今天很高兴来向诸位简要介绍一下关系精神分析。
1古典时期
很多人都说我是做精神分析的,有些人还认为我是专门做客体关系派的精神分析的,――大概是因为我写了一些有关投射性认同的文章。
我认为这个世界上就没有什么精神分析派,也没有什么客体关系派,这基本上都是我们的幻想。
关系精神分析当然也是这样。
我们需要一个古典精神分析的代表人,就以为这个人是弗洛伊德。
弗洛伊德自己也不是根据古典精神分析的被动、隐身、禁欲的原则做分析的,他也不是传说中的空屏一块。他的几个案例中,他自己一点都不空。
他当年之所以有一短时间提出精神分析的治疗关系要划分得那么清楚,大致上有三方面原因:
1)他喜欢搞科学,所以希望把治疗关系也符合科学实验的标准。这个原因是教科书里面经常提的,也是最不可靠的;
2)当时维也纳的人际关系氛围很独特,一方面是意识形态上比较禁欲的,一方面是实际生活中的性生活的混乱,有点像今天的中国。像弗洛伊德那样的私人开业医生,面对很多有乱伦史女患者的色情移情,不“严防死守”是不行的。这种“严防死守”对于乱伦受害者来说也是有治疗性修复作用的,因为她们实在太需要一个能够把持界限的“长者”了。
好几个弗洛伊德那一辈分析师和病人上床了,这对本来就有些声名狼藉的精神分析有很不好的影响。如果弗洛伊德再不提出这几条,估计迟早有人要根据精神分析理论提出“爱抚疗法”,“爱摸疗法”来。
3)弗洛伊德自己提出这些“原则”的时候,更多是以一种临床手记、随笔的形式写的,他自己也没有要把这几条推广到所有分析实践的冲动。但是弗洛伊德的“粉丝”们有一种把弗洛伊德上帝化、绝对化、僵硬化、经学化的倾向,结果就变成了弗洛伊德的话一句抵一万句,天不变这精神分析亦不变了。
直到今天精神分析界仍然弥漫着这样一股隆重尸臭味。精神分析流传到中国,和中国人固有的奴性认同、权威主义、经学化倾向一结合,又要闹出不少故事来。
在古典时期也不是弗洛伊德派一言堂的,客体关系、自体心理学、后现代(关系―主体间)精神分析有关治疗关系的很多观点我们都可以在荣格的论述中找到,共情深入,真诚互动,治疗的第三领域等等。
诸位有空可以去看看荣格全集中有关临床的那一卷,这些内容基本上没翻译成中文,虽然荣格喜欢使用炼金术等比较生僻的术语,但是描述的临床过程基本上就是那么一回事。
荣格之所以会在治疗关系上比较灵活,固然和个性有关。
我想更重要的是当你遇到某些患者,你不得不变得灵活、真诚、和他有很多情绪互动。比如说人格障碍和某些精神病的患者。
荣格是当时世界上最有名的精神病院的医生,他遇到的这类患者很多。所以从这些经验中自然会产生如此的思考。
而弗洛伊德是神经科医生,找他的人有很多的确是“神经病”――癫痫、面瘫等等。这样比较厉害的投射性认同对他来说并不是很熟悉。
当时还有一个人费伦奇(Ferenczi)。弗洛伊德自己说,他对临床并没有热情,而费伦奇则相反,他对临床工作的着迷是接近疯狂的。他当时遇到了大量的自恋神经症的患者,提出了后来温尼科特(Winnicott)和科胡特(Kohut)的很多临床观点,如提出治疗师要对患者经验逼近,真诚、神入、患者的问题来自环境的失败,分析师要为了患者调整分析情景,有时候要承认错误,要避免过度解释,有时候还要鼓励患者的优点,强调分析师对患者的“爱”。
现在有些关系精神分析家都把费伦奇列为鼻祖的。也有自体心理学家认为费伦奇是自体的前驱。费伦奇说,儿童的全能欲望受到了挫折,形成了现实感。这是科胡特后来也说过的。
有些分析史家指责科胡特的主要缺点就是做人不厚道。因为他的很多理论和技术都在前人那里出现过。
不过这种指责也有点不厚道,科胡特开始大胆表达自己观点是在得知自己得绝症离死不远,一个和死神赛跑的人是来不及去翻书查文献的。
另外,对于临床工作者来说,这种理论“撞车”现象也是不可避免的。比如说,我看了科胡特的书,就发现原来我以前和自恋人格障碍者互动的很多“错误”恰恰是符合自体的做法的。
再比如说,有些同行胆战心惊来接受督导,才发觉原来自己“乱七八糟”的做法或者“天才的发明”原来都是很精神分析的。
这个世界上从来没学过精神分析却天天在做精神分析
版本号:20110614
李孟潮
地点:汉春市心理学校106教室
人物:姚宏川、李孟潮、朱丹心、兰坡、吴梦娟、钱敖
时间:2011年1月1日-1月3日
李孟潮:时间到了,我们别等了,开始吧。
姚宏川:好的。
李孟潮:好,大家好,在此辞旧迎新之时,我们汉春心理治疗师协会和汉春心理学院,联合组织了这次有关《关系精神分析》的理论演讲培训。今天我们演讲者是兰坡医生,大家欢迎,呱唧呱唧。
兰坡:大家好,今天给大家介绍一个疗法,叫做短程关系疗法( Brief Relational Therapy).
这个治疗方法是当代精神分析关系学派的一个典型的范例。其发明者Safran 和Muran同时也是认知治疗的治疗师。而Safran此人还是佛学精神分析的一个主要倡导者。
BRT这个疗法中汇集了认知、精神、佛学正念等各种元素,称得上是当今美国心理治疗的一个代表的潮流。诸位了解之后,也可以了解比较前沿的一些心理治疗走向是什么样的。
这是我们为什么要学习此疗法的第一点原因。
学习此疗法的第二点原因是,此疗法专门着眼于治疗同盟的促进。现在很多人说做心理咨询不赚钱,我想市场不成熟固然是一部分原因。治疗师自己没法建立一个稳固的治疗同盟也是重要原因。
最近20年的多项研究表明两点,1)治疗成功的最强的预测因素是治疗同盟。2)相比起来更有效的治疗师往往发展治疗同盟的能力更强。(Alexander & Luborsky,1986; Horvath ,Gaston & Loborsky, 1993 ; Horvath & Greenberg, 1994; Horvath & Symonds, 1991; Orlingsky , Graw & Parks, 1994)
所以建立治疗同盟可以说是治疗师的基本功和看家法宝。而且BRT这个疗法是建立在很多研究基础上的,比起以前的疗法仅仅建立在祖师爷一个人的治疗经验上有更多的科研证据。
下面言归正传。
1治疗同盟
1.1治疗同盟简史
首先,我们简要回顾一下精神分析中对于治疗同盟的描述。
当然还是从弗洛伊德开始,弗洛伊德最早在《癔症研究》中就提到要让患者和医生“合作”。
后来在1912年的《移情动力学》中,他提出“非客体性正性移情” (unobjectionable positive transference)是不作分析的,并且承认友好和关爱是精神分析成功的工具(the vehicle of success in psychoanalysis)。
这算是对治疗同盟最早的描述。
费伦奇(Ferenczi,1932)提出,分析师的人格对治疗有影响,分析师要作为真正的人存在,并且要认识到分析师对移情-反移情的影响。这相当于看到了治疗同盟中分析师的作用。
Richard Sterba (1934, 1940)认为,分析师要帮助患者形成自我观察和参与之间的“治疗性分裂”,Otto Fenichel (1941) 称此为合理移情,Leo Stone称为成熟移情。
Greenacre (1968) 和Sandler(1969)提出“基本或者原始移情”, 包括Winnicott说的“抱持”,克莱因学派说的“包容”,都有指治疗同盟的意义。
Zetzel(1956,1966)第一个提出治疗同盟是任何治疗成功的关键。Greeson第一个提出治疗同盟的概念,认为治疗关系包括了移情关系和真实关系。治疗同盟是两人朝着目标的努力,主要是真实关系。。(Greenson , 1967,1971)
但是Brenner(1979),Curtis(1979)认为, 分辨同盟和移情无意义,因为他们都是过去体验决定的。同盟的问题是由于移情未被充分分析引起来的。
拉康(Lacan, 1973)也是反对治疗同盟这种说法的,他认为美国分析师推出“同盟”这个概念以及提出患者心理的合理性部分这种说法,是和他者欲望保持一致的行为。
在美国的精神分析人际关系学派,沙利文强调了“参与观察者”的态度,弗洛姆强调“存在性相遇”,进一步推进了分析师注重真实人际关系和治疗同盟。
直到关系精神分析学派出现,他们反对对治疗关系的两分和二元对立,什么真自我-假自我,主体-客体,自体-客体,观察-被观察,分析家-被分析者,这些都是二元对立的观点,关系学派也不再强调中立、隐身、节欲,而是注重治疗关系中的互动性,相互扮演性、自发性、交互性、确实性。
1.2 BRT对于治疗同盟的观点
在BRT的概念中,整个心理治疗的过程是围绕着治疗同盟展开的。
其实所谓心理治疗,就是“没有什么同盟—同盟很牢固—同盟消失”的过程。
即便你不使用BRT的技术概念,但是几乎所有人都同意的是,好的治疗同盟是改变的前提。
以前我曾经和大家说过,对于治疗师来说,技术是武器,态度是拿起武器的力量。那是站在单人的角度说的。
站在双人的角度,可以这么说,咨询师的态度和技术相当于军队的武器,治疗同盟则相当于军队的军心和凝聚力。
中国革命怎么成功的,靠的就是同盟,最大限度的争取到了工农、小资产阶级和爱国的资产、官僚阶层的支持。
所以从毛泽东思想出发,指导我们心理治疗的实践,我们也应该首先建立好同盟。
谁是我们的朋友,谁是我们的敌人,这是心理治疗要面对的第一个问题。
在BRT的定义中,治疗同盟包括三个部分:
1)治疗任务(task):患者需要和治疗师达成一致,进行会让他获益的活动,如自由联想;
2)治疗目标(goals):双方要对治疗的目的达成一致,在BRT中,这个目标是探索、反思治疗关系中的来访者的关系模式,从而提升他对日常关系模式的觉察力。
如果你的来访者希望的目标是你教他一堆技术,而你想要试试BRT,这就不一致了。
3)治疗联盟(bond):双方协商并达成一致的情感过程。前面两个成分不是一来就达成一致的,而是通过这种治疗联盟过程达到,所以治疗双方的连接是最重要的。
为什么要从治疗同盟入手铺展整个治疗过程呢?
有以下几个方面:
第一,这种说法提出了心理治疗中技术和关系的相互依赖性。就是前面说的,技术是战斗力,关系是军心和士气。
第二,提供了一个框架让治疗师能够灵活地使用技术。什么时候该用什么技术呢?从同盟的角度就清楚了,治疗早期应该是有助促进同盟牢固性的技术多些,治疗后期应该是促进同盟消解的技术多些。
治疗早期你80%的时间都在表达共情理解,这是没问题的,治疗了几百次,你还在80%的时间共情理解,就要问问你对分离焦虑怎么看了?
第三,治疗同盟的破裂是理解患者核心组织原则的捷径。如果患者的身心看做一个第二系统论那样的动力系统,那么是什么样的组织原则推动这个系统运转呢?在同盟破裂的时候特别容易看清楚。
同盟破裂的时候有很多阻抗和付诸行动行为出现,阻抗是一个机会,让你看清楚身心系统运作的各种特性的机会,付诸行动是一种展现,展现给你看你视野中的盲点。
第四,治疗同盟的概念强调了治疗师和来访者的持续地协商。治疗是跳舞,要两个人配合。
Benjamin(1990)认为治疗改变过程的核心就在于两个主体之间的协商过程。Stephen Mitchell(1993)认为患者的欲望和治疗师欲望的进行协商对话是主要的治疗机制。
BRT中尤其关注“同盟破裂”的情况。“同盟破裂”是指治疗双方对治疗任务、治疗目标、治疗联盟的不同意。
而这种不同意分为直接和间接不同意两种情况。我们需要在多个水平上处理这些不同意。
图1 对任务和目标的不同意
首先,对于治疗任务和治疗目标的不同意这是比较好处理的。
如果是对任务和目标的直接不同意,你首先要做的是介绍治疗原理,这就是考验你基础知识的时候来到了。前面说的20多项研究你最好要一篇篇看一遍。至少看看摘要、然后把这些研究结果和原理用通俗易懂的话说出来。
当然,有些操作手册把这些介绍原理的话也写好了,如我看过Foa写的一本有关强迫症和惊恐障碍的操作手册,这样你就省心,照着念就行了。
找不到手册,问督导。
问了几个督导都不知道的话,你的机会就来了。
快去数据库查查,是不是这个疗法在治疗原理方面的存在暧昧不明的地方,难说这就是深入研究的地方。
如果对治疗大目标无法达成一致,可以进行“微处理任务”,把练习一些基础技术做为治疗小目标。如报告自动思维(CBT),聚焦体验(ET),正念训练(DBT)等。
我经常会告诉来访者,“来解决问题,我们首先需要了解问题是什么?要了解问题是什么,我们首先需要观察。观察,也许是我们治疗中要培养的第一个能力,你觉得呢?”
接着,就是如何观察?进行观察的工具是什么?
然后DTR,内观应对卡这些工具就可以带入。
有些时候,对于治疗任务和治疗目标的不同意,意味着遇到了一个核心关系主题。以前把这种情况称作“移情阻抗”。
核心关系主题(core relational themes)是来自Luborsky等人发明的短程动力治疗,以前只有英文本,现在台湾也翻译了一本叫做《短程精神动力心理治疗:核心冲突关系主题法》,华师大图书馆就有。
这里岔开说几句。很多同行觉得自己治疗做不好,是因为缺乏“独门秘籍”,比如说不懂英文,但是实际上英文可以学好的。
即便不学英文,把中文书读熟读透,再学学道家、佛学、周易也是可以做得很好的。
我遇到好多人一边感慨港台书太贵、英文书难找,一边就在身边的图书馆却不用。这里面就有一个核心冲突关系,是有关“我”和“学习”,“我”和“知识”的。
如果你学过移情焦点治疗,或者沟通分析,那么CCRT也是手到擒来的,其实就是移情焦点治疗中的自体-客体关系配对表,沟通分析中说的性格“脚本”。
探索的时候,治疗师要注意一个核心关系主题被激活,你自己也取到了作用。
比如说,你告诉来访者:“做认知疗法,你要完成作业的,这个作业叫做功能障碍思维记录,DTR, dysfunction thoughts recording , 这个表是这样的……”
然后你口沫横飞讲完,问,“你愿不愿意做?”
来访者说:“NO!”
这里面就有一部分东西是你激发的,
第一,你何以说完了才征求对方意见——愿不愿意?
第二,什么样的心理过程会让你飚出一句英文呢?
而来访者简短地回应了你,和你滔滔不绝形成了对比,这是其一;
其二,他也说英文,又和你英文形成了共振。
这一个“No”字表明了他对一个霸占话语权的人矛盾的感受,这其中已经包括了一致性认同和互补性认同,有很多关系主题可以讨论。
对任务和目标的直接不同意是好处理的,一个人来访者能够直接表达对你的愤怒和不满,如果不是用破坏性方式的话,说明你遇到了一个真正的“好病人”。
通过直接表达对治疗同盟的不认可以及对你的不满,他把治疗立即拉到了一般来说是中、后期的主题。
比较难以处理的是对任务和目标的间接不同意,如拖拉、做作业打折扣、或者沉默、口吃等等。
间接不同意通过两种方式进行处理:
第一,根据患者可接受的程度重构(reframe)任务和目标。这在策略和系统治疗技术中经常使用的技术。
在精神分析中,比如你可以把“人格改变”、“症状改善”列为目标,但是很多患者不愿意的,如果你的目标改成“提高对自我的理解和觉知”可能就很容易接受。
第二,改变任务和目标。比如说我们告诉来访者要进行“人格的自我探索”,这是一个很模糊,无法判断的目标,那么这个人具体要改改变的个性特征可能是内向害羞,内向害羞的具体表现是不敢当众演讲,那么治疗目标改变为到治疗“演讲恐惧症”就会让人更加愿意接受。
图2 和关系联盟相关的问题
现在讲第三点,要是问题不出在治疗任务和目标,而是你们关系情感联盟出问题了,也就是说,出现了你们俩“感情配对”的问题,该怎么办呢?
仍然是分为直接处理和间接处理两类策略。
第一,直接聚焦于关系情感联盟(relational bond)
澄清你们存在的误解,并且要注意治疗师能够承认自己对误解所做出的贡献。
比如说来访者对着你沉默,固然有他自己的移情阻抗等等,但是是不是你的话也太多了呢?
探索核心关系主题,这是CCRT了。要注意同盟探索和移情探索的不同,同盟探索时理性程度较高,同盟探索后形成的稳固同盟是移情探索的基础。
第二,间接聚焦于关系同盟
首先,是和阻抗结盟。这有两种方法,
1)指出患者对痛苦感觉的防御性回避是适应性反应。比如说我认识一来访者,每当我问他情绪的时候他就说自己头脑一片空白,有一次他对自己一片空白很焦虑,我告诉他,“一片空白也许是你的精神系统的自我保护方式,我们可以试试,尊重这种方式,只是继续观察这一片空白的感觉,看看它有什么变化。”
2)肯定自我中不信任和绝望的成分。比如说一患者经常说没法相信治疗师可以帮助自己,治疗师说,“你不能相信我,是因为我还没有赢得你的信任。你愿意说说,我可以做那些事情,让你更加信任我吗?”
除了和阻抗联盟外,还可以做的事情就是提供新的关系体验。如提供抱持性环境和包容,本身就是一种矫正性情感体验。当然抱持和包容有时候也是使用解释的。
还有Ogden (1994)说的解释性行动(interpretive action),用行动解释而不是用语言解释。
比如说,来访者问我这件事应该如何做,如果我们不给出自己的意见,就变得和他退缩、冷漠的父亲一样,所以我们就可以直接给出建议,给建议这个行为本身就像患者说明了,“我不是你幻想中的那个冷漠、远离的父亲”。这和传统精神分析不给建议的做法是不同的。
还比如说,来访者提出你能不能降价,我拒绝他,拒绝这个行为,就向他说明了,“我不是那个溺爱你的母亲”或者表明“我是一个有自己需要的人。”这样可以给来访者的理想化移情或者融合移情带来挫折。
比如说,有一次,有一患者说,“你必须首先告诉我你的内心在想什么,我才告诉你我内心在想什么。”
然后我说,“你等一会,我看看我正在想什么。”,然后我说,“我正在想,你好像觉得告诉我你内心的想法是不公平的事情,你希望和我平起平坐。”
后来就探索她对于话语权的各种感受,发现这位患者的确对于权力非常敏感。因为她从小到大不断处于控制-被控制的关系循环中。
好,第一部分讲完了,大家有什么问题吗。
1.3提问
姚宏川:好,兰医生讲的很好,不愧是传说中的才子啊。我们协会就是需要有很多这样的新人来交流。
李孟潮:兰医生江湖传闻,是嘉定版的弗洛伊德。大家有问题吗?
朱丹心:请问核心关系主题具体怎么做啊?
兰坡:核心关系主题,主要是把移情-反移情配对为“我-你”关系。这些我-你关系会在治疗关系现场被激活。然后治疗师不断地把这个关系描述给来访者。
他们还做了个研究,总共有8种配对。给大家看看。
李孟潮:看起来是不是有点像移情焦点治疗中的自体-客体关系配对啊?
吴梦娟:交互沟通分析中的也有类似的角色配对。
朱丹心:图式治疗中的那16个图式和这8个核心主题关系好像也是异曲同工啊。其实他们都可以归类到费尔贝恩的那个分类中——中心自我-理想客体,利比多自我-兴奋性客体,还有拒绝性客体-反力比多自我。
姚宏川:费尔贝恩的说法,其实是说超我-自我-本我的结构形成过程中,不稳定的时候的状态,在费尔贝恩的晚年实践中,又回到了弗洛伊德的路线上。所以啊,我认为我们还是要回到弗洛伊德,弗洛伊德之后这些人,都叫做为赋新词强说愁,都叫做世无英雄,竖子成名。大家还是要学德语,回到最根本的东西。
李孟潮:姚会长,你放心吧我们一定会向您老人家认同的,回去就学德语,背弗洛伊德全集。
兰坡:姚教授说的有道理,CCRT中,自我反应有点类似于防御机制或者自体表象,他人反应有点类似超我或客体表象,愿望这部分有点类似于本我。
吴梦娟:好像有点像投射-认同啊。
兰坡:万法归心,心即投射-认同。
李孟潮:到时间休息了吧,大家休息10分钟,然后第二节。
2 关系精神分析的基本理论假设
兰坡:时间到了,开始吧。下面来讲讲关系疗法的14个基本理论假设,这14个理论假设中几乎包括了关系精神分析、主体间、建构主义精神分析的绝大部分理论基础,还有一些是短程关系疗法独有的。
2.1 独立性和关系性
首先,依赖(建立关系)和独立(从关系中分化出个体)是人类本性的两个需要,治疗中要善于平衡它们。(Aron,1996) ,而不是片面强调独立如经典精神分析,或片面强调依赖如某些客体关系者。
其次,关系学派强调发展更丰富的、更真实的自体感。而不是对自我发展的理解,如经典精神分析那样(Mitchell, 1988)。这是米歇尔的观点了,好像比较类似自体心理学和主体间的学说。
第三,要注意这种治疗目标是对当前社会文化的一种反应。是后现代工业社会发展中越来越重视个体性,重视发展可控的、有边界的、真实的自体感的结果。
关系精神分析者,也认为治疗是一个主体间协商的过程,那么在治疗目标上,双方的首要治疗目标,就是协商和建构独立性和关系性的配比和平衡。
2.2建构主义和现实主义
治疗师并没有理解现实的优先性,我们不能说我们比来访者,有更高的理解现实的能力,无论这个现实是外在现实,还是内在现实。我们不是一个指导什么是现实,什么是幻想的权威。
建构主义也有激进建构主义和辩证建构主义的区别。现在国内,尤其是家庭治疗派的建构主义很有激进的特色,激进建构主义其实就是虚无主义。拉康就有这种特点。
Irwin Hoffman (1998)提倡的是辩证建构主义,辩证建构主义是一种中道,建构主义本身也是一种建构,它是一种药,用来对治和校正天真现实主义(naïve realism)和虚无主义的。
虚无主义和天真现实主义都是极端的,有害的,错误的,而虚无主义更加有害。天真现实主义,也就是右派了,害处在于僵化、拖拉,但是它不会产生毁灭性打击。
虚无主义,是左派,它力图破坏、解构现实,往往是只破不立。
我们既要反左,也要反右,主要是反左,左派在精神分析的历史上,给我们精神分析的事业带来了致命的打击。
但是现在在IPA,仍然是左派当权,老人政治,正是他们的极左立场,造成了精神分析在和认知-行为的围剿战中多次落败。
2.3初学之心:先入为主的危险
这个比较简单,就是不要理论套现实,而要保持初学者之心。
初学者之心,本质上就是“均匀悬浮注意”(evenly hovering attention)。
这里引用弗洛伊德《移情动力学》的说法,这是1912年的。
他提出,分析师要做到不把自己的注意力专门集中在任何事情上,而是总是平静地、专注地倾听所有材料。
一旦在材料出现前就把注意力集中在某些东西上,那么就意味着在材料出现之前分析师就对材料进行了选择。
某些东西就会被牢牢地记在心里面,而另外的东西就被忽视。随着这种选择性而来的就是个人的偏好和期望。弗洛伊德警告说:“这种情况绝对不能出现。……如果在选择后出现了这种个人的期望,就会有永远发现不了什么东西而只是发现已经知道了的东西的危险……”
换句话说,分析师听到的仅仅是他早就知道的东西,严格地说,分析的过程变成了验证分析师的知识的有效性,而不是探索无意识,无意识的东西是你和患者都不知道,而不是你知道,而患者一无所知的东西。
那么在BRT这里,甚至“边缘人格障碍”这样先入为主的概念都不要干扰初学者之心。
如果你一提到边缘人格障碍,就像这肯定是要做好几年的,这肯定是要用TFP,MBT,SFT或者DBT的,像我们李老师那样,那就是先入为主了。Reification。
边缘人格障碍,其实是一个文化的建构,而今天九点来见你的患者老张,是一个独特的人。
我们需要保持初学者之心,假装我们根本没学过这个T,那个T的,和这个老张一起发展出一种适合老张这个边缘人格障碍者的疗法。
2.4单人心理学和双人心理学
单人心理学的代表是经典精神分析、拉康精神分析,强调患者的个人体验,而治疗师是一个被投射的空屏。
双人心理学,这个词是Balint发明的,美国的人际关系,英国的客体关系中间派,当代的主体间、关系派,都有此味道,这种心理学中强调治疗总是要关注此时此地中治疗关系;治疗师要探索自己对治疗关系的贡献。
关系精神分析师,如Arnold Modell, 认为治疗关系既是真实的,又是不真实的。只把治疗关系当做移情,是治疗师的防御,而只看到治疗关系表面的真实性,又未免太天真。
我比较同意他的看法。当然也有更加激进的看法,如Owen Renik,认为治疗关系就是完全真实的,和现实中其他关系没有什么区别。
有关反移情,关系精神分析学者反对把反移情看做是完全来自于来访者的。
Aron(1996)认为,治疗关系有多重的交互作用。但是在这种交互作用中,双方的关系又不是完全对称的。
正如Hoffman所言,文化赋予了心理治疗师更多的权力,治疗师要是否认这些权力,而宣称自己和来访者完全对等,那是不真诚的。
治疗师的任务,就是一方面能够部分地符合文化期待而行事,同时能够不断地表达自己,促进交互认同。
也就是,一方面,做得像一个治疗师,一方面,做回你真实的自己。好像是接近“人剑合一”,但是又没有合起来的感觉。
治疗师需要保持在社会赋予的角色描述以及自发和自我表达之间的平衡。治疗师角色的失衡是治疗困境和创伤性治疗形成的原因。
2.5干预是一种关系性行为
治疗师沟通意图建立的关系和实际建立起来的关系存在偏差。
比如说克莱因,对她的来访者进行的解释惊世骇俗,只看文字的话,你会觉得这老太太简直是灭绝师太,但是实际上,她的不少来访者回忆起她,却有科胡特或者罗杰斯描述那种被共情理解的温暖感。
而不少人本主义取向的治疗师,他们的来访者回忆起他们,却觉得这个治疗师很虚伪、很遥远、很不真实。
所以,“所有干预技术都是一种关系行为。”
没有好或坏的治疗流派。好或坏都是根据情景根据语境而定。
治疗师需要注意自己使用某种技术的关系意义是什么,注意自己使用某种技术的动机是什么。
对一个不需要共情的人瞎共乱共,大概说明你把共情当做任务在完成,当做教条在执行。
2.6动机和情绪
这是关系精神分析者面临的老问题,欲望(也就是动机了)和情绪的问题。
早期的、激进的某些学者,自体、客体还是关系的,都彻底否定了弗洛伊德的欲望学说。
认为人的基本需要是寻找关系,而力比多和攻击性是可以抛弃的概念。
现在不这么认为。现在,他们开始比较辩证一点的。
现在的观点是:
人类是一种动物,具备动物所具备的性欲和攻击性,同时,人类天生就是社会性关系动物,性欲和攻击性也是在社会关系中体现出来的,不会有纯粹生物学性的性欲和攻击性。
而情绪,几乎所有学派都注重情绪。
其实注重情绪就是注重本能啊。
因为情绪是进化形成的系统,对种族生存有适应性意义。情绪总是和本能、和欲望紧密联系,情绪是欲望的信号灯。
另外,对于经典精神分析的冲突学说,当代关系精神者还是照单全收的。
冲突仍然是心理病理性的核心,不过认为对现代人来说,是各种关系模式的冲突,是多种动机之间的冲突为主。
2.7情绪和沟通
双方无意识情绪沟通提供更多的信息,所以情绪的沟通更加重要,这是为什么现在很多关系精神分析者,使用录像督导的原因。
情绪沟通占主导地位,符合情绪进化心理学的原理,因为情绪沟通速度更快,更加有利于种族生存。
那么对于治疗师来说,治疗师要有能力做到以下三点:
第一,治疗初期,及时调整自己的情绪,和来访者产生情绪协调,从而建立起情绪上的治疗同盟;
第二,在治疗中期,治疗师要能够和患者情绪共鸣,忍受在治疗同盟破裂或困境时所诱发的痛苦和恐惧,能够把自己的情绪符号化,这就是包容;
第三,治疗后期,要能够哀悼这种情绪同盟的丧失。
2.8理解和体验领悟和觉知
治疗师要提供新体验给来访者,新体验可有三种形式:
1)患者和治疗师的互动本身,治疗师提供新的体验挑战患者固有的关系图式;
2)意识到自己以前否认的体验;
3)意识到自己以前没有觉知到的行为模式;
新的理解(解释)只是新的体验的一种,也就是第三种。
第二种是通过澄清、质对得到了,所以分析三部曲,澄清-质对-解释,分析师太多过于关注解释,这实际上有些忽略前面二个步骤的治疗作用。
比如说,人本主义、聚焦、萨提亚等等,都是关注澄清和质对,这说明,仅仅澄清和质对,就可以产生疗效。
这部书里还专门提到了简答林的聚焦,不是他们是把聚焦当做一种辅助技术使用,不是一个单独疗法。
领悟(insight)和觉知(aware)的这两个词的区别,领悟是对体验的回顾性反思,觉知是对当下体验的觉知。前者叫做正见,后者叫做正念。
对事物的知识不仅仅来自于思考,也来自于行动和躯体知觉。情绪具有整合躯体知觉和思考的功能。所以我们要真正引发领悟,巩固明觉、正见,还是要从情绪入手。
钱敖(猫着腰进来):不好意思,不好意思,来晚了。
姚宏川:钱校长你终于姗姗来迟了,我们还担心待会聚餐没人买单。
钱敖:我买我买,罚酒三杯。
姚宏川:您这次又去什么地方“毁人”不倦了?
钱敖:美丽的杭州,人间天堂。姚叫兽,下次轮到你过去大发兽性了。
吴梦娟:孙奶奶一不在,你们几个就敢讲色话了。
朱丹心:你是不是想说,还有我吴奶奶在这里呢!
李孟潮:孙灵说什么了,上次我没来。
吴梦娟:她说,你们男人最恶心了,还嫖娼呢。
姚宏川:孙灵真是的,男人嫖不嫖娼,和她有什么关系。我们又不是她的男人。人家我们德国老师安妮,还鼓励我们学生去嫖,这才是好母亲呢。她呢,阉割性母亲,没有界限。孟潮,你去和她说说,要好好来学习一下,什么叫做关系界限。
李孟潮:协会秘书长职责中,有这一条吗?
钱敖:关键你在孙奶奶心中是纯情少男,她只相信你的话。
李孟潮:我觉得派丹心这种少奶杀手、风流才子,更符合孙奶奶口味。
朱丹心:我半截身子入土的人了,还才子啊。人家小兰才是才子。
李孟潮:我们是休息10分钟,还是继续听兰医生讲。
众人:继续吧。
兰坡:那我继续讲了。
2.9参与观察者与观察参与者
参与观察者,沙利文的术语,李老师以前在协会做过这个演讲,我就不重复了。观察参与者,弗洛姆的术语,强调治疗师主动地、有意地参与治疗,也就是积极主动地发生反移情。
这个观点,关系精分也吸收了,所以,在关系精分中,反移情是有意发生的常规,而不是偶然。
2.10主体间性
主体间性,简单地说,治疗关系是两个独立主体间持续不断的交互影响。
主体间性这个提法有三个来源:一个是婴儿研究,一个是哲学上黑格尔、马丁·布伯和哈贝马斯的提法,一个是后现代精神分析中的主体间学派。
Lewis Aron提到了主体间性的一个实践操作意义,真正的亲密,来自于意识到对方是一个独立的主体,而不是我欲望的客体。
也就是,只有在主体间关系中,才有亲密感。来访者把治疗师当做客体、当做自体客体,都是发生了自恋性融合,口欲式吞并。
当同盟断裂时,尤其是治疗师无法理解来访者时,建立治疗性主体间性的机会就到了。
来访者体验到你和他一样,是一个有弱点、有缺点的人,从而通过对此挫折的接受和领悟,来访者更加能够自我接纳。
2.11正念:治疗师的观察姿态和内心工作
正念,这个词很新,这个概念很老。正念,是分析师的基本功。
历史上,弗洛伊德用“均匀悬浮注意”来描述这种能力,芮克用的词是“第三只耳”,比昂用的词是“无欲无想”;还有“参与观察者”。
这些能力,现在是通过正念(mindfulness ) 训练完成。我现在每天晚上睡前都做30分钟正念训练,都有效。
吴梦娟:你不读书学习,挑灯夜战了,像你们家李老师那样?
兰坡:不读了,我读自己的心。 治疗中的正念,作用是产生奥格登说的分析的第三体(the analytic third),产生分析空间,让治疗师产生双重意识和治疗性暂时分裂。
2.12超越反移情
关系精神分析的一个基本假设是既往的人际关系形成关系图式,如早期的母子的依附关系形成的内在工作模型就是典型的关系图式,人们根据关系图式的母体和别人交往。
所以所谓的移情-反移情就是关系图式。这两个术语都可以淘汰了。
关系精神分析对投射性认同这个术语也有批评:
第一,投射性认同实际上是描述人际体验,不过是使用了传统精神分析习惯的术语;
第二,此概念缺乏对内在和人际机制的清晰性描述;
第三,此概念很容易把互动中负性情绪的责任归结到患者的(投射),而没有看到治疗师的贡献。
关系精神分析的治疗师不是要回避或者管理反移情的感觉,而是利用自己的体验来理解患者的关系母体,理解患者是如何在世界中存在。
完全进入患者的关系母体或者游离在外都是不可取的。
治疗师的功能是参与-观察者,和其他人一样对患者的人际拉力做出反应,然而同时对自己参与的本质保持一定的觉知。
他的任务是让治疗关系中的情绪沟通变得更加外显,他需要监控自己的感受和反应,并使用它们识别引发的患者行为和沟通。
2.13 多重自体
关系精神分析者认为,有边界的、完整统一的自体是一种幻觉,是社会和历史的建构。
虽然人们感觉自己是统一不变的,但是实际上他们存在多重自体和多种自体状态。
心灵是变动的、非直线的、非连续的意识状态,处于和健康的自体统一幻觉的辩证互动中。
健康就是能够站在多重现实之间而不失去现实性——在以多重性的存在的同时能够感受到自己的单一性。
这个说法很后现代,我个人认为,这是关系精神分析和其他精神分析流派的本质区别,也就是它部分地建立在“无我”的基础上。
2.14接受的悖论
接受是改变的核心。患者带着改变的欲望来做治疗,而正是改变的欲望让他们痛苦。
只有放弃把自己变成自己所不是的那个人的欲望,改变才可能发生。
改变包含了妥协的过程,而不仅仅是自我控制。
治疗师任务是帮助患者自我接受,但是首先治疗师要自我接受。
好的,我讲完了,我们讨论一下吧。
姚宏川:我听了半天,好像觉得除了正念作为培养均匀悬浮注意的技术外。其他没有什么新意嘛,就是说要灵活、要实事求是。
他们批判的古典精神分析等等,实际上是批判教条主义的精神分析者。经典精神分析者,有很多很灵活的,比如说Blackman。
要说真实互动,弗洛伊德就是这样的。只不过他不认为这是一个技术,而是人性的一部分。
兰坡:但是大部分经典精神分析者都是教条主义者。还有原教旨主义者呢。比如这次,我去参加亚洲精神分析会,会场入口就是弗洛伊德的伟人像,还把弗洛伊德的雪茄ps成了钢笔。
这让人想起毛主席纪念堂。
姚宏川:这和教条主义有什么关系?
兰坡:个人崇拜。我们医生去参加医生年会,难道会有谁的图像挂在哪里。只有宗教里面,才有会佛祖、莲花生大士像挂在那里。
吴梦娟:怎么每次开会,都要吵架啊。
钱敖:男人们就是这样的,竞争竞争,娟娟别怕,有你敖哥在,他们打不起来的。
朱丹心:小兰说的有些道理,经典精神分析的大部分人的确是教条、僵化的,正是他们,阻碍了精神分析的发展。不过弗洛伊德这张图吗,我觉得更像是不能哀悼父亲的死亡。
姚宏川:有什么统计学数据,支持这个说法,经典精神分析者是教条主义者?你有教条主义量表吗?抽样样本多大?统计方法?(沉默一会)没有吧,这说明这个说法只是你们的幻想。
吴梦娟:我现在知道为什么协会很多人不来了。
钱敖:这幅图我觉得是号召戒烟吧,老姚、老朱你们以后不要吸烟了,带坏了多少人啊。
李孟潮:还要戒色戒淫,向纯情少男纯情少女学习啊。今天上午就到这里吧,谢谢兰医生精彩的演讲,现在休息,吃饭,下午继续。
(两小时后)
李孟潮:好,今天下午,我们欢迎兰医生继续演讲。
兰坡:好,我来讲。
3理解治疗同盟破裂和治疗困境
这是上面说的原理,在面对治疗困境时的具体原则。总共有11个窍诀,大家听好了。
3.1希望和绝望
治疗要进行,有个前提,患者对治疗的有希望、有信心,这个希望和信心的力量要战胜绝望感。
治疗早期,就可能出现隐藏的绝望感,如来访者麻木,“没什么反应”,阻碍治疗进展。
这时候治疗师也会出现相应的无力感,这是一致性认同了,或者出现愤怒感,这是互补性认同了。
这时候要及时探索,是否存在绝望感,探索治疗师自己关系主题中绝望感。
3.2阻抗
阻抗是自体的一种功能,用来保持自体的完整统一的感觉,避免治疗中“非我”的成分进入。
那么,关系学派不少人吸收了Kohut的说法,认为阻抗是为了避免创伤,是健康反应。也有建构主义的,认为阻抗是治疗双方建构而成的,是对治疗师某些行为和沟通的一种反应。
特别有一种阻抗,对多重自体感的阻抗。这有点类似于“我执”。尤其是自体不完整的人容易有这种阻抗。
3.3意志和责任
这里有一些吸收Rank和存在主义的观点。
治疗需要激发患者的意志(will),阻抗也是一种意志,需要得到培育,其中蕴含着健康意志的种子。
患者治疗的任务不是承担起改变的责任,而是“体验”到自己对行为的责任。
第一步就是体验到自己现在的行为是自己选择的。而要做到这一步需要在治疗关系背景中自我接纳。
所以来访者说,“我不知道我现在的感受是什么?”
我们可以把这个话转化为,“我不愿意探索我现在的感受是什么。”
这就是一种选择。
3.4困境
治疗困境是进入核心组织原则的窗户。
治疗困境的形成往往是治疗师没有理解到患者的内心世界并作出相应回应的结果。
治疗困境要求治疗师加深对患者的理解以及反思自己对互动的贡献。
这几个观点主要是主体间的Stolorow和当代克莱因派的Betty Joseph的,关系学派把它们也融摄进来了。