认知理论与治疗60年演化
艾伦·贝克 文
mints 编译
当我在回顾自己过去的65年职业生涯的时候,我发现我的职业生涯充满了许多连续不断的冒险。我所面临的挑战在很大程度上是由我自己一手打造的:就像迷宫里的忒修斯,每当我好像找到了解决问题的方法的时候,我就会面临另一个问题。最初的艰难对峙,还要追溯到我还是马萨诸塞州斯托克布里奇市的奥斯汀·里格斯中心成员的时候。中心派我去给一个年轻人做治疗,他有一种被政府特工跟踪的弥散性错觉。令我惊讶的是,尽管在很大程度上,这种(CBT)疗法是支持性的,但是他的这种错觉还是消失了。随后,我于1952年发表了这篇病历,该病例是第一篇报道精神分裂症患者成功的心理治疗(Beck,1952)。这个病例报告特别有趣的地方是,过去了50年,我才回到精神分裂症的心理治疗。当时和现在都认为,相对而言,这种精神疾病不太能够通过心理获得治疗。
精神病学委员会的考试后,就开始了我的第一个主要任务:验证精神分析的各种命题。在体验了个人分析并完成了费城精神分析学院的其他入学要求后,我完全致力于精神分析的理论和治疗,但我觉得,要让精神分析被更大范围的科学界接受,就需要坚实的证据基础。基于这一结论,我决定检验的精神分析一个核心命题:抑郁是由敌对情绪引起的。也就是说,如果病人感到自己对一位亲人有着不可接受的愤怒,但他又抑制了这种不可接受的愤怒,那么,这些愤怒就会以自我批评、消极预期、自杀愿望和抑郁情绪的形式出现。
1956年,当我刚刚通过我和宾夕法尼亚大学心理学研究生Marvin Hurvich合作。我准备了一份和梦境中的敌意有关的评分手册,Marvin对抑郁症患者和对照组的非抑郁症患者的梦样本进行了盲评。令我们惊讶的是,抑郁症患者在梦中表现出的敌意比非抑郁症患者少。这个否定性的发现给我们带来了一个两难的境地:似乎梦中没有明显的敌意,被弗洛伊德称为「通往无意识的王道」的梦境,使得反向敌意的理论失效。然而,在第二次检查了梦的内容之后,我们发现抑郁症患者的梦总是以一种消极的方式描绘梦者或梦中的行为。相反,这种一致的发现在非抑郁症患者的梦中并不明显。然后我们推断,敌意无法穿透梦境,但它仍然存在于无意识的层面,并以受苦受难的形式呈现。正因为这种主旋律(theme),我们将这些梦称为「受虐」,并且发现,把做梦者的这种负面描述作为个人痛苦需要的象征,可以明显区分抑郁症患者和非抑郁症患者(Beck & Hurvich,1959)。
在20世纪60年代初,我与来自宾夕法尼亚大学精神病学系的Jim Diggory和Sy Feshbach合作。尽管我们的一实验为基础的文章直到几年后才发表,但我当时进行了一些实验,其前提是,如果抑郁症患者需要忍受痛苦,那么他们在体验过消极的经历后会比体验过积极的经历后表现更好(Loeb,Beck,& Diggory,1971;Loeb,Beck,Diggory,& Tuthill,1967;Loeb、Feshbach、Beck & Wolf,1964)。例如,一项任务的失败,或者持续的负面反馈会比一项任务的正面体验带来更好的绩效。这些实验的结果证明了我们假设的反面。与非抑郁个体相比,抑郁个体在积极体验后的表现明显好于消极体验后的表现。然后我意识到,将梦中消极内容解释为受虐的观念,可能是一种谬论,有必要为消极的发现想出另一种解释。然后我对梦中的消极内容做出了一个相当简单的解释:梦只是代表了做梦者对感知自我方式。换句话说,梦的内容是在清醒状态下实现了个体对自我形象的复制。然后,我对抑郁症患者的梦进行了一项更大规模的研究,发现梦确实总是以消极的形象描绘做梦者,与有意识的消极自我形象一致(Beck&Ward,1961)。
梦境研究和实验研究的发现启发我去探索精神分析的各种原则的支持性证据。我首先回顾了无意识和压抑的概念和其他防御机制的基础。弗洛伊德所描述的无意识由一堆不可接受的冲动和幻想组成,这些冲动和幻想被压抑和其他防御机制所控制。虽然很明显,认知加工可以在没有意识的情况下进行(正如潜意识偏见的各种实验所表明的那样),但我找不到足够的证据来证明精神分析学家所暗示的那种动力和幻想,也找不到和所谓的坦率展示无意识材料的证据。我开始怀疑精神分析理论的这一基础,于是决定研究精神分析治疗的基础,如,是否存在婴儿记忆和父母形象转移到治疗师身上的现象。在这一点上,数据仍然很薄弱,而且还受到其他解释的影响。在我继续自己的调查的过程中,精神分析的各种概念像一堆多米诺骨牌开始崩溃。
情感体验及其行为之间构建了重要的津梁。
在之前的一次更自由的精神分析学院的演讲中,我试图坚持一些精神分析假说。在这篇题为《表面上的东西比眼睛看到的要多》(Beck, 1963a)的演讲中,我试图证明,病人的许多被当作无意识的想法实际上是有意识的。我还描述了我是如何发现我的术语「自动化思维 automatic thoughts」的存在的。我描述了我的一个在接受正式精神分析的病人,她是如何用她的性出轨故事来款待我。我最后问她,除了这些之外,还有什么别的想法。当她专注于她的意识流时,她报告说她有一系列独立的想法:她害怕让我厌烦,因此不得不用她出轨的故事取悦我。然后我和其他病人进行了核实,同样确定,当他们专注于他们头脑中的每一件事时,他们有着相似的想法,这些想法是以前不太能够意识到的。随着时间的流逝,我观察到了足够多的、以前从未被报道的此类想法,这让他们认识到,这些想法在一个人在针对自我、他人和未来的影响和态度中所起的重要作用。1960年,,我终于开始对让病人躺在沙发上进行自由联想的精神分析方法大失所望,我决定让病人坐起来。对治疗方法和方式进行了这种微小的改变之后,我越发觉得,这些想法往往在外部刺激情境和个人精神病理学的新理论与新疗法
阐明这些自动化思维为人类心理病理学理论奠定了基础。在注意到我的来访正在经历自动化思维的同时,我还注意到,在关注到自己对特定刺激的反应时,我觉察到了这些想法。它们似乎是自动出现的,因此被称为「自动化思维 automatic thoughts」。当我体验到焦虑或愤怒时,我会有一种干预的自动化思维,这其中的内容解释了特定的情绪。因此,这些威胁或焦虑的主题导致了愤怒,丧失导致悲伤,而且获益导致兴奋。当我能把所有这些放在一起时,我有一个「顿悟(a-ha)」经验。我觉得我好像发现了新的东西。我还观察到,自动化思维实际上是对情景的夸大、甚至误解或曲解。例如,我可能会把一个人对某个问题的简短回答曲解成一种轻微的反应,并因此生气。我发现,当我寻找该思维的证据时,它要么非常虚弱,要么根本不存在。然后我发现我的病人的自动化思维和我的相似,这就形成了一座通向他们情感体验的津梁。就我的患者而言,这些自动化思维通常是扭曲的,以符合他们的判断。我的第一个共同尝试对象是在抑郁症患者身上研究这些想法,这些患者在我的病人中占据了很大的部分(贝克,1963b)。
恐惧。患有强迫症的人往往会有重复的、有意识的、具有命令性质的自动化思维(例如,“你再洗一次手”)。对于愤怒的各种问题没有特定的诊断类别,但这些问题通常有不合理的损失、挑战或威胁的主题。
在很大程度上,我发现自动化思维起着有用的作用,尽管它们通常是隐蔽的。例如,当我开车时,我可以同时处理多项任务:进行对话,听收音机,或者思考即将到来的演讲,与此同时,也可以改变车道,增加或降低车速,绕过障碍物。当我专注于这些想法上时,无论是当时进行驾驶还是参加的其他活动,我意识到了指导我的行动的这些自我指导(self-instructions)。当我让我的病人专注于他们的自动化思维时,我发现,思维的内容会根据主要的精神问题或诊断而变化。事实上,疾病越严重,这些自动化思维就变得越有意识。例如,抑郁症患者的自动化思维具有普遍的自我批评或后悔主题。当抑郁症更严重时,这种自动化思维占据了意识流的很大一部分。同样,焦虑症患者的思维内容也充满了生理或心理领域的我对自动化思维结构的初步应用是训练病人关注和认识它们。我在众多的访谈过程中,训练每个人检查思想的有效性,这些思想通常构成了对某一情景的曲解或夸大。我已经注意到,这些想法常常是「认知扭曲cognitive distortions」的反映——对情景的误解或夸大。在教导病人评估这些认知扭曲的过程中,我部分地受到了阿尔伯特·埃利斯(1962)的《心理治疗的理性与情绪》的影响。当患者能够通过寻找证据、考虑其他解释或评估结论的逻辑等程序纠正他们的误解时,他们就会开始好转。在读埃利斯的书时,我注意到他也认识到了自动化思维的存在,他将其称为自我陈述(self-statements)。他对自我陈述的描述几乎和我之前所说的「自动化思维」一模一样。这构成了这些现象之存在的一种确认。阿尔伯特·埃利斯和我也认识到了(通常被标记为热认知的)自动化思维和(有时被标记为冷认知的)更为深思熟虑的、反思性的和有意识的指导性思维之间的区别。丹尼尔·卡尼曼(Daniel Kahneman,2011)在其著作《思考,快与慢》(Thinking,Fast and Slow)中提到了我们对这些现象的认识。