他的同行们认为他是“改变美国精神病学面貌的10个人之一” 。他毕业于耶鲁大学医学专业,由于提出并传播“认知疗法”而享誉世界。今天这种疗法是盎格鲁—撒克逊国家的大学讲授最多的心理疗法、从科学上讲是最有效的。他曾试图通过精神分析治疗抑郁症患者,但最后他对当时通用的弗洛伊德假设的根据提出疑问。他是宾夕法尼亚大学精神病学系杰出的教授,自1959年以来一直从事抑郁症、焦虑症、人格障碍、依赖性、自杀等方面的研究。他的认知疗法研究所设在宾夕法尼亚。
观察和理论的阶段(1956—1964)
为了让您更好地了解认知模型和认知疗法的演变过程,我想以自传体叙述的形式向您介绍情况。认知疗法并非一朝一夕形成的。它走过许多弯路才形成今天的样子。可以把这个发展过程说成是若干阶段的延续,其间有时出现意外或异常。
我把当时(1956)记事本里所记的内容集中进一起,因而看得出我初步涉足认知领域是与一位患者的互动产生的结果。在当时,我从事精神分析和心理动力学的心理治疗。我的患者因为抑郁症来问我求医,他较早的时候认真遵守精神分析的基本规则;就我所知,他和我的大部分进行正式精神分析的患者一样遵守规定,把想起的一切都通通报告出来。他学会不压抑困扰他的想法,不忽略任何东西。
在门诊时,这位患者在自由联想过程中用了大部分时间愤怒地批评我。在暂停一下之后,我根据理论问他感觉到什么。他反复说他有犯罪感。于是我可以解释我认为是这一连串的原因:他觉得气愤,他表示气愤,而他的气愤本身引起犯罪感。换言之,敌意在没有任何中间变量的情况下直接导致犯罪感——从一种情绪到另一种情绪。不需要把其他联系引入这一系列原因。
意识到另一股他没有说出来的思想。这另一股思想是,“我说了不应该说的东西……我不应该说这些……我批评他是错误的。我不好……我受到如此蔑视的时候,我无法辩白。”
但是由于患者以前实际上没有报告的而我也完全没有注意到的情况,使我感到意外。他对我说,他在批评我的整个过程中,他一般都这件事是我的第一个意外,同时在我看来这是一种异常。如果患者确实报告了他所想起的一切,他怎么能够体验到许多有意识的联想,而没有把体验到的东西报告出来?再说,怎么会同时产生两股思想?
这个问题的答案中有一个重要原理。在患者的意识流当中同时流动的可能不只是一股思想。第一股思想主要在自由联想中表现出来,是最有意识的组成部分。第二股思想更多地处于意识的周围,患者一般没有把它报告出来,可能与弗洛伊德描述成“前意识”的东西相对应。
我对这个观察的表述是,患者的自我批评的思想是他表示愤怒和犯罪感之间的中间变量。怒气的感觉不直接激活犯罪感,而是导致自我批评思想。产生犯罪感的是自我批评思想,而不是怒气。这个概念与我以前对精神分析的教学理论的理解相反。根据精神分析的教学理论,怒气直接导致犯罪感。后来我发现自我批评思想导致犯罪感或忧愁,尽管以前没有任何怒气。
当我拿其他患者验证这个发现时,他们也体验到这两股思想,被报告的思想和末被报告的思想。然而,对于大部分人来说,他们没有充全意识到第二股思想,即我称之为“自动想法”(pensees automatiques)的思想。
因为我评定这些报告出的想法,所以我能够看出为什么以前没有报告这些想法。首先,这些想法有转瞬即逝的趋势。其次,它们正好处在意识的边缘。最后是这些想法不属于人们通常用语言向他人表达的思想。
为了训练我的患者能意识别这些自动想法,我要求他们把就在体验到(忧愁、高兴、疯狂等等的)特殊感觉之前瞬间产生的想法记下来。当他们用这种方法集中思考时,他们几乎总是能够识别并向我报告他们的自动想法。
我能用在给患者M门诊之后见到的一位女患者验证这个概念。这是一位25岁的女子、抑郁症患者,她把这次门诊的大部分时间用来给我滔滔不绝地叙述她如何逃避性生活。可以说她是自由地向我报告这些经历的,没有试图压抑它们。于是她也告诉我,她在门诊的大部分时间里都感到焦虑。我做了习惯性的笔录:我假设焦虑是出于她使自己有可能受到我的批评而感觉到害羞造成的。然而,根据M提供的实例,我要求她集中考虑正好在出现焦虑之前她产生的随便哪一种想法。因为她继续描述她有关性的事,她同时专心思考有关焦虑和与她关系最密切的想法。出乎我的意外,她以如下方式概括自己的自动想法:“我没有表达清楚。他对我感到厌烦。他可能没有注意听我对他讲的话。在他看来,这肯定是愚蠢的。他可能竭力摆脱我。”
因为我试图把对两位患者(以及其他患者)报告的自动想法的观察、我本人最终的内省解释以及我的家人和朋友的内省解释集中起来,所以我开始得到一种认知理论的前提。
实际上,至少存在两个思想系统:
第一个是面向其他人思想系统。当这个思想系统被自由地表达出来的时候,它由人们通常可以告诉他人的思想组成。这种思想和说出的方法是“对话方式”。
第二个思想方式显然是“自我示意的方式”,是自我监督、自我教育和自我提醒。它还包括对事件、自我评价和预期做出的迅速的和自动的解释。它的作用是与本人而不是与他人交流。正如我后来发现的那样,内心交流系统是患者许多问题的根源,因为我开始注意这种情况,所以我能比较好地了解他们的难题,帮助解决这些难题。我能看出患者们解释他们的经历,预言和制定行动计划的方法中有什么错误。
在这种情况下,这位女患者认为自己令人厌烦,表达不清楚。她试图用分散我的注意力的方法来弥补这种情况。然而,她消极的自我评价没有改变。她继续把自己看成是令人厌烦的,尽管她实际上表达流畅自如。正如我后来了解的那样,认为自己令人厌烦的想法形成了她对自己行为和等待被他人抛弃的解释。然而,在这一点上,我完全没有意识到信息过程受基本信仰支配的方式。
移情”有关系;也就是说,它们涉及我和患者的关系。然而,我不久就发现,在大部分情况下普遍是这些反应。例如,这位女人认为她是令人厌烦的,在所有情况下都表达不清楚。因此,她那些被激活的但在以前门诊时没有自发报告过的自动想法会变成有待探索的情况。而容易说出的思想即对敏感的性问题的讨论,虽然有一定临床的重要性,但确实还不是她的问题核心。
首先,这种自动想法似乎只是与“在这个基础上,我诱导患者观察和报告没有报告的那股思想,这样我就能保证有一个初步的资料基础,以便提出精神病理学和心理治疗的新观点。这材料给我提供了创建既是心理病理学又是治疗学理论的原始资料。
我想,根据我对巴斯德那句话(“在观察现场,只有非常有准备的思想才有机会观察到东西”)的理解,我可能已经发展到这个特殊的地步,我必须准备关注患者所说的和不说的东西。我可能无意识地受到心理学“认知革命”初期的影响。
抑郁症的消极性影响到患者的内心交流如自我评价、归因、期望、推论和记忆等,并表现为缺少自我尊重、消极的预言、对经验和不愉快的回忆进行消极的解释等。我观察到,在模糊的情况下,抑郁症患者特别倾向于做出消极的解释。他们不仅夸大自己令人不快的经验,而且把其他人认为是积极的经验遮掩起来或说成是消极经验。
我还注意到患者抑郁性思想中的一种错误,我把这类错误定名为对他们经验消极面的有选择性的抽象化、过分概括、二分法思想(dichotomistic thought)和夸张。而且我注意到,抑郁症患者倾向于预言他们可能着手从事的特定任务的特定的消极结果,一般仅仅指望从他们的长期生活中得到消极结果,他们的特点是类似的消极期望(“无希望”)程度高。
敌意量表(echellc d' bostilite)来衡量患抑郁症和末患抑郁症的人向我报告的梦里的这个变量。在这粗略的实验性研究中,我惊异地发现,抑郁症患者在他们梦中表现出的敌意比非抑郁症患者少。
我试图使用索尔(Saul)和谢波德(Sheppard)[1]论述过的梦较少,但他们是某种令人不快的事件的受害者,即他们在自己的计划中受挫、失望、灰心、消沉等等。
不过我有了另一个出乎意料的观察结果。虽然抑郁症患者在其中扮演攻击性或敌视性角色的例如,一位患抑郁症的女子报告了如下的梦:“我非常渴。我把我最后一枚硬币放入可口可乐售货机,我所得到的一切就是噼啪的响声,既没有可口可乐也没有饮料。”一位男子梦见误了正式晚宴,发现他想穿的一双鞋是两只一顺的左脚鞋。另一位女患者梦见她在特别失望的时候给她的治疗者去电话,她得到的全部回答是录音,没有直接说话。
抑郁症患者有明显特征的行为和在他们醒觉时的体验中表现出(悲剧性软弱)的主题,与在他们的梦里出现的主题相同。与非抑郁症患者相反,抑郁症患者越来越把自己看成是令人不快的事件的主体或对象。一般来说,他们越来越发现自己在各个方面都是“输家”:他们丧失了很有价值的东西,他们一败涂地,有精神缺陷,在某种意义上被置于社会之外。
为了比较系统地检验这些结果,我开始两项研究。
第一项研究
在第一项研究中,我研究了6位抑郁症患者和6位非抑郁症患者在应用心理动力学疗法过程中报告的前20场梦。在这特殊的时刻,我还赞成心理动力学的逆反敌意模型,但是把概念构成稍加改动如下:鉴于抑郁症患者把他们的敌意转向他们自己,人们只能通过间接的方式体会这种敌意。逆反敌意以自我惩罚或其他某种表示他们需要痛苦的形式显示出来。他们因为忍受痛苦,所以就自我惩罚了.即他们把敌意强加于自己。这种“受虐狂”表现出他们的自我批评、寻求迟到排斥和自杀的欲望之中。
家”的梦)被说成是“受虐狂患者”的梦。我写了一本评估手册,其中有说明如何评估梦的实例。因为我已经了解这些病例的诊断情况,所以别人必须把梦记录下来,以便避开我发明的方法。我的同行马文·郝维奇(Marvin Hurvich)是一位临床心理学家。他在使用评估手册时盲目地记录了6名抑郁症患者和6名非抑郁症患者在治疗过程中做过的20个梦的随机样本,发现两种患者之间有重大差别。所有抑郁症患者受虐狂的梦都比非抑郁症患者的多。差别明显而重大。
因此,使自我痛苦的梦(“输贝克抑郁量表/The Beck Depression Inventory)来测度抑郁症。于是我们着手进行一系列研究,以便检验我们临床医生诊断的可靠性,尽量使我们的标准更精确,直至达到相当高的一致的水平,足以进行下一阶段的研究为止。
然而,为了证实这些结果,必须用更多的样本并用更精确的办法重做这项研究。我们研发出一种可以做出可靠诊断方法,并可以利用临床指数和自我测试的尺度(已成为