。这种心智化“使内隐变得外显”。
然而，在治疗师这一边如果外显的心理解读做得太多了，可能会妨碍患者发展出解读自己和他人心理的能力。Fonagy 提出要警惕一种“专家姿态”，这种姿态下，治疗师会告诉患者发生了什么(“我认为你现在感觉到了愤恋”)。取而代之，他推荐一种“未知”的“好奇姿态”，这种姿态下，治疗师通过提问题、注意到此时此刻互动的方面、重新陈述事实等(“你现在的行为表现方式让我想到，好像唯一能够理解它的方法是你感到愤怒了。这种说法对吗?），去澄清患者的体验。在解释方面，他建议“真正重要的不是目的地，而是过程”:无论我们做出什么样的解释，其首要目的应该是激励出患者自己的解释性过程，而不是用我们的领悟去开导患者。
例如，当Ellen 反复在治疗中迟到，我发觉自己变得越来越烦躁。曾经有一次，我能够以一种激起她好奇心的方式做出解释，而不是只看到这个烦恼(或者说是关于她的迟到)的表面意义。我承认，我也许可能被她的迟到激怒——尽管我不希望如此——我说出自己的猜测，问她是不是对她来说，跟我吵架或者拉开距离，会让她觉得更安全一些，而不是感到跟我更近，会有被我拒绝的危险。她看上去沉思了好一阵子，之后她说，今天走进来时，她已经想要吵架了，她不太确定是什么原因：“我只知道我痛恨这么依赖你……也许把你惹怒了，我就可以跟你生气，而且所有这些要被你照顾的东西就都……不在了。”在后来的治疗中，Ellen 开始注意到自己要找茬儿吵架的冲动。显然，她常常几经困难，让自己停下来，不会按照这种冲动行事，而是跟我承认这一点，这让我们能两个人一起尝试着去理解它。
患者的心智化和治疗师的干预
多数情况下，尝试以与患者的需求相吻合的方式进行干预，意味着我们对患者的期待要比他们现在相信自己能做到的刚好高出一点点。因此，在会谈中的任何时刻，我们能有多大程度努力让患者的心智化潜质发挥出来(或者再次发挥出来)，将取决于我们能有多准确地评估患者现在的心智化能力(它是起伏不定的)，以及他们目前暂时所处的体验的主导模式(心理等同、假装或心智化)。
匆忙之中要判断出患者心智化的能力并非轻易之举。如同第四章讨论过的，Fonagy等人(1998)发展出来的反思功能量表和Main (1991)的观察都会有所帮助，Main认为，对于表面和实质可以有所不同，对于人们对同样的现实可以有不同的想法，而且这些想法会随着时间的推移而改变，在这些方面的觉知被证明具有元认知能力。然而，当我们所说的话超越了患者正在思考或者感受到的，我们才会对患者利用我们的语言的能力产生一种印象，一种本能的感觉。在患者的主观体验方面，呈现出另外的观点会不会有帮助?因为这个问题的答案每时每刻都在变化，我经常发觉自己要重新思考自己的临床判断，并几乎在话说到一半儿时，去调整自己干预的“深度”。
我是否做对了，这是需要实证证明的事情，在与患者的合作中，患者内隐或外显的反应常常是最有力的说明。或者，当我们高估了患者能够听懂的能力，会唤起患者的愤怒、恐惧感加重或者完全关闭，也许“合作”这个词在此并不适用。当患者反思的能力在顷刻之间或一贯地比我们估计的损伤更为严重时，调谐失误的解释常常被患者体验为指责或者抛弃。最起码，当我们在这个方面做过头时，有可能使患者自己感到无法胜任。
一般说来，当患者的元认知能力比较强时，提供给他们另外可供选择的观点或解释是最有用的。相比之下，当这种能力被抑制了，或者尚未发展出来，其他的干预方式或许更加顺理成意。更重要的是，通过帮助患者识别出行为背后的感受，以及这些感受所处的情境，我们能够澄清患者的主观性体验。当这种澄清如愿以偿，它就可以减少痛苦和混乱，如若不然，这些痛苦和温乱可能会在患者那里激发出自我摧毁的行为。对患者而言，这会成为一次强有力的目标学习——一次对心智化重要性的生动体验。当患者艰难的感受在与治疗师的关系中产生了，在治疗师的帮助下，这些感受得以澄清、理解和平息下来时，这类体验的影响可能是更加重要的。
富有表达性地对患者的主观体验给予共情也非常有帮助，只要我们的共情不仅仅局限于患者呈现出来的感受，而是延展到患者目前为止自己还没有能力感受或表达的情绪。当患者表达出来的感受(比方说，愤怒或敌意)掩盖了其他感受(比方说，依赖或脆弱)，此时的表达看上去比较有问题，但可能是更具有适应性的，在这种情况下这个告诫尤为重要。多数情况下，我们的反移情反应能帮助自己识别出患者正在为保护自己而避开的感受。
有时候，当患者不情愿(或者没有能力)进行心智化时，我们的反移情主要反映出自己在容忍方面的困难。患者紧紧抱住单一维度的想法不放，当我们对此感到挫败而导致共情上的僵局，这时可能会有所帮助的是，针对患者在自己的体验中考虑其他观点的困难，我们向患者完整陈述我们的反应。我也许会说:
“在现在的谈话中，我感到被撕扯开了: 一方面，我想要你知道我理解你的想法很重要，我理解现实层面里你的痛苦。另一方面，我又有另外一种想法，但是我担心如果我告诉你这个想法，你可能会觉得我没有听到你在说什么，或者我没有真的跟你在一起。所以我不知道该怎么进行下去。”说出这些话，我就是在做心智化的示范，同时也在邀请患者的合作。我提议存在着另外的想法，即使这些想法还不应该说出来。我常常发觉这样做时，自己对患者共情的能力会得到修复。患者也常常会感觉有些解脱，因为现在他们不那么孤独了，而且更有能力跟我一起，参与到这个已经变成双方共有的两难困境中。当患者可能害怕治疗师不得不说的一些话时，他们也知道，某种程度上，他们非常需要另一种想法，因为他们自己的想法对于绎解他们的痛苦已经无能为力了。
考虑到我们首要的目的是要与患者一起促成一个反思的过程，而不是某种领悟，由此可见，我们在尝试理解任何一种心理状态之前，应该先处理患者在心智化的自由方面所遭受的束缚。这些束缚几乎总是被一种心理需要支撑着。因此，通常很重要的一点在于，治疗师应该追查是什么样的情绪上的逻辑，让患者心智化的能力显然受到限制，无论是暗中追查还是双方合作。
当我们遇到患者反思功能暂时冻结的状况，考虑一下最近和患者的关系中发生了什么，通常会有帮助。这样去回顾时，也许能发现我们不经意间激发了患者的羞耻感，触动到某个脆弱的部分，或者踏进了某个对（很常见的)解离体验的活现中。所有这些也许只是短期内的破坏，但是需要给予它们即刻的关注和修复，以确保患者合作性的心智化所受到的限制实际上只是暂时的。
当然，有时候心智化能力受到限制的情况最终还是会更加持久。不同的患者对于同一时间内边思考边感受可能都会有困难。有些患者害怕如果允许自己自由地思考和感受，他们就会无法抵挡，或者崩溃了。有些患者在心理上需要维持解离，心智化所促进的整合让他们感到威胁。有些患者则受制于了解实情的禁忌，而这些实情常常伴有创伤和暴力。另外一些患者，为了保护自己脆弱的身份认同感，必须维系着这种幻想，即只有一种单一的对现实的看法——而且治疗师也应该这样看。最后，有一些像Ellen 这样的患者，对他们来说，要接受这一选择，为了自己而思考和感受，就意味着要放弃永无休止的期待，如果有潜在可能从中得以解脱的话，还要承担起痛苦的哀悼任务。
评估患者的反思能力——或强或弱，或暂时被抑制，或长期受束缚——在此之外，注意到患者对于体验的“前反思”姿态的特质，可能会非常有帮助。在某一特定的时刻，患者是把心理和世界等同起来了——还是把它们彼此脱钩了?在前行的过程中，患者是趋于活在主要是具体和无法解释占主导的主观现实中——还是活在多数情况下期待和想法都可以被掌控的主观现实中?
处于心理等同模式中的患者，会把自己的感受和信念等同于现实和真理。作为治疗师，我们与这样的患者在一起的任务，就好像参与到孩子的游戏中来的父母一样，内隐地跟孩子提供两种观点: 这是“真的”，同时又是“假装的”。我们需要支持患者保留自己体验的能力，而且，我们需要呈现出另外可供选择的观点，在其中体验的复杂性也能被考虑进来。
当患者以他们的方式看待我们，而我们又无法很自在地被这样看待时，在允许患者观点存在的同时，又保留我们自己的观点，这可能尤其富有挑战。然而，这恰恰是我们必须尝试去做的。具有混乱型依恋和(或)创伤历史的患者，通常没有能力把治疗师看作是值得信任的人，至少在最开始的时候做不到这点。如果我们要被体验为值得信任的人，我们就必须有能力接纳患者所处的水平，这样或许会让我们不自在。通过承认患者那单一的黑暗的观点似乎有其合理性，同时也保持——而且有时候可以就此沟通——另外可供选择的观点，我们帮助患者建立起一个更为安全的空间，在这个空间中，患者或许能够开始以更复杂的方式去考虑自己和他人。当我们以这种方式行事而没有造成伤害时，自然而然地，就推动患者质疑自己最糟糕的预期：“患者对想象中的治疗师的看法，与患者对实际中的治疗师的看法，二者之间的差异或许有助于为那些移情性的体验加上引号”。
给出复杂的解释，对于丰富患者思考的复杂性而言，收效甚微。而对患者情绪体验每时每刻的转换，治疗师坚持不懈地努力给予关注、命名和探讨，在这个过程中，患者把感受和信念简单等同于事实的倾向，更有可能被去除。当我们能从患者的内在或人际之间，实时地识别出是什么状况使患者忽然掉入无法抵挡的痛苦状态，这种做法会特别有帮助。理解这些扳机点以及这个理解的过程本身，都提供了一种解脱的办法。随着时间的推移，它也能一点一点地推动患者解放了的觉知更加深入，觉知到自己的内在体验并不是关于现实的直接映像，而是一种独特的产物，是自己对所面临的现实的主观反应。
跟这些倾向于把现实的体验很沉重地“当真”的患者形成对照的，是那些“假装”模式中的患者，他们非常擅于把沉重的现实搁置一边，前者可以被描述为迷恋型或者未解决型，常常被自己的体验淹没到无法思考的地步，后者则可以被称作冷漠型，常常切断了自己的体验，以至于对此没有任何感受——如若不然，承认自己的感受会让他们很恐惧。识别出那些以假装模式来应对的患者非常重要，因为他们常常给人一种印象，好像他们在进行治疗的工作，其实不然:他们也许看起来是在“工作”，但是却没有什么成效，因为他们对治疗关系的领悟和体验并没有落实到真实的情绪层面上。
在这一点上，治疗师的重中之重是避免跟患者的假装发生共谋，误以为情绪上并不在场的患者其人还是完全在现场的。相反地，我们可能需要注意到，去承认令人讨厌的体验，或者更广泛地说，去体验深层的感受，对患者来说有多么艰难。当然，我们必须跟随着情感这条主线，把患者的注意力拉到感受的迹象上，这些感受是他们不轻易暴露的，或者是不容易察觉的。当我们能说明他们会反射性地从实际上己经察觉的感受里逃走，有些患者会发觉特别有意义。在这一点上关键的干预——有时候，包括清楚地表露某些我们自己情绪体验的方面——不仅是针对促进患者跟我们在一起的体验更为“真实”，而且也在患者需要分隔开的体验的各个面向之间，架起彼此连接的桥梁。
无论患者是嵌入在心理等同模式还是假装模式中，他们都是以未经整合的方式与自己的体验建立联系。根据Fonagy及其同事的观点，就是通过整合这些前反思性模式，儿童学会了心智化——去“跟现实做游戏”，而不是被感受淹没，或者切断这些感受。我们在心理治疗中进一步推进这样的整合，通过我刚才描述的干预方式，以及通过提供一个安全的关系，让患者在这个关系中可以从治疗师的心里看到自己——而且在治疗师的心里感受到自己——是一个已经整合的正在思考、感受和期待的人。
心智化、觉察和治疗师的贡献
我们以这些方式进行干预和提供这样一个安全关系的能力，相当显著的程度上，是取决于我们自己的整合的能力。而且，就如同我们的患者曾受到依恋对象能否思考、感受和期望的影响一样，我们自己童年时期以及后来的依恋历史，在很大程度上，也决定了我们能够在多大范围内承认自己和他人的主观体验。
我们在个人治疗或者个人分析中体验到新的依恋关系，常常突出地呈现出临床工作者的个人历史——在某种程度上，其职业的选择通常是出于无意识层面治愈早期依恋创伤的愿望。而在新的依恋关系中，我们的目的在于通过觉察和心智化，反复向患者提供解除嵌入的体验，从而在心理的和大脑的组织中，都能建立起一个富有竞争性的中心。通过这种途径，让这样的体验有可能把患者不安全的工作模型替换为“挣来的安全”的工作模型。
患者的心智化，它本身既是一个重要的技能，也是“重写”患者自传体叙述的一种方式——是患者用来理解自己的人生的故事。就这一点而言，心智化促进了自我著述心理的实现。觉察是一种同样珍贵的技能。然而，与其说觉察是在“重新讲述生命”，不如说是觉察转化了著作者。
通过培养这些技能，有效的心理治疗促生新的安全体验，这让每一个患者都能从中受益。而涉及到那些有(或者将来会有)孩子的患者，治疗师的贡献或许更加深远，因为它有可能打破非常不利的链条，这个链条始于上一代的不安全和创伤，往往会让后续的每一代都不堪重负。
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