161.原自恋,次自恋primarynarcissism, secondary narcissism
原自恋指儿童将他所有力比多投资在自己身上的一种早发性状态。次自恋指力比多从对象投资上撤回,回转至“自我”。
这些词汇在精神分析文献、甚至在佛洛伊德自己的著作中,词义极为分歧,这使得无法为之给予一个比我们所提议的更为精确的单义定义。
1.比起原自恋,次自恋的说法引出的难题较少。佛洛伊德从《自恋导论》起,就用次自恋来指称一些状态,如精神分裂型自恋:“因此由对象投资的纳入所造成的自恋,我们将认为它是次级的,它建立在被许多影响所遮蔽的原自恋上”。对佛洛伊德而言,次自恋所指称的,不仅是退转的某些极端状态;它同时也是主体的一个恒常结构:a)就经济论的层次,对象投资并未解消自我投资,反之,这两种投资之间存在一种确实的能量平衡;b)就拓扑论的层次,自我理想代表一种从未被放弃的自恋形成(物)。
2.原自恋的概念因论者不同而有极大的差异。此处的问题在于定义一个假设性的儿童力比多阶段,而各种繁复的分歧则在于对此种状态的描述,其时序处境,以及,对某些论者而言,其存在本身。
在佛洛伊德的著作中,原自恋一般而言指称最早的自恋,在选择外在对象以前将自己当作是爱恋对象的儿童自恋。此种状态对应于儿童相信其思维的全能。
关于此种状态的确切构成时间,佛洛伊德的著作中就有不同说法。在1910到15年这段期间的著作中,该阶段被置于原始自体情欲与对象爱恋这两个阶段之间,它似乎与主体——一个自我——的最初统一的显现同一个时期。之后,随着第二拓扑论的推研,佛洛伊德将原自恋一词更确切地用来意指甚至早于自我构成之前生命的一种最初状态,而子宫内的生命则为其原型。自体情欲与自恋的区别因此被取消。就拓扑论的观点,很难看出在所谓这样的原自恋中被投资的究竟为何。
原自恋的这个最后词义,直到今天在精神分析思想中广为盛行,这导致争论之意涵与重要性的局限:不论人们接受或拒绝这个概念,他们始终用它来指称一个严格来说“无对象的”、或至少是“未分化的”状态,主体与外在世界之间并没有断裂。
关于此种自恋的构思,可能会有两类的反对意见:
——就术语的层次,这个词义忽视了在自恋一词的字源中所假设指称的一种自己的影像、一种镜像关系。此外,我们也觉得“原自恋”一词不适合用来指称一个被描述为无对象的阶段。
——就事实的层面:此阶段的存在十分可议,某些论者认为,对象关系,一种“原对象爱恋”从一开始便出现在婴儿身上,以致于原自恋的概念——被理解为子宫外生命的最早无对象时期——被他们视为神话而拒绝使用。对梅兰尼·克莱茵(Melanie Klein)而言,不能用自恋阶段一词,因为对象关系从一开始便已竖立;只能说自恋“状态”,它被定义为某种力比多的回转至内在化对象上。
根据这些评论,我们觉得似乎可理解当初佛洛伊德重新采用艾利斯(Havelcok Ellis)在病理学中所提出的自恋概念时抱持的意图,他将之扩展,直到使之变成是从部分欲力的无序、自体情欲式的运作,到对象选择的此一演化过程中的一个必要阶段。似乎没有任何理由不应以原自恋一词用来指称一早发时期,或奠基时刻,其特征为自我的最初轮廓与自我被力比多投资两者的同时显现;但这既不意味这最初自恋是人类的最初状态,也不表示,就经济论的观点而言,此种自爱之主导性排除所有的对象投资(见:自恋)。
162.否定négation.
见:否否。
163.神经衰弱neurasthenia
美国籍医师乔治·比尔德(George Beard,1839-1883)所描述的疾病。此种疾病具有以“神经性”因素之身体疲劳为主的临床病情,并包括种类庞杂的症状。
佛洛伊德是强调该症候群涵盖面太广并提议应部分拆除以利其他临床实体的先驱者之一。尽管如此,他仍将神经衰弱视为一种自主的神经症,并认为它具有以下特征:身体疲劳的印象、头痛、消化不良、便秘、脊椎感觉异常以及性行为贫化。佛洛伊德将神经衰弱与焦虑型神经症一并归类为现实型神经症,并认为其病因在于一种性无法有效解除力比多紧张的运作(自慰)。
Neurasthénie一词(字源意义指:神经虚弱)由乔治·比尔德所创。关于他以该词所指称的临床病情,请读者参阅这位作者的著作。
佛洛伊德在其早期著作特别关心神经衰弱的问题,这促使他界定并细分现实型神经症的架构(见该词)。但之后他仍持续认为神经衰弱此一神经症具有其特殊性。
164.中立 neutrality
界定分析师治疗态度之一特质。分析师应在以下各种情况下保持中立:面对宗教、道德、及社会价值时,亦即不应依任何理想来主导分析的进行,且避免给予任何建议;面对传会现象时的中立,即一般所谓“不要卷入病人的游戏”;最后,面对被分析者的言谈时,即不以任何理论偏见先验地偏重意义的某个片断或类型。
由于精神分析技术从暗示方法(治疗者对其病患的刻意影响)中析离出来,因此便被导向中立的概念。此一演变的部分痕迹出现在《歇斯底里研究》中。应注意,在此书结尾处论及治疗者的行为时,佛洛伊德写道:“我们尽可能作为启蒙者(Aufklärer),当无知引起恐惧时;作为老师,作为一个更自由、更优越世界观之代表;作为听告解者,仿佛在告白后藉其持续的同情与关注来给予赦免”。
在《给从事精神分析治疗医师的建议》一文中,佛洛伊德提出关于中立的最明确看法。他在其中抨击“治疗傲慢”和“教育傲慢”;认为不该“赋予被分析者任务,如必须收集其记忆,思索其生命中的某一段时间等”。依外科医生的形象,分析师只应有一个目标:“……尽可能熟练地动手术”。
在《有关精神分析技术进一步的建议Ⅰ:治疗之起始》中,佛洛伊德认为稳定传会的建立倚赖于分析的中立:“当人们一开始采取移感(Einfühlung)以外的立场(如道德化的立场),或表现得像是某一方的代表或委托人时,自然会失去这些最先的成果”。中立的概念再次强烈地表达在《精神分析治疗之路》中针对容格(Jung)学派而写的段落内:“我们断然拒绝将仰赖我们援手的病患当作是我们的个人财产,为他们决定他们的命运,将我们的理想强加在他们身上,并且以造物者的傲慢按着我们所满意的样式造他们”。
值得注意,善意中立的说法——无疑地借自外交辞令,后来习惯被用来定义分析师的态度——并未出现在佛洛伊德的著作中。应当补充,中立的要求与治疗的关系密切:它构成一种技术性建议。它并不意味、或保证从事精神分析师行业者具有一种至高无上的“客观性”。中立所形容的并非是分析师个人本身,而是其功能:任何提供诠释与支撑传会的人应当中立,亦即,不能以心理-社会的个体性介入;这明显是一个极限的要求。
虽然分析师们未必遵从所有与中立相关的建议,但他们一般并未对其质疑。尽管如此,即便最传统的分析师都会在一些特殊情况下(特别是儿童焦虑、精神病、某些倒错)认为某种绝对的中立是不可期,或是不可能。
165.神经症neurosis
指一种精神病原的疾病,其症状为根源于主体童年历史之精神冲突的象征性表现,并且构成欲望与防御之间的妥协。
神经症一词的范围有所改变;在今日,当神经症一词单独使用时,人们倾向保留它以表示可被归类为强迫[观念]型神经症、歇斯底里以及恐惧型神经症的一些临床形式。疾病分类因此区分神经症、精神病、倒错、身心症。而所谓“现实型神经症”、“创伤型神经症”、“性格型神经症”等疾病,在疾病分类上的定位则仍有争议。
神经症一词应是由威廉·库伦(William Cullen,苏格兰医师)在1777年出版的医学论著《行医要略》中首度提出。这部论文的第二部分——标题为《神经症或神经疾病》——不仅论及心神疾病或“巅狂“(vésanies),亦论及消化不良、心悸、绞痛、疑病症及歇斯底里。
19世纪时,如以下描述的一系列疾病一贯被归类为神经症:
a)人们认定这些疾病具有一个确切的器官位置(这是“消化性神经症”、“心脏神经症”、“胃神经症”等词的由来);或者,在歇斯底里及疑病症的例子上,人们假设有一个器官位置(就歇斯底里而言,如:子宫、消化道);
b)这些疾病是机能性疾病,亦即在相关器官上,“既无发炎,其结构亦无损伤”;
c)它们被视为神经系统的疾病。
就词汇内涵而言,19世纪的神经症概念应较接近现代观念中的身心症疾病以及器官神经症的观念。但就疾病分类的范围而言,这个词汇在当时涵盖了今日分散在以下三个领域的疾病:神经症(如歇斯底里);身心症(神经衰弱、消化性疾病);神经学(癫痫、帕金森症)。
分析19 世纪末神经症观念的转变,需要广泛的历史考查,更何况此一演变因国家而异,因此无法在此——详述。为了有一个大致概念,我们只能说,大部分论者在当时似乎也都感受到,收录在神经症标签下的疾病具有南辕北辙的特征(α)。
逐渐地,由此大杂绘中区分出一些可以合理假设神经系统确实受损的疾病(癫痫、帕金森症、舞蹈病)……。
另一方面,在心神疾病与神经症之间不断变易的分界上,神经症倾向兼并一些仍被某些学者们归类为“精神病”、“疯狂”或“妄想”的临床病情(强迫[观念]症与恐惧症)。
皮耶·贾内(Pierre Janet)的立场,见证了上个世纪末此一演变在法国的结果;贾内主要区分两大类神经症:歇斯底里与精神衰弱(后者与佛洛伊德所谓的强迫[观念]型神经症大致重叠)。
*:佛洛伊德在当时(1895-1900)的看法如何?他似乎在德语系精神医学界中找到临床观点上相对较确定的精神病与神经症之区分。如果我们对他措词上一些极罕见的犹疑略而不论,他以这两个名称所指称的疾病,直到今天都仍如此被归类。
但佛洛伊德所关心的,主要并非在于界定神经症与精神病,而是在于凸显这一系列疾病的精神起源机制。因此他将分类的主轴置于现实型神经症——其病因是性的身体功能失常——以及精神神经症——其决定性因素为精神冲突——之间。后一群组,或“防御型精神神经症”群组,包括神经症(如歇斯底里)以及有时亦称为“防御型精神病”之精神病(如妄想、症)。
在同一面向上,佛洛伊德后续曾力倡自恋型精神神经症(或自恋型神经症)一词,以指称当时精神医学定义为精神病的疾病。但最后他仍采取一般的精神医学分类,自恋型神经症则保留用于仅指躁郁症。最后要提到,佛洛伊德很早便清楚地区分神经症与倒错的范畴。
我们可以概要列出以下图表,以表示神经症的概念就范围而言在精神分析疾病分类中的演变:
1915 | 现实型神经症 | 精神神经症 | ||||
传会型 | 自恋型 | |||||
1924 | 现实型神经症 | 神经症 | 自恋型神经症 | 精神病 | ||
当代的分类 | 身心症 | 神经症 | 精神病 | |||
躁郁症 | 妄想症、神经分裂 |
即使神经症群组之内的次分类可能因不同论者而异(例如,恐惧症可能被附属于歇斯底里或被认为是一个特定疾病),但关于神经症症候群的临床界定,目前已有相当广泛的共识。当代临床上对于“边缘症”的认可,就某个意义而言,证实了神经症至少作为一个相当独立明确的范畴应被认可。我们可以说,精神分析思想与大多数精神医学学派所采用的临床界定大致一致。关于神经症观念“内涵”上的定义,理论上可从症状学层面——指若干特征的聚合,这些特征使神经症症状得以与精神病或倒错的症状区分——或结构层面来设想。
实际上,若不自限于仅作一种单纯的程度区分(如“重度”障碍与“轻度”障碍之别),大部分精神医学中所尝试的定义,均摆荡于上述两个层面之间。例如,我们可以引据最近出版的一本精神医学手册中的定义:神经症的临床形貌特征是:
a)具有神经症症状。这是一些举止、感觉或观念上的障碍,它们显现出一种对抗焦虑的防御,且对此内部冲突而言,它们构成了一种妥协,藉由此种妥协,主体能够在神经症位态中获取一定利益(神经症的二级获利);
b)自我的神经症特征。自我无法从自身角色的认同中找到与他人的良好关系以及足够的内部平衡。
*:若从概念内涵的角度尝试建立临床上析离出的神经症之特殊性,此项任务便倾向与精神分析理论本身混淆;因为精神分析理论的建立,基本上即有如一种神经症冲突与其模式的理论。
精神病、倒错与神经症等结构之间的区分很难说已经确立。这是为何我们对神经症的定义不可避免地有过于广泛的危险,因为此一定义,至少部分地,亦可被应用于倒错与精神病之上。
(α)例如艾森非尔德(A. Axenfeld):“神经症整个类别的建立是基于一个负面构想;它的产生是在病理解剖学——其任务在于以器官衰变来解释疾病——遭遇到若干无法解释其原则的病变状态时”。
166.现实型神经症actualneurosis
佛洛伊德用以和精神神经症区分开的一种神经症类型:
a)现实型神经症的起因不在于儿童期冲突,而在于当前。
b)其症状并非是一种象征性且多元决定的表达,而是直接由性满足的缺乏或不当所致。
佛洛伊德首先将焦虑型神经症及神经衰弱归类为现实型神经症,继而提议将疑病症也纳入其中。
“现实型神经症”一语于1898年出现在佛洛伊德著作中,指称焦虑型神经症及神经衰弱。然而更早之前,佛洛伊德在神经症病因研究中已经提出,相对于其他神经症,这些疾病具有其特殊性的观念(如佛洛伊德与弗利斯[Fliess]的通信,以及1894-96年间出版的著作)。
1.现实型神经症主要在病因与致病上与精神神经症对立:虽然两种类型神经症的原因均为性因素,但现实型神经症是源于“现实的性生活失调”,而非“过去生命中的重要事件”。所以现实(actuel)一词首先应被理解为时间上的“当下性”(actualité)。另一方面,现实型神经症的病因是身体的而非精神的:“其刺激来源(Erregungsquelle)、引发障碍的因素,均属于身体的范畴;而在歇斯底里与强迫[观念]型神经症上,则是属于精神范畴”。在焦虑型神经症中,此一因素是性刺激缺乏卸载;在神经衰弱中则是性刺激的不当纾解(例如,自慰)。
最后,其症状形成机制是身体性(例如,刺激直接转变为焦虑)而非象征性。现实一词在此也表示,它欠缺某种中介出现于精神神经症之症状形成(移置、凝缩……等)。
就治疗观点而言,上述看法导致以下结论:现实型神经症不属于精神分析的范围,因为其症状并不源自于一个可被厘清的意义。
佛洛伊德从未放弃这些有关现实型神经症之特殊性的观点;他曾多次重提此一观点,同时指出应从化学领域上寻找其症状形成机制(性物质中了新陈代谢的产物之毒)。
2. 精神神经症与现实型神经症之间并非只有全面对立的关系。佛洛伊德多次试图将神经哀弱与焦虑型神经症——对应于不同的传会型神经症。当他后来引进疑病症作为第三类现实型神经症时,他则将之对应于妄想型精神分裂(paraphrénie)或自恋型精神神经症(精神分裂及妄想症)。这些对应关系的根据不仅在于结构上的模拟,而且在于“……现实型神经症的症状经常是精神神经症症状的核心与前期”。认为精神神经症是由于某种挫折导致力此多郁积而引起的观念,也正凸显出此一现实元素。
*:在目前的疾病分类上,现实型神经症的概念有逐渐消失的倾向。因为无论现实因素具有何种催化价值,人们始终可在症状中发现更早期冲突的象征表现。虽然如此,现实的冲突、症状等观念仍保有其价值,且需要说明如下:
1.在精神分析实践上,不得不区分源自儿童期但再度被现实化的冲突,以及主要由现实情境所决定的冲突:例如,一个急性现实冲突的存在,经常是精神分析治疗过程中的障碍;
2.在所有的精神神经症中,除了那些可厘清其意义的症状之外,还有一系列重要性不一的症状,它们属于佛洛伊德在现实型神经症架构下描述的症状类型:莫名的疲劳、模糊的疼痛……等。由于防御冲突阻碍了无意识欲望的达成,因此可以设想此一未被满足的力比多可能是造成某些不明症状的原因;
3.在同一方向上,人们会注意到,在佛洛伊德概念中,这些“现实”症状主要均属身体范畴,并且,现实型神经症此一旧观念可直接导向现代概念中的身心症疾病;
4.最后,虽然佛洛伊德在其理论中仅考虑到性欲力的不满足,但我们亦应顾及对侵略性的压抑在现实型神经症及身心症症状生成上所扮演的角色。