中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组. 抑郁症认知症状评估与干预专家共识 [J] . 中华精神科杂志,2020,53 (05): 369-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20200410-00177
摘要
认知症状是抑郁症的常见症状,在抑郁发作或缓解期广泛存在,影响患者的预后和功能恢复。然而,在临床实践中,对抑郁症认知症状,尤其是评估与干预方面的重视程度还不够。因此,中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组组织业内专家,在综合评价近年国内外相关文献的基础上,参考指南,结合临床实践,编写此共识,希冀为广大临床医生提供借鉴和帮助。
抑郁症(major depressive disorder)是抑郁障碍中最为常见而典型的亚类,其临床表现多样,常见的症状主要包括情感症状、躯体症状和认知症状3个维度[1, 2]。其中,认知症状主要表现为执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度等方面的功能受损[2],是影响功能转归的重要因素[3]。认知症状在抑郁症的病程中持续存在,可出现于抑郁症抑郁发作前驱期、急性发作期(发生率76.9%~94.0%)及缓解期(发生率32.4%~44.0%)[2, 4, 5],不仅会影响抗抑郁药治疗的有效率和治愈率,增加抑郁症复燃、复发的风险,还会导致部分抑郁症患者无法恢复到正常社会功能,进而造成巨大的社会及经济负担[6, 7]。
国内外权威指南均强调,抑郁症治疗的目标是获得临床治愈,改善功能损害,提高生活质量[8, 9, 10],这就要求抑郁症治疗必须全面重视包括情感、躯体和认知在内的所有症状维度。然而在临床实践中,对抑郁症认知症状的重视程度仍然不够,一方面是不能及时识别和准确评估认知症状,另一方面是不能选择有效的药物和非药物治疗手段进行早期和全程干预[11]。因此,由中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组牵头组织业内专家编写此共识,旨在提高广大临床医生对抑郁症认知症状的关注与诊治水平。
一、抑郁症认知症状的临床表现
抑郁症认知症状的发生发展涉及心理因素、社会因素、相关脑区结构和功能、遗传因素、神经递质、神经免疫炎症和神经内分泌等多个方面,其机制较复杂[12]。目前临床研究主要集中在执行功能、注意力、记忆力和信息加工速度4个方面[2](见表1)。
抑郁症患者执行功能受损主要表现为认知灵活性下降,转换及反应抑制能力受损,决策及任务管理能力下降,或表现为拖延倾向,缺乏自信;患者在完成计划、做决定、分类转换任务和涉及信息整理及推理的任务时表现较差[2]。注意力受损主要表现为难以集中注意力,和(或)难以维持注意力,影响患者的工作、学习。患者常自述“看不了书”“工作时总是走神”“容易分心”等[2]。记忆障碍可能影响语言延迟记忆、视觉空间记忆、语言和长程记忆、工作记忆、语言学习与记忆等,具体的抑郁症患者所表现出的记忆障碍可能会有所不同[13],常表现为短期记忆受损,明显健忘[2]。信息加工速度减慢主要表现为自感大脑混沌不清,反应减慢;研究显示,抑郁症患者精神运动技巧和精神运动速度相较于健康对照均有显著下降[14]。
青少年及年轻患者的认知症状。
抑郁症认知症状可表现出素质性、状态性或瘢痕性的特征[2, 15]:某些认知症状的发展轨迹与情感症状并不一致,可独立于情感症状,具有素质性特征,如执行功能和注意力;有的认知症状随着情感症状的变化而改变,具有状态性特征,如记忆和信息加工速度;还有一部分认知症状持续到抑郁症缓解期,并随着抑郁发作次数增加而加重,具有瘢痕性特征,如注意力与执行功能,特别是认知灵活性[15]。首次发作年龄小且多次复发的患者往往伴随更多的认知残留症状[16],瘢痕性特征更常用于描述抑郁症的认知损害主要集中在以上4个认知领域,而精神分裂症和双相障碍则在更多的认知领域有损害;而且从严重程度来看,精神分裂症损害最重,双相障碍次之,抑郁症相对较轻[17]。老年痴呆(阿尔茨海默病)表现为进行性、全面的认知功能损害,尤其是以智能与记忆的损害为主要特征[18]。
二、抑郁症认知症状的评估
1. 认知症状的临床问诊:问诊评估是临床诊疗的关键环节。及时发现认知症状,首先离不开医生耐心细致的问诊[19];使用问诊清单(见表2)可使信息采集合理、高效。同时,要注意询问患者认知功能下降时间、下降程度以及对社会功能的影响,以便确定进一步的认知评估或干预方案。
2. 评估:抑郁症认知症状主、客观评估结果之间有可能出现不一致的趋势,要全面评估抑郁症患者的认知功能,需同时进行主观和客观认知测量,或使用成套测验工具[20]。
(1)主观评估工具:主观认知评估工具中,认知功能缺陷自评问卷(Perceived Deficit Questionnaire for Depression, PDQ-D)[21]、麻省总医院认知及躯体功能问卷(Massachusetts General Hospital Cognitive and Physical Functioning Questionnaire, MGH-CPFQ)[22]、不列颠哥伦比亚认知主诉问卷(British Columbia Cognitive Complaints Inventory, BC-CCI)[23]等3种已经在抑郁症患者中进行了信效度验证(见表3)。其中,PDQ-D在国内抑郁症患者中完成了信效度检验[24]。
(2)客观评估工具:临床上可用于抑郁症患者的神经心理认知评估工具较多,其中简单、易操作的包括但不限于:数字符号转换测验(Digit Symbol Substitution Test, DSST)、连线测验A(Trail Making Test-Part A, TMT-A)、连线测验B(Trail Making Test-Part B, TMT-B)和Stroop测验(Stroop Color-Word Test, SCWT)等[25],在抑郁症患者中通过验证并且信效度较好(中等效应量以上)的神经心理认知评估工具[26, 27],见表4。神经心理认知评估工具对评定者有一定要求,多数要求为接受过系统培训的医学或心理学背景的专业人员,并按照指导语规范化操作。
(3)成套测验工具:在抑郁症的临床研究中, 使用的成套测验工具包括中文版精神分裂症认知功能评估成套测验[Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) Consensus Cognitive Battery,MCCB)、剑桥自动化成套神经心理测试(Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB)、认知药物研究计算机评价系统(Cognitive Drug Research, CDR)、和THINC-it工具(THINC-integrated tool, THINC-it)等 [27]。前3个成套测验也广泛用于其他神经精神疾病的认知评估,THINC-it专门用于抑郁症认知评估,在抑郁症认知评估领域应用的研究相对较多,在国内外研究中有较好的信效度[28]。国内研究发现其主观测验信效度均很好,客观测验效标效度较好,重测信度稍低;测查注意力和信息加工速度的选择反应时间和数字符号转换测验能较好识别抑郁患者的认知损害[29]。
量表(EuroQoL 5-Dimension Questionnaire, EQ-5D)、医疗结局研究36项或12项简版问卷(Short-Form Health Survey, SF-36/SF-12)、席汉残疾量表(Sheehan Disability Scale, SDS)、工作效率及活动能力损害问卷(Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire, WPAI)、工作限制调查问卷(Work Limitations Questionnaire, WLQ)、圣地亚哥基于任务的生活能力测验(UCSD Performance-based Skills Assessment, UPSA)等[30]。
(4)其他评估工具:抑郁症患者认知症状会影响患者的生活质量、学习和工作能力,常用于评估患者生活质量和功能的工具有:生活质量和满意度问卷(Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Q-LES-Q)、欧洲五维度健康三、抑郁症认知症状的干预
1. 药物干预:可以改善抑郁症认知症状的药物主要通过影响细胞信号、神经可塑性(如树突棘形成、长时程增强和长时程抑制)、神经网络同步、转运体释放等发挥作用,其可能的靶点包括但不限于:儿茶酚-O-甲基转移酶、α2A/2C肾上腺素受体、去甲肾上腺素转运体、5-羟色胺1A受体、5-羟色胺4受体、组胺H3受体、谷氨酸α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异图片唑丙酸(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid,AMPA)受体、代谢性谷氨酸受体5、γ-氨基丁酸A受体、腺苷A2A受体、脑源性神经营养因子受体、磷酸二酯酶4D、蛋白激酶Cε、糖原合成酶激酶-3β等[31]。