儿童反应性依恋障碍:病源、诊断与干预
张晓露 陈 旭
(西南大学心理学部, 认知与人格教育部重点实验室, 重庆 400715)
摘 要 反应性依恋障碍是一种儿童社会心理障碍, 不仅存在于福利院儿童中, 还存在于一般家庭儿童中,其病因可能与个体早期的依恋关系、基因遗传和认知加工能力有关。反应性依恋障碍的诊断依据主要有DSM-Ⅳ、DSM-5 和RDC-PA, 标准评估包是其目前主要的评估工具, 但目前对反应性依恋障碍的干预还处于探索阶段。未来的研究可尝试在反应性依恋障碍的本土化研究, 诊断评估、脑神经机制及综合化治疗干预方面深入展开。
关键词 反应性依恋障碍; 病源; 诊断; 干预
分类号 R395
1 引言
依恋理论提出至今已在社会认知、人格发展等领域得到了大量的研究, 但相比之下, 作为其在精神疾病分类系统中唯一确认的心理障碍(Coughlin, 2011)——反应性依恋障碍(ReactiveAttachment Disorder, RAD)受到的关注却相对较少, 尤其是国内。精神障碍诊断和统计手册(第3版) (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, DSM-Ⅲ)于 1980 年第一次将 RAD以疾病分类学的形式提出来。虽然这有助于更好理解和区分儿童的心理障碍, 但DSM-Ⅲ并没有给出明确的诊断标准(Hardy, 2007), 直到精神障碍诊断和统计手册(第4 版)的修订版(DSM-Ⅳ-TR)才将RAD 界定为“儿童发展显著受阻并在大多数环境中表现出不相适宜的人际互动方式, 病理性照顾是其主要致病因素”, 包括“去抑制”型和“抑制”型两种基本类型(Zeanah & Gleason, 2010)。RAD 提出之初主要是针对福利院儿童或有福利院经历的儿童(Hardy, 2007; Golden, 2009), 但有研究者认为RAD 也可能是一般人群中隐蔽存在的实质性障碍(Pritchett, Pritchett, Marshall, Davidson, &Minnis, 2013)。这得到了其他研究者的支持, 他们收稿日期: 2014-05-06通讯作者: 陈旭, E-mail: chenxu@swu.edu.cn发现成长于寄养家庭、收养家庭和原生家庭的儿童也会表现出RAD 症状(Balbernie, 2010; Smykeet al., 2012), 而且RAD 症状稳定并在儿童早期就会表现出显著的共病性特征(Gleason et al., 2011;Rutter, Kreppner, & Sonuga-Barke, 2009), 甚至还可能持续到成年(Hardy, 2007)。
鉴于此, 近些年来RAD 逐渐成为依恋在临床领域关注的热点, 其研究内容涉及:RAD 的诊断评估(Gleason et al., 2011; Vervoort, De Schipper,Bosmans, & Verschueren, 2013; Zeanah & Gleason,2010), 信息加工(Coughlin, 2011; Minnis et al., 2009;Sheaffer, Golden, Bridgers, & Hall, 2009; Sheaffer,2010), 神经生物基础(Drury et al., 2012; Minnis et al.,2007; Soares, Belsky, Mesquita, Osório, & Sampaio,2013)以及治疗干预(Becker-Weidman, 2006; Becker-Weidman, 2008; Cone, Golden, & Hall, 2011;Weinberg, 2010)等方面。以下在分析RAD 的流行病学特征与病理机制的基础上, 分析论述了RAD的诊断标准、评估及干预等方面的研究成果, 并对未来该领域的研究进行展望, 以期对国内儿童反应性依恋障碍的研究、预防和临床干预提供参考。
2 反应性依恋障碍的流行病学特征与病理机制
2.1 反应性依恋障碍的流行病学特征
首先, 从RAD 的患病率来看, 已有研究表明RAD 存在于普通儿童中(Gleason et al., 2011;Pritchett et al., 2013), 其患病率正呈现出上升趋势(Minnis et al., 2013; Stinehart, David, Scott, &Barfield, 2012), 尤其是那些自小没有得到充分照顾的幼童表现出RAD 症状的比率高达38%~40%(Lake, 2005), 在寄养家庭中遭受过虐待的儿童有35%~45%的人会表现出RAD 症状, 显著高于非寄养家庭(Zeanah et al., 2004)。Pears, Bruce, Fisher和Kim (2010)对孤儿的研究发现93 人中就有42人符合DSM-Ⅳ的诊断标准, 比例为46%, 而控制组的比例仅为19%。一项对165 名收养儿童的追踪研究显示, 3 岁时仅有3 对父母报告有RAD 症状; 6 岁时, 141 人中的比例为15.6%, 67 人表现出抑制症状, 比例为47.5%; 11 岁时, 29 人中的比例为39.1%; 15 岁时, 42 人中的比例为69% (转引自Kay & Green, 2013), 这意味着在收养儿童群体中RAD 具有较高的患病率, 但是否会持续到成年,目前还未见研究。RAD 在跨文化的研究中表现出家庭经济收入影响的差异性, 高收入家庭儿童RAD 的患病率低于1%, 显著低于低收入家庭儿童(Pritchett, Rochat, Tomlinson, & Minnis, 2013)。此外, 安全依恋个体也可能会表现出RAD 症状(Lyons-Ruth, Bureau, Riley, & Atlas-Corbet, 2009),在RAD 患者中大约有30%的个体是安全依恋, 而混乱型依恋儿童表现出RAD 症状的比例则高达42% (Minnis et al., 2009)。
其次, 就RAD 的性别和年龄特征来看, 有研究发现RAD 存在性别和年龄的差异。在性别上,男孩较之女孩更倾向于表现出偷窃、欺骗、破坏、过度警觉、攻击、焦虑和退缩等行为问题, 女孩则更倾向于对人和物体表现出攻击性(Cappelletty,Brown, & Shumate, 2005), 但Minnis, Fleming 和Cooper (2010)却在智障个体的研究中发现RAD症状与性别无关。在年龄上, RAD 的患病年龄不仅包括0~6 岁的儿童, 还包括学龄儿童(Glowinski,2011; Zeanah & Gleason, 2010), 或青少年(Becker-Weidman, 2006; Coughlin, 2011; Floyd, Heste, Griffin,Golden, & Canter, 2008; Minnis et al., 2009)。不过,对RAD 性别和年龄特征的关注总体较少, 还缺乏长期的追踪研究, 尤其是目前尚不清楚RAD 症状是否会持续到成年(Golden, 2009)以及性别影响RAD 的内在机制(Gleason et al., 2011)。
综上可以看出, RAD 研究群体已扩大到普通家庭的儿童群体中, 且表现出跨文化研究的一致性, 遗憾的是追踪研究较少, 尤其是对持续到成年人的追踪研究。而且因目前在中国尚无全国范围的样本抽查, 其流行情况也无从知晓。但结合国外研究和我国数目众多的留守儿童和流动儿童群体或许可推断RAD 在我国儿童中可能也是比较普遍的。