关系精神分析简介(演讲稿)--李孟潮
作者: 李孟潮 / 14142次阅读 时间: 2010年6月19日
来源: 唯一心理读书 标签: 关系 精神分析
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最新版戳→:关 系 精 神 分 析、治 疗 同 盟 及短 程 关 系 疗 法



关系精神分析简介(演讲稿)

  今天很高兴来向诸位简要介绍一下关系精神分析。

1古典时期

  很多人都说我是做精神分析的,有些人还认为我是专门做客体关系派的精神分析的,――大概是因为我写了一些有关投射性认同的文章。
  我认为这个世界上就没有什么精神分析派,也没有什么客体关系派,这基本上都是我们的幻想。

  关系精神分析当然也是这样。

  我们需要一个古典精神分析的代表人,就以为这个人是弗洛伊德
  弗洛伊德自己也不是根据古典精神分析的被动、隐身、禁欲的原则做分析的,他也不是传说中的空屏一块。他的几个案例中,他自己一点都不空。
  他当年之所以有一短时间提出精神分析的治疗关系要划分得那么清楚,大致上有三方面原因:
  1)他喜欢搞科学,所以希望把治疗关系也符合科学实验的标准。这个原因是教科书里面经常提的,也是最不可靠的;
  2)当时维也纳的人际关系氛围很独特,一方面是意识形态上比较禁欲的,一方面是实际生活中的性生活的混乱,有点像今天的中国。像弗洛伊德那样的私人开业医生,面对很多有乱伦史女患者的色情移情,不“严防死守”是不行的。这种“严防死守”对于乱伦受害者来说也是有治疗性修复作用的,因为她们实在太需要一个能够把持界限的“长者”了。
  好几个弗洛伊德那一辈分析师和病人上床了,这对本来就有些声名狼藉的精神分析有很不好的影响。如果弗洛伊德再不提出这几条,估计迟早有人要根据精神分析理论提出“爱抚疗法”,“爱摸疗法”来。
  3)弗洛伊德自己提出这些“原则”的时候,更多是以一种临床手记、随笔的形式写的,他自己也没有要把这几条推广到所有分析实践的冲动。但是弗洛伊德的“粉丝”们有一种把弗洛伊德上帝化、绝对化、僵硬化、经学化的倾向,结果就变成了弗洛伊德的话一句抵一万句,天不变这精神分析亦不变了。
  直到今天精神分析界仍然弥漫着这样一股隆重尸臭味。精神分析流传到中国,和中国人固有的奴性认同、权威主义、经学化倾向一结合,又要闹出不少故事来。

  在古典时期也不是弗洛伊德派一言堂的,客体关系、自体心理学、后现代(关系―主体间)精神分析有关治疗关系的很多观点我们都可以在荣格的论述中找到,共情深入,真诚互动,治疗的第三领域等等。
  诸位有空可以去看看荣格全集中有关临床的那一卷,这些内容基本上没翻译成中文,虽然荣格喜欢使用炼金术等比较生僻的术语,但是描述的临床过程基本上就是那么一回事。
  荣格之所以会在治疗关系上比较灵活,固然和个性有关。
  我想更重要的是当你遇到某些患者,你不得不变得灵活、真诚、和他有很多情绪互动。比如说人格障碍和某些精神病的患者。
  荣格是当时世界上最有名的精神病院的医生,他遇到的这类患者很多。所以从这些经验中自然会产生如此的思考。
  而弗洛伊德是神经科医生,找他的人有很多的确是“神经病”――癫痫、面瘫等等。这样比较厉害的投射性认同对他来说并不是很熟悉。

  当时还有一个人费伦奇(Ferenczi)。弗洛伊德自己说,他对临床并没有热情,而费伦奇则相反,他对临床工作的着迷是接近疯狂的。他当时遇到了大量的自恋神经症的患者,提出了后来温尼科特Winnicott)和科胡特(Kohut)的很多临床观点,如提出治疗师要对患者经验逼近,真诚、神入、患者的问题来自环境的失败,分析师要为了患者调整分析情景,有时候要承认错误,要避免过度解释,有时候还要鼓励患者的优点,强调分析师对患者的“爱”。
  现在有些关系精神分析家都把费伦奇列为鼻祖的。也有自体心理学家认为费伦奇是自体的前驱。费伦奇说,儿童的全能欲望受到了挫折,形成了现实感。这是科胡特后来也说过的。
  有些分析史家指责科胡特的主要缺点就是做人不厚道。因为他的很多理论和技术都在前人那里出现过。
  不过这种指责也有点不厚道,科胡特开始大胆表达自己观点是在得知自己得绝症离死不远,一个和死神赛跑的人是来不及去翻书查文献的。
  另外,对于临床工作者来说,这种理论“撞车”现象也是不可避免的。比如说,我看了科胡特的书,就发现原来我以前和自恋人格障碍者互动的很多“错误”恰恰是符合自体的做法的。
  再比如说,有些同行胆战心惊来接受督导,才发觉原来自己“乱七八糟”的做法或者“天才的发明”原来都是很精神分析的。
  这个世界上从来没学过精神分析却天天在做精神分析

关系精神分析、治疗同盟及短程关系疗法

版本号:20110614

李孟潮


地点:汉春市心理学校106教室
人物:姚宏川、李孟潮、朱丹心、兰坡、吴梦娟、钱敖
时间:2011年1月1日-1月3日

李孟潮:时间到了,我们别等了,开始吧。
姚宏川:好的。
李孟潮:好,大家好,在此辞旧迎新之时,我们汉春心理治疗师协会和汉春心理学院,联合组织了这次有关《关系精神分析》的理论演讲培训。今天我们演讲者是兰坡医生,大家欢迎,呱唧呱唧。
兰坡:大家好,今天给大家介绍一个疗法,叫做短程关系疗法( Brief Relational Therapy).
这个治疗方法是当代精神分析关系学派的一个典型的范例。其发明者Safran 和Muran同时也是认知治疗的治疗师。而Safran此人还是佛学精神分析的一个主要倡导者。
BRT这个疗法中汇集了认知、精神、佛学正念等各种元素,称得上是当今美国心理治疗的一个代表的潮流。诸位了解之后,也可以了解比较前沿的一些心理治疗走向是什么样的。
这是我们为什么要学习此疗法的第一点原因。
学习此疗法的第二点原因是,此疗法专门着眼于治疗同盟的促进。现在很多人说做心理咨询不赚钱,我想市场不成熟固然是一部分原因。治疗师自己没法建立一个稳固的治疗同盟也是重要原因。
最近20年的多项研究表明两点,1)治疗成功的最强的预测因素是治疗同盟。2)相比起来更有效的治疗师往往发展治疗同盟的能力更强。(Alexander & Luborsky,1986; Horvath ,Gaston & Loborsky, 1993 ; Horvath & Greenberg, 1994; Horvath & Symonds, 1991; Orlingsky , Graw & Parks, 1994)
所以建立治疗同盟可以说是治疗师的基本功和看家法宝。而且BRT这个疗法是建立在很多研究基础上的,比起以前的疗法仅仅建立在祖师爷一个人的治疗经验上有更多的科研证据。
下面言归正传。
1治疗同盟
1.1治疗同盟简史
首先,我们简要回顾一下精神分析中对于治疗同盟的描述。
当然还是从弗洛伊德开始,弗洛伊德最早在《癔症研究》中就提到要让患者和医生“合作”。
后来在1912年的《移情动力学》中,他提出“非客体性正性移情” (unobjectionable positive transference)是不作分析的,并且承认友好和关爱是精神分析成功的工具(the vehicle of success in psychoanalysis)。
这算是对治疗同盟最早的描述。
费伦奇(Ferenczi,1932)提出,分析师的人格对治疗有影响,分析师要作为真正的人存在,并且要认识到分析师对移情-反移情的影响。这相当于看到了治疗同盟中分析师的作用。
Richard Sterba (1934, 1940)认为,分析师要帮助患者形成自我观察和参与之间的“治疗性分裂”,Otto Fenichel (1941) 称此为合理移情,Leo Stone称为成熟移情。
Greenacre (1968) 和Sandler(1969)提出“基本或者原始移情”, 包括Winnicott说的“抱持”,克莱因学派说的“包容”,都有指治疗同盟的意义。
Zetzel(1956,1966)第一个提出治疗同盟是任何治疗成功的关键。Greeson第一个提出治疗同盟的概念,认为治疗关系包括了移情关系和真实关系。治疗同盟是两人朝着目标的努力,主要是真实关系。。(Greenson , 1967,1971)
但是Brenner(1979),Curtis(1979)认为, 分辨同盟和移情无意义,因为他们都是过去体验决定的。同盟的问题是由于移情未被充分分析引起来的。
拉康(Lacan, 1973)也是反对治疗同盟这种说法的,他认为美国分析师推出“同盟”这个概念以及提出患者心理的合理性部分这种说法,是和他者欲望保持一致的行为。
在美国的精神分析人际关系学派,沙利文强调了“参与观察者”的态度,弗洛姆强调“存在性相遇”,进一步推进了分析师注重真实人际关系和治疗同盟。
直到关系精神分析学派出现,他们反对对治疗关系的两分和二元对立,什么真自我-假自我,主体-客体,自体-客体,观察-被观察,分析家-被分析者,这些都是二元对立的观点,关系学派也不再强调中立、隐身、节欲,而是注重治疗关系中的互动性,相互扮演性、自发性、交互性、确实性。
1.2 BRT对于治疗同盟的观点
在BRT的概念中,整个心理治疗的过程是围绕着治疗同盟展开的。
其实所谓心理治疗,就是“没有什么同盟—同盟很牢固—同盟消失”的过程。
即便你不使用BRT的技术概念,但是几乎所有人都同意的是,好的治疗同盟是改变的前提。
以前我曾经和大家说过,对于治疗师来说,技术是武器,态度是拿起武器的力量。那是站在单人的角度说的。
站在双人的角度,可以这么说,咨询师的态度和技术相当于军队的武器,治疗同盟则相当于军队的军心和凝聚力。
中国革命怎么成功的,靠的就是同盟,最大限度的争取到了工农、小资产阶级和爱国的资产、官僚阶层的支持。
所以从毛泽东思想出发,指导我们心理治疗的实践,我们也应该首先建立好同盟。
谁是我们的朋友,谁是我们的敌人,这是心理治疗要面对的第一个问题。
在BRT的定义中,治疗同盟包括三个部分:
1)治疗任务(task):患者需要和治疗师达成一致,进行会让他获益的活动,如自由联想;
2)治疗目标(goals):双方要对治疗的目的达成一致,在BRT中,这个目标是探索、反思治疗关系中的来访者的关系模式,从而提升他对日常关系模式的觉察力。
如果你的来访者希望的目标是你教他一堆技术,而你想要试试BRT,这就不一致了。
3)治疗联盟(bond):双方协商并达成一致的情感过程。前面两个成分不是一来就达成一致的,而是通过这种治疗联盟过程达到,所以治疗双方的连接是最重要的。
为什么要从治疗同盟入手铺展整个治疗过程呢?
有以下几个方面:
第一,这种说法提出了心理治疗中技术和关系的相互依赖性。就是前面说的,技术是战斗力,关系是军心和士气。
第二,提供了一个框架让治疗师能够灵活地使用技术。什么时候该用什么技术呢?从同盟的角度就清楚了,治疗早期应该是有助促进同盟牢固性的技术多些,治疗后期应该是促进同盟消解的技术多些。
治疗早期你80%的时间都在表达共情理解,这是没问题的,治疗了几百次,你还在80%的时间共情理解,就要问问你对分离焦虑怎么看了?
第三,治疗同盟的破裂是理解患者核心组织原则的捷径。如果患者的身心看做一个第二系统论那样的动力系统,那么是什么样的组织原则推动这个系统运转呢?在同盟破裂的时候特别容易看清楚。
同盟破裂的时候有很多阻抗和付诸行动行为出现,阻抗是一个机会,让你看清楚身心系统运作的各种特性的机会,付诸行动是一种展现,展现给你看你视野中的盲点。
第四,治疗同盟的概念强调了治疗师和来访者的持续地协商。治疗是跳舞,要两个人配合。
Benjamin(1990)认为治疗改变过程的核心就在于两个主体之间的协商过程。Stephen Mitchell(1993)认为患者的欲望和治疗师欲望的进行协商对话是主要的治疗机制。
BRT中尤其关注“同盟破裂”的情况。“同盟破裂”是指治疗双方对治疗任务、治疗目标、治疗联盟的不同意。
而这种不同意分为直接和间接不同意两种情况。我们需要在多个水平上处理这些不同意。

                  图1 对任务和目标的不同意


首先,对于治疗任务和治疗目标的不同意这是比较好处理的。
如果是对任务和目标的直接不同意,你首先要做的是介绍治疗原理,这就是考验你基础知识的时候来到了。前面说的20多项研究你最好要一篇篇看一遍。至少看看摘要、然后把这些研究结果和原理用通俗易懂的话说出来。
当然,有些操作手册把这些介绍原理的话也写好了,如我看过Foa写的一本有关强迫症和惊恐障碍的操作手册,这样你就省心,照着念就行了。
找不到手册,问督导。
问了几个督导都不知道的话,你的机会就来了。
快去数据库查查,是不是这个疗法在治疗原理方面的存在暧昧不明的地方,难说这就是深入研究的地方。
如果对治疗大目标无法达成一致,可以进行“微处理任务”,把练习一些基础技术做为治疗小目标。如报告自动思维(CBT),聚焦体验(ET),正念训练(DBT)等。
我经常会告诉来访者,“来解决问题,我们首先需要了解问题是什么?要了解问题是什么,我们首先需要观察。观察,也许是我们治疗中要培养的第一个能力,你觉得呢?”
接着,就是如何观察?进行观察的工具是什么?
然后DTR,内观应对卡这些工具就可以带入。
有些时候,对于治疗任务和治疗目标的不同意,意味着遇到了一个核心关系主题。以前把这种情况称作“移情阻抗”。
核心关系主题(core relational themes)是来自Luborsky等人发明的短程动力治疗,以前只有英文本,现在台湾也翻译了一本叫做《短程精神动力心理治疗:核心冲突关系主题法》,华师大图书馆就有。
这里岔开说几句。很多同行觉得自己治疗做不好,是因为缺乏“独门秘籍”,比如说不懂英文,但是实际上英文可以学好的。
即便不学英文,把中文书读熟读透,再学学道家、佛学、周易也是可以做得很好的。
我遇到好多人一边感慨港台书太贵、英文书难找,一边就在身边的图书馆却不用。这里面就有一个核心冲突关系,是有关“我”和“学习”,“我”和“知识”的。
如果你学过移情焦点治疗,或者沟通分析,那么CCRT也是手到擒来的,其实就是移情焦点治疗中的自体-客体关系配对表,沟通分析中说的性格“脚本”。
探索的时候,治疗师要注意一个核心关系主题被激活,你自己也取到了作用。
比如说,你告诉来访者:“做认知疗法,你要完成作业的,这个作业叫做功能障碍思维记录,DTR, dysfunction thoughts recording , 这个表是这样的……”
然后你口沫横飞讲完,问,“你愿不愿意做?”
来访者说:“NO!”
这里面就有一部分东西是你激发的,
第一,你何以说完了才征求对方意见——愿不愿意?
第二,什么样的心理过程会让你飚出一句英文呢?
而来访者简短地回应了你,和你滔滔不绝形成了对比,这是其一;
其二,他也说英文,又和你英文形成了共振。
这一个“No”字表明了他对一个霸占话语权的人矛盾的感受,这其中已经包括了一致性认同和互补性认同,有很多关系主题可以讨论。
对任务和目标的直接不同意是好处理的,一个人来访者能够直接表达对你的愤怒和不满,如果不是用破坏性方式的话,说明你遇到了一个真正的“好病人”。
通过直接表达对治疗同盟的不认可以及对你的不满,他把治疗立即拉到了一般来说是中、后期的主题。
比较难以处理的是对任务和目标的间接不同意,如拖拉、做作业打折扣、或者沉默、口吃等等。
间接不同意通过两种方式进行处理:
第一,根据患者可接受的程度重构(reframe)任务和目标。这在策略和系统治疗技术中经常使用的技术。
在精神分析中,比如你可以把“人格改变”、“症状改善”列为目标,但是很多患者不愿意的,如果你的目标改成“提高对自我的理解和觉知”可能就很容易接受。
第二,改变任务和目标。比如说我们告诉来访者要进行“人格的自我探索”,这是一个很模糊,无法判断的目标,那么这个人具体要改改变的个性特征可能是内向害羞,内向害羞的具体表现是不敢当众演讲,那么治疗目标改变为到治疗“演讲恐惧症”就会让人更加愿意接受。

图2 和关系联盟相关的问题


现在讲第三点,要是问题不出在治疗任务和目标,而是你们关系情感联盟出问题了,也就是说,出现了你们俩“感情配对”的问题,该怎么办呢?
仍然是分为直接处理和间接处理两类策略。
第一,直接聚焦于关系情感联盟(relational bond)
澄清你们存在的误解,并且要注意治疗师能够承认自己对误解所做出的贡献。
比如说来访者对着你沉默,固然有他自己的移情阻抗等等,但是是不是你的话也太多了呢?
探索核心关系主题,这是CCRT了。要注意同盟探索和移情探索的不同,同盟探索时理性程度较高,同盟探索后形成的稳固同盟是移情探索的基础。
第二,间接聚焦于关系同盟
首先,是和阻抗结盟。这有两种方法,
1)指出患者对痛苦感觉的防御性回避是适应性反应。比如说我认识一来访者,每当我问他情绪的时候他就说自己头脑一片空白,有一次他对自己一片空白很焦虑,我告诉他,“一片空白也许是你的精神系统的自我保护方式,我们可以试试,尊重这种方式,只是继续观察这一片空白的感觉,看看它有什么变化。”
2)肯定自我中不信任和绝望的成分。比如说一患者经常说没法相信治疗师可以帮助自己,治疗师说,“你不能相信我,是因为我还没有赢得你的信任。你愿意说说,我可以做那些事情,让你更加信任我吗?”
除了和阻抗联盟外,还可以做的事情就是提供新的关系体验。如提供抱持性环境和包容,本身就是一种矫正性情感体验。当然抱持和包容有时候也是使用解释的。
还有Ogden (1994)说的解释性行动(interpretive action),用行动解释而不是用语言解释。
比如说,来访者问我这件事应该如何做,如果我们不给出自己的意见,就变得和他退缩、冷漠的父亲一样,所以我们就可以直接给出建议,给建议这个行为本身就像患者说明了,“我不是你幻想中的那个冷漠、远离的父亲”。这和传统精神分析不给建议的做法是不同的。
还比如说,来访者提出你能不能降价,我拒绝他,拒绝这个行为,就向他说明了,“我不是那个溺爱你的母亲”或者表明“我是一个有自己需要的人。”这样可以给来访者的理想化移情或者融合移情带来挫折。
比如说,有一次,有一患者说,“你必须首先告诉我你的内心在想什么,我才告诉你我内心在想什么。”
然后我说,“你等一会,我看看我正在想什么。”,然后我说,“我正在想,你好像觉得告诉我你内心的想法是不公平的事情,你希望和我平起平坐。”
后来就探索她对于话语权的各种感受,发现这位患者的确对于权力非常敏感。因为她从小到大不断处于控制-被控制的关系循环中。
好,第一部分讲完了,大家有什么问题吗。

1.3提问
姚宏川:好,兰医生讲的很好,不愧是传说中的才子啊。我们协会就是需要有很多这样的新人来交流。
李孟潮:兰医生江湖传闻,是嘉定版的弗洛伊德。大家有问题吗?
朱丹心:请问核心关系主题具体怎么做啊?
兰坡:核心关系主题,主要是把移情-反移情配对为“我-你”关系。这些我-你关系会在治疗关系现场被激活。然后治疗师不断地把这个关系描述给来访者。
他们还做了个研究,总共有8种配对。给大家看看。

李孟潮:看起来是不是有点像移情焦点治疗中的自体-客体关系配对啊?
吴梦娟:交互沟通分析中的也有类似的角色配对。
朱丹心:图式治疗中的那16个图式和这8个核心主题关系好像也是异曲同工啊。其实他们都可以归类到费尔贝恩的那个分类中——中心自我-理想客体,利比多自我-兴奋性客体,还有拒绝性客体-反力比多自我。
姚宏川:费尔贝恩的说法,其实是说超我-自我-本我的结构形成过程中,不稳定的时候的状态,在费尔贝恩的晚年实践中,又回到了弗洛伊德的路线上。所以啊,我认为我们还是要回到弗洛伊德,弗洛伊德之后这些人,都叫做为赋新词强说愁,都叫做世无英雄,竖子成名。大家还是要学德语,回到最根本的东西。
李孟潮:姚会长,你放心吧我们一定会向您老人家认同的,回去就学德语,背弗洛伊德全集。
兰坡:姚教授说的有道理,CCRT中,自我反应有点类似于防御机制或者自体表象,他人反应有点类似超我或客体表象,愿望这部分有点类似于本我。
吴梦娟:好像有点像投射-认同啊。
兰坡:万法归心,心即投射-认同。
李孟潮:到时间休息了吧,大家休息10分钟,然后第二节。



2 关系精神分析的基本理论假设
兰坡:时间到了,开始吧。下面来讲讲关系疗法的14个基本理论假设,这14个理论假设中几乎包括了关系精神分析、主体间、建构主义精神分析的绝大部分理论基础,还有一些是短程关系疗法独有的。
2.1 独立性和关系性
首先,依赖(建立关系)和独立(从关系中分化出个体)是人类本性的两个需要,治疗中要善于平衡它们。(Aron,1996) ,而不是片面强调独立如经典精神分析,或片面强调依赖如某些客体关系者。
  其次,关系学派强调发展更丰富的、更真实的自体感。而不是对自我发展的理解,如经典精神分析那样(Mitchell, 1988)。这是米歇尔的观点了,好像比较类似自体心理学和主体间的学说。
  第三,要注意这种治疗目标是对当前社会文化的一种反应。是后现代工业社会发展中越来越重视个体性,重视发展可控的、有边界的、真实的自体感的结果。
  关系精神分析者,也认为治疗是一个主体间协商的过程,那么在治疗目标上,双方的首要治疗目标,就是协商和建构独立性和关系性的配比和平衡。
  2.2建构主义和现实主义
 治疗师并没有理解现实的优先性,我们不能说我们比来访者,有更高的理解现实的能力,无论这个现实是外在现实,还是内在现实。我们不是一个指导什么是现实,什么是幻想的权威。
 建构主义也有激进建构主义和辩证建构主义的区别。现在国内,尤其是家庭治疗派的建构主义很有激进的特色,激进建构主义其实就是虚无主义。拉康就有这种特点。
  Irwin Hoffman (1998)提倡的是辩证建构主义,辩证建构主义是一种中道,建构主义本身也是一种建构,它是一种药,用来对治和校正天真现实主义(naïve realism)和虚无主义的。
  虚无主义和天真现实主义都是极端的,有害的,错误的,而虚无主义更加有害。天真现实主义,也就是右派了,害处在于僵化、拖拉,但是它不会产生毁灭性打击。
  虚无主义,是左派,它力图破坏、解构现实,往往是只破不立。
  我们既要反左,也要反右,主要是反左,左派在精神分析的历史上,给我们精神分析的事业带来了致命的打击。
  但是现在在IPA,仍然是左派当权,老人政治,正是他们的极左立场,造成了精神分析在和认知-行为的围剿战中多次落败。
  2.3初学之心:先入为主的危险
  这个比较简单,就是不要理论套现实,而要保持初学者之心。
  初学者之心,本质上就是“均匀悬浮注意”(evenly hovering   attention)。
   这里引用弗洛伊德《移情动力学》的说法,这是1912年的。
 他提出,分析师要做到不把自己的注意力专门集中在任何事情上,而是总是平静地、专注地倾听所有材料。
  一旦在材料出现前就把注意力集中在某些东西上,那么就意味着在材料出现之前分析师就对材料进行了选择。
  某些东西就会被牢牢地记在心里面,而另外的东西就被忽视。随着这种选择性而来的就是个人的偏好和期望。弗洛伊德警告说:“这种情况绝对不能出现。……如果在选择后出现了这种个人的期望,就会有永远发现不了什么东西而只是发现已经知道了的东西的危险……”
  换句话说,分析师听到的仅仅是他早就知道的东西,严格地说,分析的过程变成了验证分析师的知识的有效性,而不是探索无意识,无意识的东西是你和患者都不知道,而不是你知道,而患者一无所知的东西。
  那么在BRT这里,甚至“边缘人格障碍”这样先入为主的概念都不要干扰初学者之心。
  如果你一提到边缘人格障碍,就像这肯定是要做好几年的,这肯定是要用TFP,MBT,SFT或者DBT的,像我们李老师那样,那就是先入为主了。Reification。
  边缘人格障碍,其实是一个文化的建构,而今天九点来见你的患者老张,是一个独特的人。
 我们需要保持初学者之心,假装我们根本没学过这个T,那个T的,和这个老张一起发展出一种适合老张这个边缘人格障碍者的疗法。
  2.4单人心理学和双人心理学
  单人心理学的代表是经典精神分析、拉康精神分析,强调患者的个人体验,而治疗师是一个被投射的空屏。
  双人心理学,这个词是Balint发明的,美国的人际关系,英国的客体关系中间派,当代的主体间、关系派,都有此味道,这种心理学中强调治疗总是要关注此时此地中治疗关系;治疗师要探索自己对治疗关系的贡献。
  关系精神分析师,如Arnold Modell, 认为治疗关系既是真实的,又是不真实的。只把治疗关系当做移情,是治疗师的防御,而只看到治疗关系表面的真实性,又未免太天真。
 我比较同意他的看法。当然也有更加激进的看法,如Owen Renik,认为治疗关系就是完全真实的,和现实中其他关系没有什么区别。
  有关反移情,关系精神分析学者反对把反移情看做是完全来自于来访者的。
  Aron(1996)认为,治疗关系有多重的交互作用。但是在这种交互作用中,双方的关系又不是完全对称的。
  正如Hoffman所言,文化赋予了心理治疗师更多的权力,治疗师要是否认这些权力,而宣称自己和来访者完全对等,那是不真诚的。
  治疗师的任务,就是一方面能够部分地符合文化期待而行事,同时能够不断地表达自己,促进交互认同。
  也就是,一方面,做得像一个治疗师,一方面,做回你真实的自己。好像是接近“人剑合一”,但是又没有合起来的感觉。
  治疗师需要保持在社会赋予的角色描述以及自发和自我表达之间的平衡。治疗师角色的失衡是治疗困境和创伤性治疗形成的原因。
  2.5干预是一种关系性行为
  治疗师沟通意图建立的关系和实际建立起来的关系存在偏差。
  比如说克莱因,对她的来访者进行的解释惊世骇俗,只看文字的话,你会觉得这老太太简直是灭绝师太,但是实际上,她的不少来访者回忆起她,却有科胡特或者罗杰斯描述那种被共情理解的温暖感。
  而不少人本主义取向的治疗师,他们的来访者回忆起他们,却觉得这个治疗师很虚伪、很遥远、很不真实。
  所以,“所有干预技术都是一种关系行为。”
  没有好或坏的治疗流派。好或坏都是根据情景根据语境而定。
  治疗师需要注意自己使用某种技术的关系意义是什么,注意自己使用某种技术的动机是什么。
  对一个不需要共情的人瞎共乱共,大概说明你把共情当做任务在完成,当做教条在执行。
2.6动机和情绪
这是关系精神分析者面临的老问题,欲望(也就是动机了)和情绪的问题。
早期的、激进的某些学者,自体、客体还是关系的,都彻底否定了弗洛伊德的欲望学说。
认为人的基本需要是寻找关系,而力比多和攻击性是可以抛弃的概念。
现在不这么认为。现在,他们开始比较辩证一点的。
现在的观点是:
人类是一种动物,具备动物所具备的性欲和攻击性,同时,人类天生就是社会性关系动物,性欲和攻击性也是在社会关系中体现出来的,不会有纯粹生物学性的性欲和攻击性。
而情绪,几乎所有学派都注重情绪。
其实注重情绪就是注重本能啊。
因为情绪是进化形成的系统,对种族生存有适应性意义。情绪总是和本能、和欲望紧密联系,情绪是欲望的信号灯。
另外,对于经典精神分析的冲突学说,当代关系精神者还是照单全收的。
冲突仍然是心理病理性的核心,不过认为对现代人来说,是各种关系模式的冲突,是多种动机之间的冲突为主。
2.7情绪和沟通
双方无意识情绪沟通提供更多的信息,所以情绪的沟通更加重要,这是为什么现在很多关系精神分析者,使用录像督导的原因。
情绪沟通占主导地位,符合情绪进化心理学的原理,因为情绪沟通速度更快,更加有利于种族生存。
那么对于治疗师来说,治疗师要有能力做到以下三点:
第一,治疗初期,及时调整自己的情绪,和来访者产生情绪协调,从而建立起情绪上的治疗同盟;
第二,在治疗中期,治疗师要能够和患者情绪共鸣,忍受在治疗同盟破裂或困境时所诱发的痛苦和恐惧,能够把自己的情绪符号化,这就是包容;
第三,治疗后期,要能够哀悼这种情绪同盟的丧失。
  2.8理解和体验领悟和觉知
  治疗师要提供新体验给来访者,新体验可有三种形式:
  1)患者和治疗师的互动本身,治疗师提供新的体验挑战患者固有的关系图式;
  2)意识到自己以前否认的体验;
  3)意识到自己以前没有觉知到的行为模式;
  新的理解(解释)只是新的体验的一种,也就是第三种。
  第二种是通过澄清、质对得到了,所以分析三部曲,澄清-质对-解释,分析师太多过于关注解释,这实际上有些忽略前面二个步骤的治疗作用。
  比如说,人本主义、聚焦、萨提亚等等,都是关注澄清和质对,这说明,仅仅澄清和质对,就可以产生疗效。
  这部书里还专门提到了简答林的聚焦,不是他们是把聚焦当做一种辅助技术使用,不是一个单独疗法。
  领悟(insight)和觉知(aware)的这两个词的区别,领悟是对体验的回顾性反思,觉知是对当下体验的觉知。前者叫做正见,后者叫做正念。
对事物的知识不仅仅来自于思考,也来自于行动和躯体知觉。情绪具有整合躯体知觉和思考的功能。所以我们要真正引发领悟,巩固明觉、正见,还是要从情绪入手。

钱敖(猫着腰进来):不好意思,不好意思,来晚了。
姚宏川:钱校长你终于姗姗来迟了,我们还担心待会聚餐没人买单。
钱敖:我买我买,罚酒三杯。
姚宏川:您这次又去什么地方“毁人”不倦了?
钱敖:美丽的杭州,人间天堂。姚叫兽,下次轮到你过去大发兽性了。
吴梦娟:孙奶奶一不在,你们几个就敢讲色话了。
朱丹心:你是不是想说,还有我吴奶奶在这里呢!
李孟潮:孙灵说什么了,上次我没来。
吴梦娟:她说,你们男人最恶心了,还嫖娼呢。
姚宏川:孙灵真是的,男人嫖不嫖娼,和她有什么关系。我们又不是她的男人。人家我们德国老师安妮,还鼓励我们学生去嫖,这才是好母亲呢。她呢,阉割性母亲,没有界限。孟潮,你去和她说说,要好好来学习一下,什么叫做关系界限。
李孟潮:协会秘书长职责中,有这一条吗?
钱敖:关键你在孙奶奶心中是纯情少男,她只相信你的话。
李孟潮:我觉得派丹心这种少奶杀手、风流才子,更符合孙奶奶口味。
朱丹心:我半截身子入土的人了,还才子啊。人家小兰才是才子。
李孟潮:我们是休息10分钟,还是继续听兰医生讲。
众人:继续吧。

兰坡:那我继续讲了。
2.9参与观察者与观察参与者
参与观察者,沙利文的术语,李老师以前在协会做过这个演讲,我就不重复了。观察参与者,弗洛姆的术语,强调治疗师主动地、有意地参与治疗,也就是积极主动地发生反移情。
这个观点,关系精分也吸收了,所以,在关系精分中,反移情是有意发生的常规,而不是偶然。
2.10主体间性
主体间性,简单地说,治疗关系是两个独立主体间持续不断的交互影响。
主体间性这个提法有三个来源:一个是婴儿研究,一个是哲学上黑格尔、马丁·布伯和哈贝马斯的提法,一个是后现代精神分析中的主体间学派。
Lewis Aron提到了主体间性的一个实践操作意义,真正的亲密,来自于意识到对方是一个独立的主体,而不是我欲望的客体。
也就是,只有在主体间关系中,才有亲密感。来访者把治疗师当做客体、当做自体客体,都是发生了自恋性融合,口欲式吞并。
当同盟断裂时,尤其是治疗师无法理解来访者时,建立治疗性主体间性的机会就到了。
来访者体验到你和他一样,是一个有弱点、有缺点的人,从而通过对此挫折的接受和领悟,来访者更加能够自我接纳。
2.11正念:治疗师的观察姿态和内心工作
正念,这个词很新,这个概念很老。正念,是分析师的基本功。
历史上,弗洛伊德用“均匀悬浮注意”来描述这种能力,芮克用的词是“第三只耳”,比昂用的词是“无欲无想”;还有“参与观察者”。
这些能力,现在是通过正念(mindfulness ) 训练完成。我现在每天晚上睡前都做30分钟正念训练,都有效。
 
吴梦娟:你不读书学习,挑灯夜战了,像你们家李老师那样?
兰坡:不读了,我读自己的心。 治疗中的正念,作用是产生奥格登说的分析的第三体(the analytic third),产生分析空间,让治疗师产生双重意识和治疗性暂时分裂。
2.12超越反移情
关系精神分析的一个基本假设是既往的人际关系形成关系图式,如早期的母子的依附关系形成的内在工作模型就是典型的关系图式,人们根据关系图式的母体和别人交往。
所以所谓的移情-反移情就是关系图式。这两个术语都可以淘汰了。
关系精神分析对投射性认同这个术语也有批评:
第一,投射性认同实际上是描述人际体验,不过是使用了传统精神分析习惯的术语;
第二,此概念缺乏对内在和人际机制的清晰性描述;
第三,此概念很容易把互动中负性情绪的责任归结到患者的(投射),而没有看到治疗师的贡献。
关系精神分析的治疗师不是要回避或者管理反移情的感觉,而是利用自己的体验来理解患者的关系母体,理解患者是如何在世界中存在。
完全进入患者的关系母体或者游离在外都是不可取的。
治疗师的功能是参与-观察者,和其他人一样对患者的人际拉力做出反应,然而同时对自己参与的本质保持一定的觉知。
他的任务是让治疗关系中的情绪沟通变得更加外显,他需要监控自己的感受和反应,并使用它们识别引发的患者行为和沟通。
2.13 多重自体
关系精神分析者认为,有边界的、完整统一的自体是一种幻觉,是社会和历史的建构。
虽然人们感觉自己是统一不变的,但是实际上他们存在多重自体和多种自体状态。
心灵是变动的、非直线的、非连续的意识状态,处于和健康的自体统一幻觉的辩证互动中。
健康就是能够站在多重现实之间而不失去现实性——在以多重性的存在的同时能够感受到自己的单一性。
这个说法很后现代,我个人认为,这是关系精神分析和其他精神分析流派的本质区别,也就是它部分地建立在“无我”的基础上。
  2.14接受的悖论
  接受是改变的核心。患者带着改变的欲望来做治疗,而正是改变的欲望让他们痛苦。
  只有放弃把自己变成自己所不是的那个人的欲望,改变才可能发生。
  改变包含了妥协的过程,而不仅仅是自我控制。
  治疗师任务是帮助患者自我接受,但是首先治疗师要自我接受。
 
  好的,我讲完了,我们讨论一下吧。
姚宏川:我听了半天,好像觉得除了正念作为培养均匀悬浮注意的技术外。其他没有什么新意嘛,就是说要灵活、要实事求是。
他们批判的古典精神分析等等,实际上是批判教条主义的精神分析者。经典精神分析者,有很多很灵活的,比如说Blackman。
要说真实互动,弗洛伊德就是这样的。只不过他不认为这是一个技术,而是人性的一部分。
兰坡:但是大部分经典精神分析者都是教条主义者。还有原教旨主义者呢。比如这次,我去参加亚洲精神分析会,会场入口就是弗洛伊德的伟人像,还把弗洛伊德的雪茄ps成了钢笔。
这让人想起毛主席纪念堂。

姚宏川:这和教条主义有什么关系?
兰坡:个人崇拜。我们医生去参加医生年会,难道会有谁的图像挂在哪里。只有宗教里面,才有会佛祖、莲花生大士像挂在那里。
吴梦娟:怎么每次开会,都要吵架啊。
钱敖:男人们就是这样的,竞争竞争,娟娟别怕,有你敖哥在,他们打不起来的。
朱丹心:小兰说的有些道理,经典精神分析的大部分人的确是教条、僵化的,正是他们,阻碍了精神分析的发展。不过弗洛伊德这张图吗,我觉得更像是不能哀悼父亲的死亡。
姚宏川:有什么统计学数据,支持这个说法,经典精神分析者是教条主义者?你有教条主义量表吗?抽样样本多大?统计方法?(沉默一会)没有吧,这说明这个说法只是你们的幻想。
吴梦娟:我现在知道为什么协会很多人不来了。
钱敖:这幅图我觉得是号召戒烟吧,老姚、老朱你们以后不要吸烟了,带坏了多少人啊。
李孟潮:还要戒色戒淫,向纯情少男纯情少女学习啊。今天上午就到这里吧,谢谢兰医生精彩的演讲,现在休息,吃饭,下午继续。


(两小时后)

李孟潮:好,今天下午,我们欢迎兰医生继续演讲。
兰坡:好,我来讲。
3理解治疗同盟破裂和治疗困境
这是上面说的原理,在面对治疗困境时的具体原则。总共有11个窍诀,大家听好了。
3.1希望和绝望
治疗要进行,有个前提,患者对治疗的有希望、有信心,这个希望和信心的力量要战胜绝望感。
治疗早期,就可能出现隐藏的绝望感,如来访者麻木,“没什么反应”,阻碍治疗进展。
这时候治疗师也会出现相应的无力感,这是一致性认同了,或者出现愤怒感,这是互补性认同了。
这时候要及时探索,是否存在绝望感,探索治疗师自己关系主题中绝望感。
3.2阻抗
阻抗是自体的一种功能,用来保持自体的完整统一的感觉,避免治疗中“非我”的成分进入。
那么,关系学派不少人吸收了Kohut的说法,认为阻抗是为了避免创伤,是健康反应。也有建构主义的,认为阻抗是治疗双方建构而成的,是对治疗师某些行为和沟通的一种反应。
特别有一种阻抗,对多重自体感的阻抗。这有点类似于“我执”。尤其是自体不完整的人容易有这种阻抗。
3.3意志和责任
   这里有一些吸收Rank和存在主义的观点。
治疗需要激发患者的意志(will),阻抗也是一种意志,需要得到培育,其中蕴含着健康意志的种子。
患者治疗的任务不是承担起改变的责任,而是“体验”到自己对行为的责任。
第一步就是体验到自己现在的行为是自己选择的。而要做到这一步需要在治疗关系背景中自我接纳。
所以来访者说,“我不知道我现在的感受是什么?”
我们可以把这个话转化为,“我不愿意探索我现在的感受是什么。”
这就是一种选择。
3.4困境
治疗困境是进入核心组织原则的窗户。
治疗困境的形成往往是治疗师没有理解到患者的内心世界并作出相应回应的结果。
治疗困境要求治疗师加深对患者的理解以及反思自己对互动的贡献。
这几个观点主要是主体间的Stolorow和当代克莱因派的Betty Joseph的,关系学派把它们也融摄进来了。
3.5关系图式的重构
治疗困境是一种移情测试,患者其实希望自己对治疗师的角色信念是错误的。比如说他认为你是批判性的、攻击性的、乱伦性的、诱惑性的。
困境中治疗师会不愿意根据患者信念做出相应行动。
治疗师不可避免会进入患者的关系母体中,正是这种体验让治疗师能够理解患者.
其实困境是一种关系图式的激活和投射-认同。
3.6情绪的修复
修通治疗同盟破裂和母子关系发展类似,通过在情绪失去配合和情绪共振之间摆动修复。
3.7分裂自体的修复

分裂自体,存在真自体和假自体的分裂,这是Winniccot的说法,那么就认为错误的治疗同盟来自于和假自体的同盟,这种同盟不可避免地会导致绝望感。
假自体主要功能就是顺从别人,为了别人的赞赏来做治疗。
所以,传统的观点是有点否定假自体的。
但是,假定有一个真自体,等待着被挖掘,会导致治疗师把很多现象判断为防御,从而造成同盟的破裂。
关系学派的多重自体观,就可以破解这个难题。我们可以和多重自体发生联系。体验多重自体。
当然了,还有更加激进的说法,就是多重自体本身也是一种建构,其实从点对点的角度来看,是不存在“自体”的。
这就是胜义谛和世俗谛的区别的。从根本上来说,死亡并不存在,时间也并不存在,钱只是一个人类的建构。但是我们还是不会就去死亡,就迟到不守约,或者工作不要钱了。
3.8过渡体验
过多适应客观现实(别人定义的)会让人变得没有生气和不真实。
过渡体验包含着人具有能力接受真实和幻想的矛盾性和混杂性,具有能力游玩、幻想、憧憬。
这个概念是被吸收的
3.9主体和客体
每个人都在不同程度上把别人看作客体(控制),同时把别人看作独立于自己幻想世界的另一个主体。
治疗同盟的破裂往往提示着主体-客体关系向主体-主体关系的过渡时刻。通过修通破裂,患者能够接受别人是独立的主体。
3.10醒悟的产生
治疗同盟的困境中包含着某种程度的醒悟。
共情不可能永远持续,母亲(治疗师)会有共情或关爱自己的时刻。
只要这些时刻的失望,在患者(婴儿)可以承受的范围内,就有助于产生醒悟。
3.11 需要和贪婪
治疗同盟发生问题时往往分不清楚需要和贪婪。
需要可以满足,贪婪无法满足。
同盟向后者进发会导致更多的困惑和怨恨。
大家有什么问题吗?

李孟潮:贪婪是养育缺陷造成的吗?
兰坡:是的,这个区分来自Ghent(1992,1993),贪婪不是CCRT里面的需要,而是一种自体反应,一个人之所以贪婪,是因为他活在一个关系图式中,这个图式中别人都是抛弃性的,我是贪婪的,需要是能够和人接近,被别人接纳,而不是被满足。
李孟潮:嗯,满足和接纳是不同的。
钱敖:对钱的贪婪是不是也是这样。
兰坡:应该我们可以做这样假设,不过要看你具体说的是什么人。还有问题吗?没有我们休息一刻钟。


兰坡:下面接着讲今天下午的第二个内容:
4治疗元沟通与正念
4.1元沟通和移情解释
治疗元沟通(metacommunication)是指,治疗双方离开当前被激活的关系主题循环,并且把此关系主题看作共同探索的焦点。
还有一种元沟通的意思是,话外有话,含沙射影,不过不是我们这里说的元沟通。
移情解释,就是元沟通的一种。
任何解释,不可避免的具有治疗师的主观性。
真正分析性解释是双方合作的、意义建构过程。
关系学派的移情解释的语言,更多是治疗师表达对治疗关系当下的、即刻的体验。也就是传统分析反移情的暴露,这是元沟通的主要方式。
如治疗师说,“我感觉到你现在正在退缩。”或者说,“我脑子里出现我们俩正在打架的一幅图像。”
而传统分析中,无论经典、自我、自体心理学,治疗师都很少把反移情自我流露作为常规使用。
治疗性元沟通总共有28个窍诀,分为17条普遍原则和11条特殊原则。
普遍原则分3大领域, 分别是参与和定向(8条),注意和聚焦(5条)、期望(4条),特殊原则分两个领域,分别是觉知(4条)、沟通(7条)
4.2元沟通普遍原则1:参与和定向原则(8条)
原则1:带着有技巧的试探性探索,而不是传递客观的信息。
比如说经常说,“我认为……,你觉得呢?”,说“我有一个假设,想要和你讨论一下。
沟通双方的关系和沟通内容一样重要。
不过有一次我虽然每次都是用协商的口吻和我来访者说话,我的来访者还是认为我用”宣布真理“的方式和她说。
她说,最讨厌我的语气很肯定。

姚宏川:这就是记忆的后遗性原理,nachtraglichkeit,弗洛伊德说的。
朱丹心:nachtraglichkeit,拿何他那个你去看看,听起来很肯定的语气嘛。

兰坡:继续讲啊,原则2:建立起“我们”感。
治疗困境中,患者经常感觉孤立无援,治疗师变成了又一个不理会患者的人,比如说治疗师说,“我们如何如何……”,有个来访者发短信告诉我,她父亲突然死了,她感觉很寒冷。
我回短信告诉她,“下周来见我,我们会一起度过这些寒冷和悲哀的。”她觉得很感动,因为我用了“我们”这个词,此后我们的治疗就比较顺利。
原则3:不要假设存在其他的平行关系
过早假定患者的关系模式是平行关系,是强迫性重复,会带来责备感。
我们只和来访者说,我和你发生了什么,至于我和你的关系,是不是很像你和你爸妈的关系,那是要等待来访者自己领悟的。
原则4:对自己的主体性保持强调
多说,“我看来……”,“我认为……”,“这对我来说……”
原则5:强调觉知比改变重要
探索关系主题主要是觉知,而不是改变。现在图式疗法的治疗目标就是对图式保持正念,而不是力图改变图式。
原则6:所有陈述都是以觉知个体的感受为基础。
这就要求,治疗师首先要对自己的情绪、感受有明晰的觉察。
原则7:从你所在的地方开始
在这次治疗中是真实的东西到下次治疗不见得如此。从治疗中自己当下的感受入手开始元沟通。
原则8:接受自己对沟通所负的责任。
就是治疗师要承认自己对沟通僵局的形成也有自己的责任,而不是完全推到来访者身上。
不过有一次我承认了,我的来访者仍然认为我是一个不负责任的人。

吴梦娟:这就是nachtraglichkeit,弗洛伊德早就说过了。

4.3元沟通普遍原则2:注意和聚焦(5条)
在进行治疗性元沟通时,还有有关注意力和焦点的五条原则。
原则1:聚焦此时此地
原则2:聚焦具体的、特殊的目标
原则3:注重直觉,对关系的直觉可用作评估依据;
原则4:评价患者对所有干预的反应;
原则5:评价患者对干预的体验
这好像都是解释动力学的内容,姚教授以前已经讲过了。

4.4元沟通普遍原则3:期望(4条)
这是说治疗师如何带着合理的期望来做治疗,所以治疗师除了正念、正见外,还需要有正望。
原则1:认识到环境处于持续的变动之中;
这是无常性。
原则2:明白尝试解决问题会导致更多的治疗同盟的破裂;
这有点类似于系统疗法的观点,SFBT.要治疗师处于being状态,而不是doing.
原则3:准备好同样的困境会反复出现
每次出现都需要以初学者之心来发现这一次的特殊之处。
原则4:准备好失望
领悟产生于失望之刻。
这有点玄奥,可以用一首诗来说明,
I said my soul, be still , and wait without hope.
For hope would be hope for the wrong thing; wait  without love.
For love would be love of the wrong thing; there is yet faith.
But faith and the love and the hope are all in waiting .
Wait without thought , for you are not ready for thought:
So the darkness shall be light, and the stillness the dancing .
                   ——T.S. Eliot,1963, “East Coker”
大家,懂了吗?
(瞪着李孟潮看)

李孟潮:看我干什么?我不懂的。
吴梦娟:我有点懂,好像是这种感觉。
钱敖:什么感觉,娟娟,你说说?
吴梦娟:不可说,不可说。
朱丹心:老钱,你应该wait ,Wait without thought , for you are not ready for thought:


姚宏川:哈哈!

兰坡:继续说沟通的特殊原则
4.5元沟通特殊原则1:觉知(4条)
原则1:觉知感受、图像和幻想
这个其实是澄清,图像和幻想,一开始我不明白,后来知道了,图像是静止的,幻想是活动的,一个故事。后来我们国内把image翻译成意象,相反把这搞混了。
原则2:觉知行为倾向
治疗师要注意自己是不是在为自己辩护,对病人唯唯诺诺,试图获得来访者的信任等等。
原则3:反观觉知自己的行为
在自己行为后,需要反思一下,这是为什么我们没50分钟要休息10分钟的原因
原则4:识别人际标志
识别可以激发治疗师感受的各种行为和沟通。如我认识一来访者,每次开始前首先叹气一口,这就是他的人际标志。
4.6元沟通特殊原则2:沟通(7条)
原则1暴露体验或者承认自己的行为
如说,“刚才几分钟我感觉非常不舒服,有种被强迫的感觉。我不确定这种感觉是否和我们有关,如果你愿意的话,我想要探索一下这种感觉是否和我们之间的沟通有关?”
自我暴露时要注意(1)自己的体验不仅仅是患者导致的;(2)暴露对目前的交流有何影响没有保证。
原则2:把自己的感受和一个人际标志进行联结
如,“我感觉有些憋闷压抑,我想这和你忽略我说的所有话,而基本上不考虑一下这些话的合理性有关。“

原则3:识别人际标志并且探索与之相关的体验
如说,“我注意到当你谈到你的感受时你把身子转了过去,你意识到这一点了吗?”
原则4:提供有关患者本人的反馈
如,“我感觉到你在退缩”,“我感觉到你好像在审判我一样。”
原则5:评论共享体验(可能的)
如,“我感觉我们俩就像在下象棋一样。”,“我感觉到我们俩现在对对方都是小心翼翼。”
原则6:追寻患者对干预的反应
如“我那么说你的感觉如何?”,
如“我想我说的话会不会让你觉得我在挑剔你?”
如“我觉得我刚才说话的声音很愤怒,好像在批评你,你觉得呢?你也是如此感觉吗?”
原则7:邀请患者来探索治疗师的反应
如“你有没有什么想法?我的内心正在发生什么?”
或者,“对不起,我刚才的确走神了,你觉得为什么我在此刻会走神呢?我们一起来探索一下我的无意识吧。”主要是探索治疗师的什么样行为对治疗同盟的破裂造成了贡献。
好的,我们今天的内容讲完了,还有什么问题吗?

李孟潮:啊,这还有一个小时呢,你不说给你五天时间都不够讲的吗?
兰坡:我本来以为会有很多初学者来的,结果都是你们各位老手,这些内容对你们来说嘛,也是小儿科。
朱丹心:我没觉得啊,我觉得还是挺新颖的。
钱敖:那是你不好好学习吗,一天到晚搞犯罪心理描述,老往外地跑出去讲课,当然落后了,以后要多参加我们协会的学习啊。
吴梦娟:我觉得小兰好像有点赌气啊。是不是,小兰?
兰坡:没有没有,我只是想多留时间给大家讨论。
吴梦娟:你这是否认啊。
李孟潮:嗯,看起来,有几个关系主题模式,在这里被激活了,我们一起来探索一下吧,如何?姚会长?
姚宏川:呵呵。你的意思是,我看到今天人来的少,有点自恋暴怒。
李孟潮:咦,很有领悟力吗,多说一点,如何?
姚宏川:其实协会人越来越少,你这秘书长有责任的啊,你说什么,精神分析是荒村野老,三、五素心人之事。把人吓跑了。
兰坡:那是李老师模仿钱钟书说的,“大抵学问是荒江野老屋中,二、三素心人商量培养之事,朝市之显学必成俗学。 ”
李孟潮:是啊,我这三、五还说多了,不过我这五个人的上限还是有道理的,美国咨询师协会说,五个人以上的督导可能是不合格的。今天我一看只有五个人,还很高兴的。
吴梦娟:小兰和姚老师之间有阉割和弑父,和朱丹心之间也有。
姚宏川:哼哼,吴老师还是比较聪明的喔。
吴梦娟:大欺小,不要脸。
姚宏川:不是我欺负他。我是做回我自己。小兰今天说的这个原则,那个原则,还有历史上客体啊,自体啊,说的很多东西。
实际上都不离解释和分析这个核心。只不过是如何把解释分析这个核心细化、可操作化。这是技术上革新。弗洛伊德之后,心理治疗界的所有变化,只配称得上技术上的革新,还没有革命。
至于治疗师应该采取这个、那个态度,那是治疗师的个人修养。比如说谦虚地聆听,愿意和对方分享自己的错误,等等等等原则。那都是个人修养。
为什么现在个人修养,居然变成了治疗技术。这说明,现在做这一行的,个人修养越来越差。文明在倒退。
朱丹心:说了半天,这和你和兰坡的关系,有什么关系?
姚宏川:别急嘛,注意听我说完,要文斗不要武斗,要让人把话说完。注意个人修养啊。
好,精神分析本来是欧洲精英阶层、贵族阶层的东西,后来大众化了,庸俗化了。
很多人混进来,结果这批人呢,书不好好读,治疗不好好做。一天到晚乱发明这个那个流派。而且还挺自恋的。
所有这个那个关系的流派,无论是自体、客体、主体间、还是关系分析,前提就是治疗师是孙悟空,可以七十二变,来访者要你变什么样的客体、什么样的自体客体,就可以变出来。
这是痴心妄想,你治疗师要是做到,你这个人屁股往那一坐,人家一靠近你,自然如沐春风,就好了一半。这叫做圣人。
有哪个圣人是五十岁前就做到的?
所以,治疗师要做的事情,是以不变应万变,我以不变地职业面孔、空屏态度对待他,让他自己通过移情、投射性认同,自己变。
李孟潮:咦,这个说法还……讲完了吗?我可以讲几句吗。
姚宏川:没有。继续听好了。列位。治疗师不变应万变,什么叫做真实,这就是真实,正因为我装成了一个空屏,所以我更加真实了。
来访者知道,这是姚医生装成这个样子的,他一脸死相。是因为姚医生有另外一个真实的人格在其他地方,但是那个人格不管我的事。
但是现在你要开始倾诉你自己的感受了。你还把自我成长和治病混为一谈。
霍尼说的好,精神分析就是用来治病的,有病就来,病好了拜拜,没病别处玩去。
自我成长,什么让人成长?生活!而不是治疗师,你一个治疗师为什么要和生活较劲呢,为什么想要成为病人的”生活“呢?
回到我和小兰的关系,我就是这个个性,我就是会表达愤怒的、表达攻击性的。
我知道我这样,小兰可以受不了,可能出现这样那样的情结被激活。
可是,这就是生活。
我在协会里,就是我姚宏川姚会长,就是有这些坏脾气的,我会激活别人的情结、我自己的情结也经常被激活。
而且,我选择,在生活中,停止精神分析的思考。除非有必要,比如说今天。
因为我现在活在协会里,没有活在治疗室里面。
兰坡(鼓掌):谢谢,姚老师的教导,真的很感动、很感动。
钱敖:老姚,原来你这个色鬼,还是色得有境界的啊。
吴梦娟:我还是不同意,可是,你怎么能够不顾及别人的感受呢?
姚宏川:兰坡要学会,自己顾及自己的感受,而不是让我来呵护他的感受。上帝为别人,人人为自己。
李孟潮:我们时间差不多了吧,一起吃饭吗?一起口欲性退行一下。明天继续讨论。



第二天

李孟潮:好,时间到了,我们开始吧。
兰坡:大家好,昨天我上数据库查了查,有关BRT的新文献,发现有关治疗同盟对于治疗效果的预测性,也是有争议的。还有一篇文章是BRT的对照试验,发现BRT对人格障碍的治疗效果不错。这是02年和06年的文章,离今天比较近。我们讲的内容是2000年的内容。
姚宏川:这就是做学问的态度。季羡林要求他的学生,没有把相关领域的研究看完,不要自己乱发言。我们也应该这样,保持定期阅读最新的文献。
钱敖:那不懂英文的怎么办?
姚宏川:连英文都不懂,还敢来搞学问。不懂就不要发言。
李孟潮:姚教授以前教导我们,学精神分析至少要懂英文、德文和法文,最好再学学西班牙语和拉丁语。
吴梦娟:这样还没学完,人就死了。
姚宏川:宁肯在学习的光明中死去,也不在愚昧无知的黑暗中苟存。
而且,小兰,看完文献后还要和作者联系,了解最近进展。有些观点,是专业期刊上没有写出来的,你要问作者才知道。
兰坡:不敢啊,我怕人家不理我。
李孟潮:这个到不用担心,我试过的,一般学者都会回信的。
兰坡:喔,那看来又是我有个关系图式在这里,接着讲今天的内容吧,今天来讲五、六、七节的内容。
5同盟破裂解决的阶段处理模型
同盟破裂有退缩性破裂和对抗性破裂两种,它们的标志的见下表

5.1退缩性同盟破裂的解决
有一个通路,见下表




第一阶段:找到退缩性同盟破裂标志
如何找到呢?
两个方法,
第一,就是靠经验,就是前面那个标志表,
第二,就是想到,这里被激活的是什么关系主题配对,那需要我们昨天讲到的那个CCRT表了。
第二阶段:不被吸入并注意破裂标志物
治疗师要注意不被吸入关系母体,意识到自己对关系母体的参与程度。那就是保持治疗元沟通的28个窍诀
第三阶段:有限的确认
确认是个很重要的技术,我建议哪天协会中来讲讲。
这里举一个例子,
来访者:“我是有些愤怒,不过这没什么。”
促进确认有三个方法:
1)区分和探索不同的自身状态
治疗师反应1:“听起来对这件事情你有两个看法。一部分的你觉得这没什么大不了,但是另一部分的你对这件事情很在意。如果你愿意继续探索这件事情的话,我会建议你想把‘这没什么’的那个部分放一放,让我们听听很在意这件事情的那一部分会说些什么。”
2)提供反馈给患者
治疗师反应2:“我感觉到你刚刚要表达一些负性的情绪,但是你却突然来了个急刹车,你意识到这一点了吗?”
3)建议使用觉知试验
来访者:“我对治疗的速度有些不满,可以我也知道世界上没有立即起效的仙丹。”
治疗师:“你是否愿意做个试验,试着对我说,‘我想从你那里得到更多的东西。’”
来访者:“我说不出口。”
治疗师:“为什么?当你想到要说这句话的时候发生了什么?”
来访者:“我觉得我很孩子气。”
第四阶段:回避
回避有两种情况。
回避亚型1——对他人反应的预期和信念
这是CCRT里的他人反应中的几种会阻碍来访者敞开。
这时候的做法是治疗性元沟通。
回避亚型2——自我怀疑和自责
这可以治疗元沟通,区分和探索不同的自身状态
第五阶段:自我确认
患者能够表达自己对治疗师的需要,而不是预先假设治疗师会知道自己需要什么或者假设治疗师会拒绝自己所有的需要。
这时候自由交谈比较流畅了。
5.2对抗性同盟破裂的解决


第一阶段:对抗性破裂标志
患者的攻击往往会激发治疗师相应的反攻击,这时候即便做解释也会传递反攻击的信息。
第二阶段:不被吸入(去嵌入)
重要的一点是治疗师承认自己对互动的责任。
比如说,“我想我们这里发生的情况是,我感觉被你挑剔,而我的反应是,试图责备你,让你觉得是你造成了我们交流过程中的一切。”
描述双方的战斗配对。
比如说,“看起来我们俩正在相互争夺权力……”
呵呵,我想起有个来访者,和我说,“凭什么你要有话语权。”,好专业啊。
后来,我们共同给这种争夺话语权的关系配对取了了名字,叫做“麦霸”反应。

吴梦娟:我们姚老师KTV时,就是麦霸。
兰坡:早有耳闻,我继续说啊。
面对患者不相信治疗会起效时,有个例子,“我感到让你确信我能帮助你是很有压力的事情,但是我觉得无论我说什么对你来说都是没有说服力的。”
面对批评和攻击的例子,“我有些害怕说话,因为我感觉到只要我对你的问题作出回答就会被你批评。”
去嵌入或者说抽身的方式有三种,
1)重建内在空间
重建内在空间的第一步就是选择性地说出“无法说出”的东西。
如果,“我感觉正在被你攻击,而我尽量让自己不要防御性地回应你。”
“我现在有些不敢开口说话,因为我害怕会导致你新一轮的攻击。”
“我感觉到被你攻击,有些愤怒,可是我不敢表达我的愤怒因为我害怕这会让我们的关系更加糟糕。”
2)提供反馈给患者
把患者的攻击解释为“投射”对治疗过程有害。这意味着愤怒只有患者有,治疗师没有。而且可以掩盖治疗师的愤怒。而提供反馈可以让患者感觉到包容,没有责备。
如有个来访者问我,你会不会恨我,我说,我当然会恨,最近我对你的恨无论数量和时间都有所增长,我也正在考虑,发生什么了。
然后她就觉得放松了,可以和我讨论仇恨这种情绪。
3)帮助患者站在自己的行为后面。
遇到攻击,治疗师要问,攻击的动机是什么?
我遇到一来督导的治疗师,被来访者骂,“你这个婊子”。
她很愤怒,问我这时候应该如何保持治疗师的态度。
我说,你应该问,“你认为我是个婊子,这让你很愤怒。这个愤怒好像和性有关,你愿意详细说说,有关性和愤怒?”

姚宏川:嗯,就是这样。
朱丹心:小兰,你就敢给人做督导了。要接受督导师培训才能做督导的。
兰坡:没办法,太有才了,我应该改名叫兰有才。
吴梦娟:哟,我们协会一边是李有才,兰有才,一边是姚洛依德,朱洛伊德,猪猡依德。
钱敖:有什么不可以的,你们听说过,齐汉华的名言吗?我看我是做不好咨询了,我干脆来做督导,培训咨询师好了。
姚宏川:老齐这个淫棍,今天怎么没来?
钱敖:他和马知良他们的咨询中心开张。
姚宏川:唉,怎么没邀请我?
钱敖:他们怎么敢?他们要走民族化、本土化的道路,你去了,还不骂他们垃圾。
姚宏川:你们都收到邀请了。
众人:是的。
李孟潮:他们中心的名字很好,叫做“子不语”,意思有两个,一个是他们经常沉默,一个是不语怪力乱神。
姚宏川:老马还比较老实,老齐嘛就是怪力乱神的农民起义领袖。
李孟潮:我们还是回来学习吧。
兰坡:好的,说到哪里呢。
对了,3)帮助患者站在自己的行为后面。
有时候,可以帮助患者把内隐的动机外显化。“看起来你用一种小心翼翼的方式,让我明白,你需要我为你多做些事情,”
第三阶段:探索建构
对抗的原因(建构),意识和无意识层面皆有可能存在对抗。把愤怒解释为攻击性或嫉妒往往无效。可以询问患者认为治疗师对沟通的起到的作用是什么?
第四阶段:对攻击性的回避
注意多重自体状态。患者会进入内疚状态或者否认攻击性的存在。或者是因为他进入了另外一个自体状态。如果治疗师被自己的情绪淹没,就无法最终各个自体状态间的切换。正念的作用就在这里。
第五阶段:脆弱性的回避
患者会进入脆弱情绪然后立即退出恢复到攻击状态。
比如说,“我感觉到你开始有些悲哀的情绪然后立即就变成攻击的姿态了。你意识到这一点了吗?”
这在移情焦点治疗中好像也说过。
第6阶段:脆弱性
患者会表达出期望治疗师关心自己的痛苦和绝望。
治疗师要确认这些情绪保持同理。不要把这些情绪看成原始性的、婴儿性的,而是把它们看作是正常人类对关怀和支持的需求。
某些情况下可以满足患者的需求,不能满足时要在同理中澄清界限和限制。
我们第一节就到这里,休息10分钟吧。
(10分钟后)
李孟潮:好,大家不要聊天了,那边那两个不要调情了,我们开始学习吧。
吴梦娟:谁调情啦。我们讨论我们督导小组的事情呢。
李孟潮:你们俩隔三岔五就在一起研究破案,还有时间督导啊。
兰坡:什么督导组,我也参加啊,不过我还是接着讲完这里的课。
6短程关系治疗
短程关系治疗(brief relational therapy, BRT)
BRT七条特征:
1)双人心理学和辩证建构主义为心理病理学基础;
2)非常注重治疗关系中此时此地的成分;
3)合作的持续探索医患双方对互动所起到的作用;
4)强调探索患者在逐渐展开的治疗性活化(ENNACTMENT)中的体验的细节,对于泛化的关系模式的移情解释较为谨慎;
5)使用较深程度的治疗性元沟通和反移情暴露;
6)强调治疗师知觉的主观性;
7)认为干预的关系性意义是至关重要的。

BRT的有效性:对多种精神障碍有效,主要是对抑郁和焦虑,共病人格障碍者。
试验表明BRT比自我心理学模式和认知-行为治疗模式有效,针对人格障碍者。
他们这个实验做得不错。文章名字叫“EVALUATING AN ALLIANCE-FOCUSED TREATMENT FOR PERSONALITY DISORDERS”,发表在Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 2005, Vol. 42, No. 4, 532–545, 这本杂志是SCI的.
6.1动力聚焦
所有短程治疗都强调治疗早期形成焦点,并且在治疗早期便做出治疗假设。
BRT的观念:上述观点假设了治疗师可以有效地置身于治疗之外,不受影响,这是不可能的。
治疗假设是由治疗师和患者不断的远离并进入关系母体后形成的。
6.2觉知和聚焦当下
短程治疗有两个焦虑:1)要给患者什么?2)治疗师要做什么?
回答第一个问题,给什么?
BRT中给的东西是过程聚焦而非内容聚焦,聚焦于觉知、正念到时时刻刻的体验过程。
通过过程发现自体,而不是在治疗早期提供外在的公式。不存在其他短程治疗对同一主题反复解释的过程。
这种治疗的模糊性会诱发很多患者的焦虑,故在治疗一开始就要强调发展观察能力的重要性。不仅仅是观察内心的能力也包括观察互动的能力。
在治疗开始要告诉患者治疗关系是锻炼这种能力的主要领域。
强调BRT的主要任务是发展泛化的正念能力,而不是获得对某个特定主题的领悟。
第二个问题,治疗师做什么?就是Bion说的 “without memory and desire”,
保持初学者之心。
不因为时间的限制而放弃对各种可能性的探索,而是探索每一刻,因为每一刻都包含着可能性的世界。患者会认同治疗师的这种正念姿态。
简单地说,治疗就是让来访者学会在关系图式中保持正念。
6.3结案
治疗结束有重要意义。治疗开始前就要签订短程合同(如30次)
治疗结束是治疗同盟最终的破裂。治疗师会不断提醒患者治疗的结束,并且探索他们的反应。探索患者的失望、愤怒、不安全感
通过结束,来访者意识到所有关系都是暂时的。从而能够接受关系的无常性和变化性。
我们需要讨论一下吗?
没有,那我们就不休息了,一口气讲完,OK.
7关系性培训和督导
首先,培训治疗师有效的度过治疗同盟的困难是异常艰难的。Hans Strupp 1993,  Vanderbilt II 研究发现这一点。
这大概也是李老师最近宣布不再做督导的原因吧。

李孟潮:嗯,还有一个原因是做督导有教唆别人非法行医的嫌疑。
兰坡:一个治疗师,要有两方面的能力,来处理治疗同盟和治疗困境:
第一,复杂的、多面的人际技能。具备基本的自我接纳能力,面对自己的魔鬼并且进行持续的自我探索,具有个人成长的意愿和勇气等。
第二,具有直觉性的技术性。
在关系疗法中,通过7个手段来培训治疗师:
1)外在建立起,对体验性知识,和非概念性知识的注重;
2)使用结构性正念训练,来帮助治疗师们发展观察自己体验的能力;
3)在培训过程中,强调自我探索和个人成长;
4)合作性地探索受训者-督导者关系,从而修通学习过程中的困境;
5)使用治疗的录音或录像资料;
6)使用觉知取向的角色扮演;
7)对受训者示范治疗技能,给受训者观察督导师作治疗的机会。
7.1聚焦体验
培训一开始就表明理论套现实,先入为主具体化(reification)的危险,并强调发展初学者之心。
他们使用治疗师或督导师的录像来讲学。
问被督导者,如果你是治疗师或者患者的话,你的感受会是什么?
看录像的时候有何感受?
观察到了什么?
现在Yalom做了个网站,专门卖很多流派的录像啊。
我们协会应该把吃饭的钱省下来,去买点回来观摩。
不要老是口欲性退行啊,我们要学会建立起生殖器期水平的关系模式。
7.2正念训练
这个正念就是来自Jon Kabat-Zinn的正念,听说明年卡巴金要到上海了,还要去西园寺,是不是真的。
李孟潮:真的,11月份。先去华山医院,然后去西园。
7.3自我探索
自我探索是督导的核心所在。
督导联盟的双重性:一方面被督导者需要感到安全方能自我探索,另一方面督导本身具有评价作用。
BRT的集体督导有尝试期,之前会说明自我探索的理念。
被督导者可以选择进行尝试期之后决定是否需要接受督导。
督导前说明督导的双重本质。
同时说明被督导者具有的隐私权和说“不”的权利,被督导者要监控他自己对探索的舒适程度并且承担成督导探索的部分责任。
说到这里,请教个原则性的东西,如何处理督导中,被督导者的移情?

姚宏川:孟潮,你来回答吧
李孟潮:为什么找我啊。我正在学术闭关、退隐江湖中、金盆洗手涂了洗手液才发觉还没有盆,正在找盆过程中,这个问题还是朱洛依德来回答吧。
朱丹心:盛情难却,盛情难却啊,那老哥哥就不客气了。首先,如果来督导者的移情不妨碍督导进程,督导师自己内心进行分析。如果妨碍了,要进行简短的、动力学层面的移情分析,而不是起源学层面的,然后就此移情特点和个案中移情模式进行连接。
如果仍然存在负性督导性移情,接着要做两件事情:
第一,督导师自己要接受督导培训。第二,推荐被督导者接受个人体验。
   兰坡:哇,我这位被督导者炒掉了几任分析师了,在督导中,界限也不是很清楚,暗示几次似乎也没什么用,很麻烦。
朱丹心:你要考虑这个被督导者是否有人格障碍??
兰坡:是有啊,应是个边缘型的。有很多从业者都是边缘的,没办法。
朱丹心:那你的责任很大的,他如果治疗出问题,你是有连带法律责任的。如果你是一个培训项目中的督导师,你的被督导者出问题,你是主要法律责任承担者。
兰坡:天啊,那该怎么办?
朱丹心:你应该告诉他,你怀疑他有边缘人格障碍,告诉他,你认为他现在的状态不胜任治疗师工作,或者不胜任部分治疗师工作,但是要明确说明他不胜任哪一类的工作。
兰坡:那我要准备应对暴怒了
朱丹心:对的,治疗室里面不要放贵重物品,温尼科特的一个古董花瓶被患者砸了,他很心痛的。
兰坡:我有个佛像,已经被几个病人盯上了,说要砸了,我都把玻璃柜门给锁了。
接着说吧。
7.4督导的关系语境
督导者认识到保护受训者的自尊的需要和探索的需要之间的平衡。
督导过程中有平行过程模型。BRT中很少运用平行过程模型,认为督导和受训者要使用自己的语言去探索他们的关系。
关系疗法的观点是,平行过程模型可以变成先入为主具体化,让督导者和受训者看不到他们本身关系中的问题。
督导-治疗领域存在相互影响。
治疗师觉得治疗有困难,督导过程中就会自我批评和防御,这会引发督导无意识的批评或者指责,从而影响到治疗关系,从而加深了治疗师在督导中的自我批评。
此时要注意帮助治疗师提高自我接受的能力。

团体督导时,督导要营造自我探索被重视的团体气氛。
防止团体变成智力竞赛。“知道”和“不知道”的体验被认为一样有价值。
最常见的方式是督导自我示范。
督导要放下显示自己聪明、无所不知的愿望,而注重能够帮助被督导者探索他们自己体验的过程,让被督导者得出自己的答案。
7.5录音录像
这是短程关系疗法很有革新的一点,录音录像的好处是:
1)可以完整传达治疗的细节,而不是治疗师建构后的案例。督导可以在录像中停顿,探索治疗师当时的反应。
2)督导或督导组可以根据录像说出患者给自己带来的主观感受。
3)督导可以根据录像想象自己如果在治疗中会做什么,让被督导者知道督导会如何建构案例。
4)被督导者可以知道其他人是如何看待治疗关系中自己没有注意到的方面的。
7.6觉知取向的角色扮演
让治疗师扮演一个有问题的治疗片断。如果治疗师既扮演自己又扮演患者,可以使用空椅。
这个方法可以做到:
1)促进和案例有关的对感受、想法、幻想的理解;
2)可以试验多种干预方法。
3)促进对患者的共情。
团体督导中,可以让团体成员依次扮演治疗师和患者
好处:
1)让团体成员积极地进入体验式学习的过程中;
2)减少了团体中常见的“高高在上”现象。提高了团体的信任和同理。
3)此时的反馈都是体验为基础的,对治疗师帮助更大;
4)看到同事扮演让治疗师对治疗困境有新的看法;
7.7作为示范者的督导师
这有三个好处:1)亲眼所见不可替代的价值;2)示范让督导师自己也得到成长;3)示范有助于被督导者理想化的打破,更多自我接受。
好,这个内容全部讲完了,我们讨论一下,就去口欲退行吧。

朱丹心:用录音录像这一点真的不错,我的德国督导要求我句对句写下来,真把我累死了,每周要用一天。这个方法是从家庭治疗学来的吧。
李孟潮:这个很难说,后现代的家庭治疗和关系精神分析,差不多同时兴起,不过在国内,是中德班的家庭治疗先传过来,一直没有传关系精神分析。我觉得一个原因是关系精神分析主要是美国土特产,德国人不熟悉,一个原因是学员们要首先学心理治疗的基础。
朱丹心:好像现在家庭治疗和精神分析关系很紧密啊。我去学萨提亚,他们居然在讲心理化。
吴梦娟:赵老师说,他们是表亲。
姚宏川:我有点不同意见,我认为录音录像做督导是垃圾,是倒退。这是退回到具体的表象界、象征界做事情了,而精神分析搞的是幻想、是实在界的东西。还一格一格定格讨论,无意识可以定格吗,这就叫做头上架头。
李孟潮:人家波士顿小组就在这么搞,Stern也在里面。这是世界先进水平呢。
姚宏川:Daniel Stern还是Donnel Stern?
李孟潮:Daniel Stern。
姚宏川:那个人是做研究的,对临床不太懂吧。他们的研究主要也是发展心理学研究,不是临床心理学研究,这是其一。其二,即便临床心理学研究,也有大量学术泡沫存在,世界先进的泡沫仍然是泡沫,世界先进的垃圾就是灾害。这在历史上多了,还有人因为发明精神外科手术治疗精神分裂症,得了诺贝尔奖呢,那是权威吧,是先进吧,可是还是灾害。
吴梦娟:姚老师,你最近怎么越来越火气大啊?是不是因为大过年的,跑来开会,却发觉没人捧场。
朱丹心:而且协会四分五裂,山头林立。
吴梦娟:我也觉得我们这群人不正常,哪里有放假不休息跑来学习的。我爸说,你少和那群神经病在一起。
钱敖:不过自从和你们这群神经病接触后,我倒是越来越精神了。
姚宏川:霍霍,我们这群十分精神的神经病,今天吃完饭一起去卡拉OK吧,我最近学会一首闽南语歌曲啊。
李孟潮:好的,那现在散伙吧。



参考文献
Safran & Muran , 2000, Negotiating the therapeutic alliance, New York: Guilford Press
的治疗师很多,当然以为自己在做纯正的精神分析,其实却是在做行为治疗的分析师也很多。

  现在我们在总结一下,在精神分析的古典时期,就已经在治疗关系上出现了两种倾向:

  一个是单人心理学倾向,这是以弗洛伊德主义为代表的。后来的自我心理学、克莱因学派、拉康学派中比较传统的人们都倾向于这种模式。
  这种模式就是要深入到无意识的灵魂深处,有点类似于内观禅修,在此过程中,分析师只是作为一个象征性作用存在,要把自己个人的影响降低。

  另一个倾向就是双人心理学倾向。这在荣格、费伦奇身上表现得比较突出。
  这种倾向比较重视分析师和来访者的真实关系的互动。后来呼应这种倾向的学派大概是美国的人际关系学派、自体心理学派、英国的中间派,以及现在有些集大成的关系学派。

2现代时期

  当然,这种两分法只不过为了适应语言系统的习惯而已,语言-象征系统都是比较分裂的。

  世界如此复杂,我们如此焦躁,所以要把很复杂的东西搞简单了,用两极化分成这边纯阴,那边纯阳的东西。
  而真正的情况不是这样的,荣格也有非常重视内省、深入的一面,强调顺从集体无意识个性化自我完成的倾向,而不是分析师凭着个性轻举妄动。
  费伦奇也保持着对弗洛伊德孝子般的忠诚。
  而弗洛伊德也有很多时候和来访者东拉西扯、开玩笑,展现其真实自我的时刻。

  克莱因学派以克莱因为首,当年是比较标榜自己是弗洛伊德主义的正统传人。但是随着投射性认同这个概念出现,情况发生了变化。
  在克莱因那里,投射性认同本来是一种单人心理学的含义,简单地说就是,――“在分裂-偏执状态中患者出现了类妄想性的投射,然后又出现了认同。”
  但是到了比昂嘴里,投射性认同和容器-内容物联系在一起,就蕴含了双人心理学的含义。
  但是比昂又说分析师要无欲无忆,这又比较接近空屏了。
  
  当代克莱因学派和关系学派的观点就很容易混淆了。

  比如说现在的格洛特斯坦(Grotstein)和奥格登(Ogden)的某些看法,很“关系”的。奥格登甚至被人归为主体间的代表人物。
  当然在分析态度上还是有些细微区别。
  比如说当投射性认同发生的时候,分析师去观察、了解这种过程,并且进行内心的反移情自我分析,这种态度有人认为还是一种内在的“空屏”;

  所以有些时候从关系派的观点来看,“不分析”恰恰是很关系派的分析,有点“难得糊涂”的味道。
  至于英国的中间派尤其是温尼科特,那是非常讲究真实的人际互动的。
  不过我想再次提醒诸位的是,最好把分析师写的文章看作临床笔记或散文来看,而不要指望着某个人的某篇文章可以指导你明天的临床实践。
  温尼科特说到不少分析体验是从儿童那里来的。在做儿童治疗中,即便你是行为治疗师,你的个性也会自然地融入、影响到对方。
  要是你根据温尼科特的说法明天去对着一个比较健康的来访者工作,很可能出问题的。
  温尼科特的很多观点和古典时期亚历山大等人提出的“矫正情绪体验”是一个意思,不过也有人提出,分析师试图通过使用自己来修复过去岁月中某个阶段的创伤,是不是也太自恋了?
  克莱因学派有些人会认为,温尼科特还有自体心理学、关系学派的做法仅仅是提供了“包容”,对于分析来说,还需要进一步整合分裂爱和恨,仅仅只有包容而没有领悟是退行性的,分析师不断喂养“包容”的乳汁,会滋养被分析者的自恋幻想,从而无法承受一个真实的世界,一个存在着丧失、冲突和痛苦的世界。(Renods , 2007)

  康伯格(Kernberg)代表的移情焦点治疗(TFP)就有点这样的意思。

  但是,回过头来我们站在另一个立场上又可以询问――
  保持一定程度的自恋幻觉是不是也可以?
  要求一个人成熟到“无分裂”状态是不是分析师自己的理想,自己的自恋投射?



  在英国客体派比较厉害的时候,美国也有不少的发展。

  沙利文为代表的人际关系学派被称为是美国的客体关系学派,诸位可以看到在沙利文的理论中,充满了对治疗关系的强调。
  他在精神病学界就是以强调精神科医生和精神病患者的真诚、理解关系闻名的。
  自体心理学是比较晚近兴起的。
  有些关系学派的治疗师是直接指承自己是继承自体的,比如加拿大Patricia A. DeYoung。
  她写了一本关系疗法的手册,Relational Psychotherapy : A Primer, 从中可以看出,很多自体心理学和关系疗法的观点是无区别的。
  DeYoung认为,关系学派和自体心理学有个显著的差别点,就是关系学派分析者认为,“神入”(empathy)是治疗双方共同建构出现的,而不是治疗师一厢情愿想入就入的。
  所以如果你神入不了来访者体验也别自我谴责,而是可以看看你们俩做了些什么让神入无法出现。
  另外,神入也不被认为是万能的灵丹,有些情况下神入是对对方主体性的侵犯和不尊重。 ( DeYoung ,2003)


3主体间学派

  主体间学派可以算关系精神分析的双胞胎,当然主体间受自体心理学发展的影响比较大一些。
  主体间或者叫做交互主体性,是一个几乎当代所有人文学科都在使用的基础理论,如你可以在数据库中看到“师生关系的主体间性”,“《红楼梦》中的主体间性”这样的学术论文题目。
  主体间学派和关系学派都是比较人文化的学派,所以他们的基础理论有一大部分来自人文学科。
  之前的精神分析学派大多数都是医学模式的,包括经典经分、自我心理学、客体关系、自体心理学,因为这些创始人都是医生。
  医生,尤其是近代西方的医生的思维模式都是“对治法”,整个逻辑推演过程都是三段的――
  第一,这个人出了什么问题?这个问题具体有哪些特征?这就是诊断学,如自体障碍(self disorder),病理性自恋,就是一些诊断术语,虽然没有归类到DSM-IV里面;
  第二,这个问题为什么会出现?这就是病理学。如自体障碍来自于童年的自体创伤;
  第三,怎么治疗?这就是治疗学、如通过我们分析师经验逼近-经验远离,不带诱惑地深情神入和坚决而非创伤性地保持界限带来的挫折,患者的自体障碍就修复了。
  这个三步法不仅仅是科胡特的模式,从弗洛伊德到康伯格一路子下来都是这种思维模式。
  大部分医生也都这样做分析的,很不浪漫、很不放松。
  克莱因和安娜虽然不是医生,但是都在医院工作,被医生包围着,思维模式也是这样的。

  但是到了当代,这种模式变了。

  主体间性这个概念的最基本的涵义是指主体与主体之间的存在着辩证统一性。
  从人际关系来看,就是“我”和“你”不是完全分开的,而是普遍联系的。这个概念最早是在伦理学、社会学领域提出的,从康德、黑格尔开始直到马克思、哈贝马斯都在这方面有所建树。如黑格尔提出的“自我”就是一个主体间概念。
  我们知道康德对弗洛伊德,黑格尔对拉康都有很大的影响。
  其实要说主体间,拉康是应该好好谈一谈的,他的理论要比美国的主体间深刻很多。还有胡塞尔和梅洛-庞蒂是在认识论上运用主体间的人。这些理论太复杂。
  我们这里提到这些名字,是让大家了解,和关系学派有关的一些理论常识。也是让我们学会谦虚,知道自己在知识的大海面前是多么无知。
  “无知不是你的错,出来秀就是你的不对了”。跑到知识渊博的人面前秀就是自取其辱了。
  现在中国这一代60到80年代出生的知识分子都是无知又喜欢秀的,我们关起门来秀一秀就行了。要担心秀得自恋受损,有辱国格人格。

  举个例子。如果你和案例张先生进行了20次治疗,然后你还录像了,你来找我们8个人组成的一个督导组作督导,我们就你和张先生的20次录像进行了60个小时的讨论。
  60个小时之后,你是不是对你和张先生的治疗过程有更加深刻的认识了呢?是不是面对下一次你和张先生的面谈心中更加有数了呢?
  你可能真的会产生这样的“自信”。
  但是其实这种自信有可能来自于这个督导组成员对你的肯定。
  你更加了解的东西是这些督导组成员对这20次录像的“观后感”,而这20次治疗会面本身是永远不可能被真正了解的。www.psychspace.com心理学空间网

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李孟潮,个体执业者,心理医生(精神科主治医师),精神分析者。