憂鬱症的團體心理治療:概念與療效研究之探討
張馥媛
台灣心理諮商季刊2012年,4卷3期,17-32頁
摘要
本文目的旨在介紹認知行為、人際、心理動力、支持性團體心理治療運用於憂鬱症的概念及療效研究介紹。概念部分,認知行為取向認為憂鬱情緒源自負面認知,團體模式有助於呈現引發失功能思考及不適應行為之刺激,並有替代學習、同儕增強效果;人際取向認為憂鬱情緒是人際問題引起,團體模式除有多重示範及鼓勵作用,亦為社會縮影,有助練習與當事人問題有關的人際互動;心理動力取向則以童年失落經驗解釋憂鬱,心理動力團體利於原生家庭再現,並形成多重情感轉移及不同之詮釋;支持團體則著重藉由成員之間的同理、關懷與接納以克服憂鬱情緒。團體進行部分,認知行為屬結構性團體,人際團體為半結構,心理動力及支持性團體偏非結構性;認知行為和人際團體屬短期治療,心理動力團體時間長,支持性團體時間長短不一定;認知行為、人際及心理動力團體需由專業人員帶領,支持性團體則可由半專業或經驗豐富之同儕帶領。憂鬱症療效研究方面,認知行為、人際團體治療成效目前獲得較多實證研究支持,心理動力與支持性團體較少。根據本文之探討,治療者可根據個人專長、當事人需求及環境資源選擇適宜之團體治療,亦可針對國人進行憂鬱症團體心理治療之療效研究,並發展出更適合國人之團體心理治療模式及技巧。
關鍵詞:憂鬱症、團體心理治療
壹、前言
憂鬱症是一種情緒疾患,典型特徵是非常地的悲傷、無價值感及罪惡感、退縮、失眠、缺乏食慾或性慾,以及失去對日常活動的興趣與喜樂。近年來隨著社會的快速變化、生活壓力增加,罹患憂鬱症的人數亦不斷上升;台灣求助於精神醫療的憂鬱症患者人數有逐年增加的趨勢,根據中央健康保險局的資料,自 1996至 2004 年,台灣憂鬱症就醫人數增加 10.3 倍(鍾麗華、魏怡嘉,2011),而台灣精神醫學會估計,國內憂鬱症的盛行率約 5%至 10%,即台灣至少有一百萬人以上,曾經或正在經歷憂鬱症之苦(陳偉任、鄭琇分、周立修、周煌智、林耕新,2008),世界衛生組織 (World Health Organization [WHO], 2001) 更將憂鬱症與癌症、愛滋病列為廿一世紀人類所面臨的三大疾病。憂鬱症患者的功能降低及自殺問題,造成嚴重的社會損失及龐大的醫療成本,根據衛生署民國一百年國人主要死因統計資料(行政院衛生署,2012),自殺佔男性主要死因第八名,女性第十二名,故憂鬱症的防治是所有心理衛生工作者都應重視的問題。
目前憂鬱症在臨床上的治療模式仍以藥物治療為主,但憂鬱症藥物治療的效果並不理想,雖然它經常能夠有效緩解憂鬱症的急性症狀,但許多患者後續仍經歷反覆發作、次級症狀及社會心理功能缺損等問題 (Patelis-Siotis, 2001)。為達更好的療效,許多心理社會介入方法,便用於治療憂鬱症患者,包括個別心理治療及團體心理治療,而就成效來看,憂鬱症的團體治療並不亞於個別心理治療(Depression Guideline Panel, 1993),故了解團體心理治療在憂鬱症上的運用,將有助於心理衛生工作者更有效益的協助承受憂鬱之苦的當事人。在各種心理治療取向中,認知行為及人際取向團體心理治療,是美國心理學會臨床心理學組認定、獲實徵研究支持,對憂鬱症有療效的治療取向 (Jhonson, 2008),而心理動力屬於所有心理治療學派中一個相當重要的派別,支持性團體心理治療則長期運用於協助多項心理疾患上 (Pistrang, Barker & Humphreys, 2008),是以本文嘗試從認知行為、人際、心理動力及支持性等幾個重要取向,介紹團體治療在憂鬱症的運用和療效研究,以期能更了解不同取向之介入重點,以及可產生的效果,希望對團體治療在憂鬱症之運用能有更多的認識。
貳、憂鬱症的認知行為團體心理治療
一、認知行為團體心理治療運用在憂鬱症的概念介紹
認知行為治療(cognitive-behavioral therapy, CBT)是目前最多實徵研究支持,對憂鬱症具療效的心理治療取向 (DeRubeis, & Crits-Christoph, 1998)。CBT主要是採取 Beck (1979) 的觀點,認為憂鬱情緒是起因於當事人的負向認知,也就是對自己、世界及未來的負面看法。Patelis-Siotis (2001) 認為,CBT 可以改變憂鬱患者的信念,學習適應性行為、改善情緒,促進憂鬱症患者的醫囑配合度,教導並有效預防憂鬱症復發。
除了 CBT 本身的特性以外,近期更由於時間及成本效益的考量,認知行為團體治療(CBT-G)亦充分運用於憂鬱、焦慮及其他疾患之治療 (Kwon & Oei,2003),且臨床效果亦獲支持。目前憂鬱症之 CBT-G 的內容,主要是根據 Beck針對憂鬱症所發展出來的認知行為治療技術,再視團體及成員特性加以調整,屬較結構性及指導性的治療方式。團體內容要點為:(1)憂鬱症的心理教育,包括了解憂鬱症的症狀、成因及治療等相關知識;(2)採取行動;(3)漸進式面對觸發負向情緒的刺激情境;(4)教導平靜的技巧;(5)認知重建;(6)每週設立目標;(7)問題解決技巧訓練;(8)防止復發 (Craigie, & Saulsman, 2007)。Lacey (2004) 認為CBT-G 的優點並非僅在於時間及成本因素而已,因為就行為學派的觀點來看,CBT-G的團體互動過程,使CBT-G具有許多個別CBT所沒有的優點。Lacey(2004)指出,個別 CBT 的治療情境較不真實,當事人在治療期間表現的人際行為較不具代表性,因為大部份的困擾情緒多與人際互動有關,CBT-G 所提供的便是一個相對較真實的人際情境,過程中較能呈現引發並強化其失功能思考及不適應行為的事件及刺激,讓當事人藉由與成員之間的回饋與信念分析,對自己的思考及行為模式有更多的覺察,進而矯正之。除此之外,團體成員彼此之間的觀察學習亦具有替代性學習的功效。因此,團體的情境對當事人而言,學習效果較佳,且較能幫助個案將團體中的學習成效運用於團體外的情境。
自我對話並嘗試新的人際技巧模式,而此新學習的思考及行為模式,獲得團體成員的肯定、生活中人際關係的改善,進一步形成正增強。總之,Lacey (2004) 認為 CBT-G 較個別 CBT 更接近真實情境,且具有同儕增強及多重示範的獨特優點,更利於人際學習。
以一位抱怨人際不適應問題的憂鬱症個案為例,在個別治療情境中,她可能無法覺察自己的人際模式出了什麼問題,因為她覺得自己是一個溫暖而友善的人,但周遭的人卻常常不喜歡她,然在團體治療情境中,她對其他成員攻擊、批判、競爭的行為一如在她生活中所發生的情形一樣,造成其他成員避開她,而藉由團體成員及治療者的面質與回饋,當事人覺察自己扭曲的想法,並透過家庭作業及行為的示範與演練,當事人修正內在二、認知行為團體心理治療運用在憂鬱症的療效研究
人格疾患的憂鬱症患者也進行連續 10 週、每週 2 小時的 CBT-G,結果顯示其憂鬱、失功能認知及生活品質評量呈現明顯改善,三個月後追蹤調查效果仍持續,表示對於合併人格疾患的憂鬱症患者,短期的 CBT-G 亦能有所助益。在嚴重病人方面,Hagen、Nordahl 和 Grawe (2005) 對 15 位罹患精精神分裂症合併憂鬱症的個案,進行 8週、每週 2 小時的 CBT-G,結果發現 CBT-G 在改善精神分裂症患者的憂鬱情緒及整體功能上有顯著效果。在老年憂鬱症方面,Wilkinson 等人 (2008) 曾對 60歲以上、診斷為憂鬱症的老年個案,進行 8 週、每週 90 分鐘的 CBT-G,結果發現接受 CBT-G 合併藥物治療的復發率,較只接受藥物治療的參與者來得低。在後設分析研究方面,Oei 和 Dingle (2008) 針對 34 份 CBT-G 對憂鬱症療效的研究的分析顯示,CBT-G 的效果量高於無處遇組,而與其他治療模式相當。
CBT-G 現已廣泛運用在憂鬱症及諸多身心困擾的治療,證實其療效的研究亦陸續被發表。例如,在國外研究部分,Saulsman、Coall 和 Nathan (2006) 的控制性研究將憂鬱症患者分成低憂鬱人格及高憂鬱人格兩組,發現在經過 10 週、每週 2 小時的 CBT-G 治療後,兩組參與者的憂鬱、焦慮、失功能認知、生活品質均明顯改善。另外,Craigie 和 Saulsman (2007) 則是針對合併有在國內研究方面,林梅鳳(2000)對憂鬱症患者進行 12 週、每週 2 小時的CBT-G,結果發現 CBT-G 可改善個案的憂鬱情緒及認知偏差。陳偉任等人(2008)在其研究中,則將女性憂鬱症患者分為實驗組及對照組,實驗組除原有之藥物治療,再加上 10 次 CBT-G,而對照組則維持原來的藥物治療,結果顯示實驗組的憂鬱情緒和非理性信念有明顯改善,且後續追蹤療效仍持續。另外,Chen、Lu、Chang、Chu 和 Chou (2006) 的研究,對憂鬱症患者進行 12 次、每次 2 小時的CBT-G 後,其憂鬱情緒及低自尊皆明顯改善,一個月後追蹤評量,治療成效仍持續且均優於照組。
另外,劉彥君、藍玉玲、劉志如和周育如(2008)篩選出 16 個 1997 至 2007年,具足夠研究數據的國內外研究樣本進行後設分析,結果顯示 CBT-G 對改善憂鬱症狀具效果量,且對兒童青少年之效果量高於成人,而馮瓊儀(2010)在其後設分析研究中,分析了 32 個國內外 CBT-G 治療憂鬱症的療效研究,結果顯示CBT-G 可改善憂鬱情緒,並降低復發率。
總而言之,從國內外研究來看,CBT-G 已被證實對憂鬱症確實具有療效,也是最多實徵研究證實其在憂鬱症之療效的團體治療取向,它能幫助當事人對疾病有所認識、改變負向認知、獲得行為技巧、改善憂鬱情緒,是實務工作者可善加利用的治療模式。
參、憂鬱症之人際心理治療團體
一、人際治療團體運用在憂鬱症的概念介紹
人際治療(interpersonal psychotherapy, IPT),是 Klerman 等人在 1970 年代針對門診憂鬱症病人,所發展出來的心理治療取向 (Klerman, Weissman,Rousanvilla, & Chevron, 1984),至今已成功地運用在許多不同疾患之治療,如輕鬱症、暴食症、物質濫用及邊緣性人格違常等。IPT 的理論主要來自 Meyer、Sullivan、Bowlby 三者 (Weissman, Markowitz & Klerman, 2000/2006),但它對憂鬱症的成因並沒有做理論上的假設,它強調的是發病前一段時間內的人際關係與憂鬱症之間的關聯,依此來決定治療焦點。Weissman 等人 (2000/2006) 將導致憂鬱的人際社會問題分為四類,即哀傷(所愛的人死亡)、人際角色衝突(與重要他人之間具有無法互相達成的期待)、角色轉換(生活狀態的改變),以及人際缺乏(無法建立或維持人際關係)。
在治療過程方面,IPT 大致將憂鬱症的治療分為三個階段,初期階段重點擺在目前社會脈絡之下的人際關係,處理有關憂鬱症的社會失功能,不強調長期的人格問題,治療者藉由當事人憂鬱症產生時的社會功能及親密關係狀態,來了解這些相關因素如何影響當事人的情緒,並訂定治療的焦點。IPT 中期階段則是針對其人際問題領域找出對策,以解決當事人的困擾。IPT 的最後階段則是藉由確認及鞏固治療效果,以維持當事人在治療過程中所建立之獨立感及勝任感。以一位年長的憂鬱症婦女為例,在治療初期,藉由回顧生病前的人際關係,發現她的憂鬱症是因為喪偶所導致的哀傷反應;接著在治療中期,治療者開始幫助當事人經歷哀傷的過程,協助其參與活動、建立新的人際關係、取代舊的人際關係;在治療後期,則著重持續支持當事人所新學會的獨立生活,確認其所學習到的新的能力,並維持治療的效果。
聚焦於當下、具時間限制的治療模式,藉由增進當事人的社會支持網絡、解決人際關係困難來減輕憂鬱症狀。在成效方面,根據 Mello 等人 (2005) 所做的後設分析,IPT治療憂鬱症的成效不亞於 CBT。美國的精神醫學會(American PsychiatricAssociation)及其基層照護系統(Primary Care),已將 IPT 納入憂鬱症治療的實務指南,並將之視為憂鬱性疾患之有效處遇。
在治療技術方面,IPT 除了自身的治療策略之外,也包含了許多借自心理動力取向和認知行為取向的技術運用。在形式上,IPT 被視為半結構式、在團體治療方面,IPT 的團體模式(IPT-G)最先是被運用在暴食症的治療,且其控制性研究結果顯示成效與 CBT-G 相當 (Wilfley et al., 1993)。Scocoo、Leo和 Frank (2002) 列出幾項 IPT-G 的優點,他們認為 IPT-G 提供當事人機會處理其社會生活中的關係困難,辨識及接受自己的情感、想法及需求,並且將重新習得的人際技巧運用於社會生活中。另外,Johnson (2008) 也提到 IPT 的團體模式提供了更多的示範及鼓勵,同時團體模式也是社會縮影,當事人可以在其中演練與其生活有關的人際互動。
在團體治療的進行上,Wilfley、Frank、Welch、Spurrell 和 Rounsaville (1998)強調團體治療時,要將治療焦點擺在每位成員的個別問題,因為即使是相同的憂鬱症狀,對不同的成員來說可能涉及不同的人際問題,所以用不同的方式來處理成員間看似相似的人際問題,有助於讓當事人了解同樣問題的不同因應方法。所以 Wilfley 等人建議一開始先進行個別治療,了解當事人的症狀、確定診斷,治療者與當事人一起回顧憂鬱症發作時的人際關係及生活事件,而這些狀況通常可歸類為前述的四種類別(即哀傷反應、人際角色衝突、角色轉換及人際缺乏)。故釐清引發憂鬱的人際問題、溝通治療的期待、建立治療契約是此階段的重點,接下來則是進行團體階段,幫助當事人修通悲傷、發展適合新的角色的技巧、改善或接受困擾的關係、建立社會支持,而且在每一次團體之後,將摘要寄給每一位成員。團體治療階段完成後,再進行一次個別治療,此時的治療重點是治療師和當事人共同規劃一個可維持其治療成效的個別計劃,或者在必要的情況下,將個案轉介至更深入的個別治療。