吴佳佳 赵旭东
中国心理卫生杂志. 2022,36(05)
摘要：本文围绕精神分析与家庭治疗从对话到整合的关系转变，集中从客体关系与系统理论的整合、依恋理论与家庭治疗的整合以及交叉范式的系统式多元整合三方面，介绍包括内在家庭系统（IFS）、依恋叙事治疗（ANT）、关系家庭治疗（RFT）、整合问题中心治疗（IPCT）等在内的整合模式，以把握西方心理治疗界在整合精神分析与家庭治疗方面的理论发展，为推进我国心理治疗整合提供思路和启发。
关键词： 精神分析;家庭治疗;心理治疗整合;后现代范式;综述;
20世纪60年代开始兴盛的后现代主义科学模式以系统论取代机械论，以建构论取代还原论，这对心理治疗元理论及实践都产生了巨大影响，尤其体现在治疗范式转向上的变革。在这一发展过程中，精神分析与家庭治疗也同样经历了从现代主义向后现代主义的过渡。精神分析界内部涌现出许多具有后现代哲学特点的取向和流派，如关系取向、主体间性流派等。家庭治疗界，既存在着秉持精神分析传统的流派，如鲍恩理论、心理动力取向家庭治疗、情境治疗等流派，也有与精神分析传统截然不同的结构派、策略派、系统派等流派。20世纪70年代，随着结构派、策略派、系统派等模型作为主要流派发挥着巨大的影响力，在家庭治疗界一度出现与精神分析划清界限的局面，认为家庭治疗作为一个年轻的领域需要更多“独立”的发展，最好不要受其他流派的影响。相应地，家庭治疗心理动力和代际模型等最初带有整合思想的模型的影响力便逐渐式微。进入80年代后，随着家庭治疗的发展日渐成熟，许多家庭治疗师开始重新考虑个体过程的重要性，重新将“自我”的概念引入到“系统”概念中，并进一步发展出叙事疗法、合作对话疗法等更具后现代理念的流派。在后现代范式的转向上精神分析与家庭治疗有诸多彼此呼应之处，这为双方在半个世纪之后回归对话提供了有利的基础，也为家庭治疗心理动力取向在当代的进一步理论整合提供了必要的前提。
在我国，家庭治疗、精神分析以及认知行为治疗作为三大主要治疗流派在三十年间得到蓬勃发展，但不同心理治疗流派之间依然界限分明，缺少对话沟通。在心理治疗整合方面，我国心理从业者多以技术折衷的应用为主，缺乏基于理论的跨流派整合[1]。心理治疗整合在我国仍然处于起步阶段。在CNKI上以“心理治疗整合”为关键字进行检索，仅有79篇相关文献，其中期刊文献47篇，国际会议12篇。从1989年首篇介绍西方心理治疗整合运动的文献[2]起，前20年的文献以综述类为主，引入了心理治疗整合的概念；2011-2021年间的文献则以临床实证类居多，侧重整合式心理治疗对于不同疾病的临床应用。整体而言，我国心理咨询与治疗研究仍处于考察“疗效”的阶段[3],并呈现出在多元文化方面的整合视角[4],但在理论比较和整合上有待深入。在精神分析与家庭治疗的整合研究方面，文献检索发现，关键词共同包含精神分析与家庭治疗的文献只有2篇[5,6],并且这两篇文献本身并未涉及精神分析与家庭治疗的理论整合，而是分别从精神分析与家庭治疗角度出发对某一现象的探讨。鉴于此，本文着重梳理了国外精神分析与家庭治疗整合方面的理论发展，为推进我国心理治疗整合提供思路和启发。
1 当代精神分析与家庭治疗在后现代视域下回归对话
随着心理治疗整合的发展，治疗师们开始对整合的可行性和深入性问题提出了质疑和反思[7]。精神分析和家庭治疗师也开始放下理论上的成见，鼓励围绕临床实践的学术对话与合作。1980年代末，在澳大利亚和英国的家庭治疗界出现了精神分析的复兴潮流。以Flaskas[8]为代表的一批治疗师努力促进精神分析与家庭治疗的对话，主张在系统家庭治疗中借鉴和吸纳精神分析中诸如潜意识、反移情、投射性认同、依恋理论、情绪容器等核心概念。事实上，潜意识概念在家庭治疗理论中并没有完全消失，而是换了一种形式继续作为家庭治疗理论的前提假设出现在不同的概念中，如家庭神话、家庭秘密、家庭遗产等。Flaskas同时也列举了影响系统家庭治疗师回归精神分析观点的因素，如社会建构论对其他的认识方式的包容、系统工作中重新强调情绪体验和治疗关系之间的关联、当代精神分析对关系的强调越来越突出。系统家庭治疗与精神分析观点再次联合的趋势体现在家庭治疗界出现精神分析视角的复兴，而在精神分析界也出现叙事-系统视角的转向。
20世纪末21世纪初再度出现倡导精神分析与家庭治疗“重归于好”的呼声[9,10,11,12,13,14,15]。与此同时，有学者对现代系统理论与现代精神分析理论之间是否真的如此不同提出疑问[15]。如，系统家庭治疗师强调治疗师要保持好奇心，这与精神分析强调在精神分析中要不带私念和欲望地与患者相遇如出一辙。再有，米兰小组强调治疗师的中立态度对于理解系统的必要性，与弗洛伊德提出的“悬浮注意”观点类似。事实上，鉴于当前心理治疗领域出现的关系范式和叙事范式，要在当代家庭治疗和精神分析之间进行严格的区分是不切实际的。近几十年间，精神分析与家庭治疗取长补短、彼此借鉴，在理论整合方面得到了极大的发展。
2 整合精神分析与家庭治疗的理论模型
家庭治疗的整合开始于家庭治疗内部不同模型的整合，之后扩展到跨领域的整合，尤其是个体治疗与家庭治疗的整合。在与精神分析的整合方面，家庭治疗早期的心理动力模型和代际模型就综合了精神分析的传统与家庭治疗的优势，同时处理人格内部组织、家庭动力、社会系统3个层面[16]。从第一代心理动力-客体关系模型，到第二代客体关系与系统理论，再到当今的依恋理论与关系家庭治疗模型，乃至以“整合性问题中心治疗”为代表的跨流派多维度模型，无论在理论融合的深度上，还是临床应用的广度上都得到了极大的发展。
2.1 客体关系与系统理论的整合
客体关系理论，作为从单人心理学向双人心理学范式过渡的重要理论流派，不仅成为精神分析界用于理解婴儿早期发展的一般理论框架，而且也是家庭治疗与精神分析之间重要的理论桥接点。在第一代家庭治疗心理动力模型、代际模型中都能看到客体关系理论的痕迹。尤其突出的是以Scharff夫妇[17]为代表的客观关系家庭治疗，是一种基于客体关系理论将精神分析、系统理论、发展心理学进行整合的治疗取向。该取向关注潜意识、移情-反移情，把投射性认同概念应用于伴侣和家庭系统中。可以说，Scharff的理论模型是客体关系理论在家庭治疗框架中的应用，其治疗范式仍以精神分析为主导，以系统治疗为辅。
2.1.1 Slipp对客体关系与家庭治疗的整合
在Scharff的基础上，第二代客体关系取向家庭治疗师Slipp[18]试图将个体内在心理、个体间人际以及家庭作为整体功能三者进行整合。他认为，尤其针对在家庭边界与分离个体化方面有问题的家庭动力方面，客体关系理论可以为理解家庭动力提供一个有效的框架。在具体操作上，Slipp将分裂、投射性认同、否认、理想化等来自客体关系理论的防御扩展到家庭动力中，根据不同形式的防御区分了不同的家庭类型。
对比第一代客体关系取向模型全盘应用客体关系的治疗框架，Slipp的整合模型更好地融合了客体关系与家庭治疗的理论观念。如果说客体关系理论开启了自体与被投射或内射的客体之间的主观联结，那么Slipp用一般系统理论的框架扩展了对内在现实与外在现实之间关系的理解。根据一般系统理论，外在现实被看作是通过正反馈而被内化的可区分的组织以促进个体的适应。通常情况下，内在现实与外在现实通过正向反馈而趋于接近；如果家庭内的外在现实与幼儿的内在幻想之间是平行关系，就出现发展的固着，无法区分幻想与外在现实；在发展固着之后，幼儿通过投射性认同来塑造外在现实，如果塑造成功，那么外在现实又被作为负向反馈环路而被内化，从而维持了发展固着[19]。例如，如果家庭害怕攻击，把攻击看成是破坏性的，那么儿童全能幻想中攻击的破坏性就被强化了。可见，负反馈环路维持了儿童内在的客体世界，而儿童的参与也维持了现有的家庭互动。正是在这个层面上，Slipp认为内在心理与外在家庭动力具有同构性。
2.1.2 Schwartz的内在家庭系统(internal family systems, IFS)模型
在内在心理与外在家庭动力具有同构性的基础上，家庭治疗师Schwartz[20]结合临床实践的个案经验，提出了一种整合个体内在与外在系统的理论模型，即IFS治疗。如果说以Scharff为代表的客体关系模型将客体关系理论应用于家庭情境中，那么Schwartz的IFS模型则是系统理论在个体心理内部的应用。通过把个体内在心理过程看作一个系统，IFS模型将系统思维和心理多元化两个范式进行新的综合，使治疗师可以用相同的系统概念和方法连接内在心理、家庭、社会、文化等不同人类系统。IFS将家庭治疗结构派、策略派、叙事和鲍恩流派的概念和方法应用到人格的内在世界，整合了不同家庭治疗流派的理念和技术，如结构派的设立边界技术、策略派的理解互动序列技术、鲍恩派关于自我分化和代际传递的概念以及萨提亚对人格不同部分关注。
IFS模型的基本假设是：①心灵可以被细分为不确定的次人格或部分，这是心灵的特质之一。②每个人都有一个核心的自我，这个自我可以并且应该领导个人的内在系统。③每个部分自我具有的意图都是积极的，并不存在“坏的”部分，治疗的目的不是消除部分自我，而是帮助它们找到非极端的角色。④随着心理发展，部分自我不断成长并形成相互作用的复杂系统。因此，系统理论可以应用于心理内在系统。当内在系统被重新组织，就会促进部分自我的快速改变。⑤内在心理系统的改变将影响外部人际系统的更改，反之亦然，这意味着应该同时对内在和外在系统进行评估。由于这些内在的部分自我作为一个系统发挥功能，因此治疗师可以采用对待家庭成员一样的原则来对待个体自我的不同部分。IFS治疗的目标是帮助患者识别并改变那些阻碍自我领导力的内在和外在的限制；在不同部分自我之间建立起信任与和谐的关系，促进部分自我之间的理解与合作，重新建立部分自我对核心自我的信任。
在治疗理念上，IFS模型具有人本主义的特质，相信个体具有朝向自我健康福祉的智慧和内在动力。个体心理系统不仅仅具有机械系统类似的反馈环路，而且还具有机械系统不具备的创造力和对亲密的渴望。换言之，每个人的核心自我都具有平衡、和谐、领导、发展的潜力以及自我保护的意图。IFS模型与其他模型的不同之处在于：首先，它不仅关注个体不同的内在部分，而且还同时关注内在部分之间的关系网络，即把内在系统作为一个整体来理解；其次，它还关注内在系统与外在系统(如家庭、文化)的联结，在内外两个层面使用相同的术语。第三，它对于核心自我所具有的特质和角色的假设与客体关系、自我心理学、自体心理学等其他精神分析模型不同。IFS在过去的20年中已经发展成为一种全面整合的治疗方法，将个人、伴侣和家庭治疗工作的准则涵盖在内。
2.2 依恋理论与家庭治疗的整合
依恋理论为桥接内在客体关系与外在人际关系作出实质性的理论贡献。Fonagy[21]将依恋理论整合进精神分析中，认为依恋理论和精神分析在认识论上有共通之处：①社会感知和社会经验可以被个体的心理期望扭曲；②出生第一年对人格发展至关重要；③母亲敏感性是决定客体关系质量和心理发展的关键因素；④母婴关系基于一种对关系的独特需要；⑤早期关系为关键心理功能的建立和发展提供了环境；⑥两者都聚焦心智化这一特定的表征功能；⑦两者都力图理解人格发展和心理障碍。随后，Fonagy以“心智化”为核心，将依恋理论和精神分析进行了深度的整合。
另一方面，依恋理论假设人类的行为是由控制论模型的方式组织的，并且是目标导向的，寻求亲近和依恋是本能性的核心目标。为达成该目标，个体会建立一个对环境拓扑学的图式表征，因此依恋理论与系统理论、场域理论也有兼容之处。家庭治疗师Heard[22]提出，由于依恋理论为探究家庭内部的社会互动和情绪状态的性质提供了假设框架，因而可作为家庭治疗的基础。对于系统理论而言，依恋理论的视角有助于阐明情绪安全、关系中的安抚和确认等层面的重要性。同时，家庭治疗认为早期的依恋研究过于关注母婴二元关系和个体视角，而较少考虑父亲及家庭情境的作用。由于系统理论关注关系中的模式和过程、家庭中的代际学习、沟通及其意义、社会情境对家庭的影响等方面，因此有助于将依恋理论的视角从母婴二元关系扩展到家庭中的三角关系。从关系系统角度出发关注家庭依恋要比仅仅关注亲子二元依恋关系更有效。
2.2.1 Byng-Hall对依恋理论与家庭系统的整合
依恋理论与家庭系统整合模式的代表人物Byng-Hall[23]把依恋理论吸纳进家庭治疗中，提出了“安全家庭基础”(secure family base)的概念，把家庭本身的关系系统看作安全依恋的基础，强调了家庭中依恋的复杂性和矛盾性，并认为亲子依恋是双向的过程，除了孩子需要从父母那里获得依恋之外，父母同时也有依恋孩子的需要。该模型把建立一个安全的家庭基础作为治疗的整体目标，治疗师的角色是帮助家庭成员化解威胁其关系的冲突，并探索与不安全感相关的信念系统。
具体的治疗策略包含两部分：首先，治疗师要起到保护的作用，识别家庭中的危险和冲突。治疗师在首次访谈中尽可能地探查家庭的核心焦虑和冲突。其次，治疗师要起到探索的作用，帮助家庭成员一起探讨有关冲突的信息，如何时、何地、以何种方式、为何发生；并建构新的处理冲突的方式，尤其当家庭成员表现出敌意、控制、隔离的行为时，帮助家庭理解其退缩行为背后想要维持关系的意愿和动机。此外，治疗师还要与家庭成员一起探讨过去的经验如何对当下的行为产生影响。对依恋产生创伤影响的过去事件形成建构性的理解是非常重要的。Byng-Hall的研究表明，叙事对依恋起到调节作用，决定子女依恋类型的并不是父母本身具有的早期依恋体验，而是父母对于其依恋体验的叙事。即使父母早期依恋体验是糟糕的，但如果父母能够以一种连贯一致的方式对其早期依恋体验进行叙事，有能力在叙事中赋予其意义，那么父母的叙事将发挥强大的中介作用。
2.2.2 Dallos的依恋叙事治疗(attachment narrative therapy, ANT)
在Byng-Hall依恋取向家庭治疗基础上，Dallos[24]发展出了ANT,将依恋理论、叙事理论及系统理论进行整合，使三大理论间形成良好的互补关系。ANT应用在家庭中的特点有：对情绪进行命名，帮助家庭成员进行情绪调节；探索安抚、安全和保护在关系中的重要性；帮助家庭成员发展出对自己和他人的共情和肯定；帮助家庭成员处理负面的信息；帮助家庭成员改变他们的依恋表征模式。
ANT模式的具体治疗过程包括：①创建安全基础。在首次访谈中尤其强调安全和肯定，治疗师耐心倾听家庭的困扰，识别家庭的安全资源，构建工作情境。②在系统框架内探索叙事和依恋体验。通过家谱图、家庭雕塑、家庭格盘等不同的工具对家庭中的情绪和互动材料进行探索，包括识别依恋威胁和冲突、家庭成员对问题的解释、早期依恋创伤及依恋的代际模式等。值得注意的是，这些方面的探索会激发家庭成员的焦虑，因此需要强调家庭成员对治疗节奏和治疗感受的反馈。③考虑替代方案并改变行为。在这一阶段，修复过去关系中的伤痛是至关重要的。重点在于帮助家庭创建一个可以彼此联结的环境，尤其要关注家庭成员试图改变的期待，关注家庭的修正性脚本和重复性脚本，考虑替代性的叙事和情感回应，澄清意图和意义，对关系中的情绪冒险行为给予支持。④维持在治疗中获得的安全基础。治疗师关注家庭是如何彼此支持的叙事，并和家庭讨论如何将在治疗中获得的想法和感受应用到治疗外的生活中。以上4个步骤间没有严格区分，也不是线性过程，而是互相重叠的。
3 朝向交叉范式的多元整合
随着心理治疗整合运动的深入发展，一方面，精神分析与家庭治疗两大范式的整合持续扩展，出现了更为综合的整合模型；另一方面，在精神分析与家庭治疗两大范式之外，更多跨流派、多维度的整合模式也层出不穷。前者以关系家庭治疗(relational family therapy, RFT)为代表，后者以整合问题中心治疗(integrative problem-centered therapy, IPCT)为典型。
3.1 Gostecnik的关系家庭治疗模型(RFT)
由斯洛文尼亚家庭治疗师Gostecnik[25]提出的RFT是整合精神分析与家庭治疗理论模型的最新成果。该模型的创新之处在于将心理动力理论、关系模型、人际模型、系统理论进行整合，把内在动力的复杂性融入心理-系统范式中，从而更为全面地理解作为家庭系统一部分的个体。该模型的基本假设是：家庭是一个心理-社会的有机整体；个体是家庭中有机的心理实体；家庭与个体的结合形成了有机的社会系统；每个关系都建立在个体特定的核心情绪和躯体记忆之上，并通过人际间动力和特定关系模式产生影响。
在该模型中，实现情绪调谐是治疗改变的核心。该模型涉及三大维度和五大动力原则。三大维度分别指的是：①系统维度，包括系统内稳态、系统构成要素(家庭结构、等级)、系统结构(子系统、系统边界)、系统动力(联盟、同谋、三角化);②人际间维度，包括依恋内部工作模式、核心情绪的沟通与协调；③心理内部维度，重要体现在移情-反移情关系中。这3个维度的动力是互相重叠的，具体涉及五大动力原则：投射性认同、内射性认同、强迫性重复、核心情绪、情绪性心理建构、情绪调节。Gostecnik认为，虽然许多系统理论的支持者并没有直接采用投射认同、内射认同、强迫性重复这3个经典的精神分析概念，但他们在描述系统动力时事实上含蓄地应用了这些概念。
3.2 Pinsof的整合问题中心治疗(IPCT)
除了关系家庭治疗模型之外，Pinsof[26]提出的IPCT,可谓是交叉范式多元整合的典型，不仅将个体治疗与家庭治疗进行整合，而且还把行为模式、沟通模式、心理动力模式三大核心整合其中。IPCT的核心治疗任务是帮助家庭系统识别和调整他们的问题解决模式，包括模式识别和模式调整。在模式识别中，治疗师帮助家庭认识到他们的行为、想法、感受，并对家庭系统的规则进行面质。在模式调整中，治疗师首先要澄清和突出家庭成员隐藏的情绪反应，因为适应性的情绪反应对于模式调整是至关重要的；之后，治疗师帮助家庭成员采取适应性的行为互动模式。值得注意的是，IPCT模型涉及3个关键的干预假设，首先是健康假设，即认为家庭系统在最小化的直接帮助下就有能力解决其问题；第二是问题维持假设，即认为维持问题的结构是简单直接的；第三个干预假设指的是治疗师要先从最直接明显的方面入手，而不过度关注“深层次”的要素。相应地，IPCT模型认为治疗师的角色应该根据治疗过程和需求进行动态调整。如，在治疗开始阶段，治疗师的作用更像是一个行为或结构取向的家庭治疗师，关注家庭系统的结构特点，对问题模式进行识别；随着治疗展开，治疗师越来越多地关注沟通层面，并开始探索家庭系统中的关系历史，探讨不良情绪反应的形成及其作用；随着治疗深入，治疗师更像一个心理动力取向的家庭治疗师，关注代际之间的动力，尤其是个体内在与人际间维度、情绪反应与沟通模式维度之间的相互作用关系。
可以看出，以关系家庭治疗和整合问题中心治疗为代表的整合式治疗有意识地采纳了交叉范式的理论模型，以实际治疗有效性为导向，将个体、人际、家庭、社会和文化系统都纳入“大系统”的概念中进行有机整合，并围绕核心情绪，同时在“情绪-认知-行为”层面进行处理，这符合当前基于“心智化”的整合治疗趋势。
4 小结与展望
不可否认，每个单一的治疗学派都在不同程度丰富了我们对临床过程的理解。不过，单一的治疗学派也各有不足之处。诸如精神分析这类单一学派更多产生自理论推理和建构，区分循证实践的研究。另外，每个单一的治疗学派都强烈地持有个人化的心理病理学观点。如，弗洛伊德强调心理性欲的冲突；罗杰斯强调价值的妥协条件；埃利斯强调病理性的思维方式；结构派家庭治疗强调家庭结构和等级的重要性；代际派家庭治疗强调家庭动力的代际传递，诸如此类。事实上，每一个治疗理论都只是对临床现象中某一部分的诠释和反映。除此之外，采取单一治疗观最大的风险体现在对于治疗方法的选择过于单一和简化。若对每一个患者都采用同一种治疗方法，这有悖于个体的独特性、患者个人的偏好，以及不同文化差异等现实要素。而患者遭受的心理痛苦是各种各样的，因此无法围绕某个单一学派对患者的问题一概而论。若一味以治疗理论为导向，则容易陷入颠倒理论与实践关系的误区。从社会建构主义视角看来，每一种治疗流派本身就是一种社会建构，各有其特色和有效性。治疗师须避免将某一流派作为唯一的现实，从而阻碍其他治疗现实的构建。
可见，获得不同技术背后的原则性知识，在技术整合的同时促进理论上的整合，是整合式治疗的发展方向。其优势是显而易见的：更注重临床经验和实证研究；更以特定病人为前提进行个案概念化，而非以抽象理论为前提；更注重治疗变化的动态过程。换言之，整合疗法有望具备更高的灵活性、反应性、有效性和实证性。不过，不同整合式的治疗如果只采取实用主义的态度，根据特定的个体或家庭问题“各取所需”地运用不同的治疗技术，将容易陷入“以成败论英雄”,以治疗干预压倒一切的风险。同时，整合式治疗也对治疗师的伦理反思力和哲学认识论的自知力提出了更高要求。
对于我国的心理治疗研究者和临床工作者而言，在推进不同心理治疗流派技术本土化应用的同时，有必要加强跨流派的对话，深化发展跨学派的理论整合，以促进心理治疗整合领域的国际交流。从积极展望的角度看，未来无论在跨学派范式比较和理论整合方面，还是跨流派技术折衷应用方面，亦或打破心理治疗流派门第之见的壁垒以促进对话交流方面都大有可为。
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