儿童精神病：理论陈述及其启示
margaret s. mahler and manuel furer
mints 编译
Mahler, M. S., & Furer, M. (1972). Child psychosis: a theoretical statement and its implications. Journal of autism and childhood schizophrenia, 2(3), 213–218. https://doi.org/10.1007/BF01537615
由于幼儿的自我保护的本能比较弱。因此，自我必须承担责任，对婴儿适应现实的角色进行管理，这个角色是本我无法胜任的（Freud, 1923）。对条件反射和丘脑水平的刺激有本能反应的新生儿，似乎是完全纯粹的生物有机体；我们可以说，新生儿是原始的、未整合的自我装置。婴儿只有溢出和卸载反应构成的身体防御机制，并且由他进行支配。因此，新生儿、以及非常小的婴儿的精神器官不足以完成以下的任务，即，对内部和外部刺激进行管理，以确保其生存；正是哺乳期母婴之间的心理-生物关系，填补了婴儿未分化的自我。在正常情况下，母亲的共情可以替代人类赖以生存的本能。一开始，母婴关系是在一个准封闭的系统，母亲成功的完成了极其重要的照料任务，如果没有这些照顾，年幼的孩子将无法生存。产后的婴儿被母亲的护理包裹，这是一个子宫之外的母体，有着几分社会性共生（social symbiosis）的味道。
1、发展阶段
0~2个月正常自闭症
如果观察正常的婴儿，我们认为，我们可以实事求是地将子宫外生命的最初几周描述为“正常自闭症（normal autism）”阶段。这个阶段从出生到二个月，在此期间，婴儿无法察觉内部刺激和外部刺激之间的区别，他似乎也没有意识到自己和无生命环境之间的任何区别。
3~5个月共生阶段
然而，当他逐渐进入下一个阶段，即“共生阶段（symbiotic phase）”时，婴儿似乎模糊地意识到，来自外部的世界的刺激能够缓解他的本能紧张（他对饥饿的需求）；而来自其内部的刺激，无法让他独自缓解的紧张的痛苦积累。初级（Rudimentary）自我的分化必须、并且通常的确开始于这个共生阶段；然而，在婴儿的心理内部组织中，自我和母亲的界限仍然或多或少地融合和混淆，就像在之前的自闭症阶段一样。从第四个月到第五个月开始，强制性的行为迹象表明，婴儿的自我开始逐渐分化，特别是将身体自我边界从母婴共生的双元体中分化开来；他开始将自己的心理表征与母亲的心理表征分开。
6~12个月 共生+分离个性化
从第一年的下半年开始，有迹象表明，共生与我们所称的“分离-个性化（separation-individuation）”过程重叠，在此过程中，孩子会逐渐脱离共生关系。开始形成边界，随着边界的形成，独立存在的实体感和身份感逐渐形成。通过分离-个性化过程的结束，情感客体的恒定性已经实现，也就是说，自我的心理表征有能力留下自主和独立的剩余物，而不管在孩子内部需求紧张（need-tension）状态是怎样的。与此同时，自我形象和母亲形象得到了持续的巩固，到目前为止，这两种形象构成了不同的记忆，快乐和痛苦的经历。
在这个个体化和分离（individuation and disengagement）阶段，母亲的角色从先前阶段的补充和缓冲转变为支持和鼓励幼儿争取并逐步实现自我自主。
我们认为，在儿童精神病病例中，关键的障碍是婴儿在生命早期缺乏或丧失了这样的一种能力——即，利用母亲来补充或管理自身的成熟的能力。其结果是，无论是在现实世界还是在他自己的内心世界，都缺少人性灯塔的指引；由此，自我的整合、综合和组织功能受到严重损害。
2、自闭症综合征
我们已经开始思考儿童精神病的两种一般综合征。
在婴儿自闭症综合征中，存在着对婴儿早期自闭症阶段的固定或回归，也就是说，孩子似乎根本没有将母亲视为外部世界的代表。似乎，通过一种消极的幻想行为，孩子完全排斥了人类的客体世界：在有生命的和无生命的之间甚至缺乏原始的区别。
在护理自闭精神病儿童早期行为的记忆中，我们了解到，婴儿接受护理的时候没有表现出预期的姿势，也没有任何伸出手的手势或特定的微笑反应。
许多这样的孩子表现出对玩具或塑料片等无生命物体的特定依恋；否则，他们会表现出一种对自己身体专注，这种专注具有排他性，通过摇摆、滚动头部或猛烈敲击头部、伤害性抓挠皮肤、持续迷恋自己的手指等方式，来应对刺激和生存。这些孩子孩子必须发展出替代性的定向方式。
因此，他创造了一个准外壳，并且将自己封闭在这个他自己的有限的小世界中，这个外壳为他提供了他迫切的实现——对相同的要求demand for sameness（Kanner，1944）。因此，他要么是完全沉默的，要么他的语言只是一个信号，这样的信号所指的方向，似乎是去生气和去分化（de-differentiation and de-animation）的机械世界（包括母亲）。
自闭症是实现去分化和去生气的一种尝试；它有助于抵消外部刺激和内部刺激的众多性和复杂性，这些刺激威胁着自闭症儿童作为个体的存在。他们没有（像正常孩子所依赖的）和母亲的伙伴关系，他缺乏处理复杂刺激的能力（这会在他身上产生压倒性的焦虑和毁灭恐慌）。任何试图冲击他试图保持的负面幻觉屏障的行为都会导致恐慌愤怒发作。
自闭，是维持生命的去分化过程的一部分，他自己的身体和周围的世界之间没有区别；相对而言，他的力比多对身体表面的贯注，比对内脏器官的投资来得少。这一结果，一方面导致对疼痛不敏感，另一方面，带来了攻击性驱力的典型优势，在精神病中的转向，是对自己身体的攻击，并以自我攻击和自残活动而告终。
3、共生精神病综合征
在儿童精神病谱系的另一端，是共生精神病综合征syndrome of symbiotic psychosis（Mahler，1968）。这种情况已经实现了发展的共生阶段，尽管方式严重扭曲。但成熟和/或发育中的紊乱，严重干扰了随后分离-个性化过程的进展，其结果是固定在/回归到扭曲的共生阶段。在这些病理的临床中，我们没有观察到婴儿的现实感出现差错，正如我们在自闭症综合征中发现的那样：回忆数据中报告了婴儿的情感反应，在生命的头两年有着正常发展。然而，仔细审视婴儿的发展历史，往往会揭示出成长的不平衡性，以及萌芽的自我对小挫折的惊人脆弱性。例如，这些孩子会在几个月内放弃运动，因为他们第一次尝试走路时摔倒了。
精神病本身往往是由诸如幼儿园入学、兄弟姐妹出生等常规分离经历引发的急性恐慌诱发。然而，我们的信念是，这种障碍的核心是——孩子对心理上与母亲分离的内在（成熟）压力的反应。这种内在的压力在行为上表现为，不可避免的要自主独立运作。此后，临床画面可能主要是一些激动的紧张性情绪，如发脾气和惊慌失措的行为，随后的补偿模式是努力的扭曲现实检验和幻觉补偿。
所有这些不同症状的背后都是孩子试图恢复和延续共生时期存在的母婴融合全能幻想。在完全发育的共生综合征中，言语模仿（echolalia）和动作模仿（echopraxia）的出现要么来自无生命的世界（例如，无声电视广告），要么有时来自有生命的世界，主要是母亲。我们将这种对无生命物体的依恋称之为“精神病性恋物癖（the psychotic fetish）”（Furer，1964）。与自闭症综合征相比，儿童与这些共生伙伴的替代者之间存在着相当复杂的矛盾或“暧昧”关系。在许多主要是共生综合征的病例中，由于他持续的恐慌状态，孩子被迫求助于二次退行，进入准稳定的自闭症。然而，也可能会出现针对无生命和有生命物体的攻击性破坏行为。
4、治疗：重建共生关系
我们已经将患有精神病的幼童视为只有一半的个体，尽管我们只有通过恢复（尽可能完全地）原始共生母子双重统一，以及随后在性欲可用的母亲在场的情况下促进分离个性化过程，才能进行最佳研究。因此，在我们的治疗行动研究中，旨在使我们能够研究儿童精神病的自然历史，并提供最佳治疗，我们设计了一个母亲-治疗师-儿童（或三方）治疗情况，其中，我们的第一个目标是通过治疗师作为桥梁与母亲重建共生关系。在随后的分离-个性化过程中（这是强制性的，也是每个正常儿童特有的），每个精神病儿童都出现了症状，这些症状使我们能够重建儿童过去的创伤，并观察到在治疗前似乎还没有发生的性心理发展的迹象。我们也观察到了更成熟自我能力的优势。自我和本我之间的冲突现在产生了诸如强迫症、恐惧、噩梦等神经质的表现。
我们的治疗行动涉及了学龄前精神病儿童及其家庭，这些研究在许多方面取得了丰硕成果。让我们对以前的儿童精神病自然史的理解有了改进。仔细而长期的强化临床观察表明，在接近纯临床实体中存在广泛的、而不是单一的综合征。患有自闭症精神病综合征的典型既往病史的儿童在治疗前或治疗期间都有发展，这通常是母亲的一种共生期特征。尽管继发性自闭症机制后来可能占主导地位，但诸如孩子的行为与“精神病性恋物癖”等症状提供了客体关系共生本质的证据。在最初的诊断阶段，我们已经能够确定主要防御组织的特征，即它是自闭型还是共生型，并且通过课题关系的残余物分级，我们能够做出更好的预后评估。
尽管最初的研究设计很难复制，但由于训练有素的人员所需的时间和成本等实际考虑，我们关于母子双元体至关重要的基本理论对许多治疗师产生了影响，无论他们是参与了个体工作还是建立了诊所项目。在后一种情况下，我们对重新搜索设计进行了修改，并证明其操作令人满意。我们的许多孩子现在都还未成年；有趣的是，尽管他们正在与严重的神经质和边缘冲突作斗争，但这些孩子的行为障碍相对较少，到目前为止，他们的自我组织一直保持着稳定的。在克服了与现实的疏离之后，他们能够进行与年龄相适应的生活活动。然而，值得注意的是，母亲的存在似乎仍然不可或缺。最后，在我们的治疗环境中观察到的共生和分离个体化阶段的重要性得到了再次确认，让我们对正常发育中的这些步骤进行了系统研究。
