阅读本文后，您将能够：
• 了解CPTSD和突发事件之间的关系；
• 认识心理治疗中的当前问题和实践。
2018年，世界卫生组织发布了ICD-11提案以供成员国评论，该提案首次在主要诊断系统中引入了创伤后应激障碍（PTSD）和复杂型创伤后应激障碍（Complex post-traumatic stress disorder, CPTSD）之间的区别。这是创伤后应激障碍（PTSD）诊断的重大变化。这一变化符合ICD-11原则——诊断应简单且具有最大的临床效用。
创伤后应激障碍诊断要求包括当前再次经历创伤事件、故意回避、当前威胁感和功能损害的证据。CPTSD需要同样的证据，但除此之外，还需要自我组织障碍（disturbances in self-organisation, DSO）的证据，包括情感失调（affect dysregulation）、消极自我概念（negative self-concept）和关系障碍（disturbances in relationships.）。ICD-10、DSM-IV和DSM-5中的定义更详细的记录了这其中分歧的基本原理（Brewin 2013、2017）。
“复杂型创伤后应激障碍”一词首次用于描述创伤的幸存者所经历的反复、长期的综合征，包括情感调节、意识、自我感知以及与行为人和他人的关系的改变（Herman 1992）。
在此之前也曾提出过类似的诊断。一个是ICD-10诊断灾难性之后持续性人格变化（enduring personality change after catastrophic experience, EPCACE），该诊断描述了自我组织中的障碍，这种障碍有时可能源于难以或不可能逃脱的多重、慢性或反复创伤（例如儿童虐待、家庭暴力、酷刑、战争、监禁）（WHO 1992）。
另一个是未另行规定的极端压力障碍（disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS），该疾病被纳入DSM-IV（APA 1994）的附录中。使用48种可能的症状对DESNOS进行诊断，分为6个量表和27个分量表（Pelcovitz 1997）。用于儿童的一个类似诊断是发育性创伤障碍（developmental trauma disorder, DTD）（Ford 2018）。
早期的这些阐述方式带来了许多的实际困难（Resick 2012）。包括大量的候选症状以及与其他诊断的实质性症状的重叠，如DSM-IV创伤后应激障碍、抑郁症和边缘人格障碍（APA 1994）。还缺乏证据表明，这些阐述方式与慢性或反复创伤有独特的联系。目前尚不确定这些阐述方式是代表复杂而严重的创伤后应激障碍，还是不同于创伤后应激障碍（尽管经常与创伤后应激障碍合并）的综合征（Ford 1999）。与此相关的是，有人指出，复杂的创伤后应激障碍可能只是创伤后反应之严重程度的一个方面，而不是一种定性的单独障碍。
专栏1：ICD-11 CPTSD的定义和诊断指南释义
复杂型创伤后应激障碍（Complex post-tractional stress disorder，CPTSD）是一种在暴露于一个或一系列具有极端威胁或恐怖性质的事件后可能出现的障碍，最常见的是长时间或重复性事件，难以或不可能逃离这些事件（例如酷刑、奴役、种族灭绝运动、长时间的家庭暴力、反复的儿童性虐待或身体虐待）。同时需要满足创伤后应激障碍的所有诊断要求。此外，复杂创伤后应激障碍的特点是严重和持续的：
1）情感调节问题；
2） 认为自己被贬低、被打败或一文不值的信念，伴随着与创伤事件相关的羞耻感、内疚感或失败感；
3）难以维持人际关系，以及难以感觉与他人亲近。
这些症状会对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成严重损害。
诊断指南
暴露于典型极端或长期性质且难以或不可能逃离的压力源，例如酷刑、集中营、奴役、种族灭绝运动和其他形式的有组织暴力、家庭暴力以及儿童期性虐待或身体虐待。
呈现出创伤后应激障碍的核心症状（在当下重新体验创伤，回避引起创伤的事物，并持续感知当前威胁）。
在压力源事件发生并与PTSD症状同时发生后，情感、自我和关系功能出现持续性和普遍性的损害，包括持续认为自己被削弱、失败或一文不值， 维持关系的持续困难。维持关系出现持续性的困难。
与CPTSD相关的压力源常常具有人际性质，即人类虐待的结果，而不是自然行为（例如地震、海啸）或事故（火车失事、机动车事故）。除了PTSD的典型症状外，复杂PTSD的特征是情感、自我和关系功能方面更持久的长期问题。这三个方面的问题往往同时出现。
ICD-11的CPTSD与Herman（1992）的复杂创伤后应激障碍概念、ICD-10的EPCACE和DSM-IV-TR的DESNOS有关，并与他们共同强调了自我组织的持久变化，以及这些变化通常是由于暴露于难以或不可能逃脱的持续或多发创伤所致的期望。与EPCACE相比，CPTSD并没有将这些症状描述为人格变化，与DESNOS相比，CPTSD症状数量相对较少。CPTSD在三个关键方面也不同于之前的所有阐述方式：
它需要PTSD特征的三种症状群：再体验、回避和威胁感；
- 它建立在症状特征基础之上，而不是建立在创伤暴露类型之上，以及
- 功能损害明确被确定为该障碍的一项要求。
- 这种更清晰的定义解决了许多阻碍“复杂创伤后应激障碍”的问题。
自从被认为是一种独立的诊断开始，首先，ICD-11明确地将CPTSD定位为PTSD的独立诊断（一个人可以被诊断为PTSD或CPTSD，但不能同时被诊断为PTSD或CPTSD）。其次，CPTSD必须包含与创伤后应激障碍的一部分相同的证据——在当前重新体验、回避和威胁感。因此，它与创伤后应激障碍共同明确地关注在意识中突显的特定、可识别的创伤事件，而不是对极端创伤的非特异性反应。最后，慢性或反复创伤是CPTSD的风险因素，而不是必要条件。承认CPTSD与严重创伤没有必要的联系，这意味着可以在单一创伤事件后进行诊断（尽管这种可能性较小）。
小测试（单选）1、 ICD-11 CPTSD可在以下情况下诊断：
暴露于：
a 反复的创伤
b 儿童虐待
c 任何创伤性事件
d 任何令人不安的事件
e 慢性创伤
2、以下哪项不是ICD-11 CPTSD的公认伴随症状？
a 自杀观念
b 以声音倾听观念
c 不信任
d 妄想
e 解离状态
3 诊断ICD-11 CPTSD需要：
a 关系中的混乱
b 重新体验当前的创伤事件
c 情绪调节问题
d 持续的威胁感
e以上所有内容。
4 ICD-11 CPTSD：
a 比DSM-5创伤后应激障碍需要更多的符合症状；
b 可在儿童或成人创伤后诊断；
c 不需要功能损害；
d 是ICD-11创伤后应激障碍的一个亚型；
e 与边缘型人格障碍难以区分。
5 ICD-11 CPTSD的心理治疗：
a 总是涉及一段稳定期
b 不太可能带来持久的改善
c 与PTSD治疗相比，通常需要更多的疗程
d 不受住房或庇护问题的影响
e 对于儿童和青少年是不可能的。答案：1 c 2 d 3 e 4 b 5 c
流行病学
在以色列进行的第一批在全国具有代表性的创伤暴露成年人样本中，研究人员使用了新ICD-11诊断标准，该研究发现ICD-11 PTSD和CPTSD的1个月患病率分别为9%和2.6%。女性报告的PTSD发病率高于男性，但在CPTSD发病率方面没有差异（Ben Ezra 2018）。相比之下，德国的全国样本发现，PTSD和CPTSD的1个月患病率分别为1.5%和0.5%，没有显著的性别差异（Maercker 2018）。美国一项具有全国代表性的调查报告了两项研究之间两种诊断的总发生率，PTSD为3.4%，CPTSD为3.5%（Cloitre 2019）；女性报告PTSD和CPTSD的发病率较高。
ICD-10对PTSD的（诊断）要求不如ICD-11具体，并且不包括功能损害的证据。在DSM-5中，PTSD诊断范围更广，因为它包括许多属于ICD-11 PTSD和CPTSD的症状。现在，大量的研究人员比较了相同社区或寻求治疗的ICD-10 PTSD、ICD-11 PTSD/CPTSD组合样本以及使用DSM-IV或DSM-5诊断的PTSD的发病率。对这些研究进行回顾后发现，在成人样本中，ICD-11 PTSD/CPTSD的综合发病率可靠地低于ICD-10和DSM-IV/DSM-5的发病率，这与更狭义地定义该障碍的愿望相一致（Brewin 2017）。
根据国际创伤应激研究学会（ISTSS指南委员会2019）发布的一份立场文件，目前只有非常初步的证据支持儿童和青少年存在持续性创伤后应激障碍。可用的少数研究表明，创伤后反应的患病率没有任何差异，而不是一种质量上独立的疾病。
鉴别诊断
CPTSD与PTSD的鉴别诊断
许多研究进行了潜在特征分析或潜在类别分析，以检验存在与PTSD和CPTSD相对应的不同临床组的假设。除了偶尔出现的例外，这些研究始终发现：一组患者报告了自己当前的重新体验、回避和威胁感，另一组患者报告说，这些相同症状的程度有所提高，但另外报告了情感调节、社会关系和自我感不安方面的问题（Brewin 2017）。儿童和青少年也有类似的发现。
因子分析研究还发现了六组症状的证据，其中三组与PTSD高阶因子相关，三组与DSO高阶因子相关（Brewin 2017）。这些提议的跨文化有效性已在多个国家进行了测试，包括奥地利、丹麦、德国、以色列和立陶宛，这种区别似乎也适用于难民样本（Vallières 2018；Frost 2019）。
与慢性或多重创伤是CPTSD的风险因素的观点相一致，研究表明，（尤其是在家庭内的）儿童期的身体虐待或性虐待与CPTSD的关系比PTSD更为密切（Cloitre 2019）。与PTSD相比，CPTSD还与更高水平的精神负担相关，包括更严重的抑郁和解离（Hyland 2018；Cloitre 2019）。
有人提出了关于CPTSD和其他疾病之间潜在重叠的问题，人们认为，长期或反复的创伤（例如，边缘人格障碍 BPD）是这些疾病的一个风险因素。此类研究尚处于早期阶段，两项对报告的儿童虐待史的样本进行潜在类别分析（Cloitre 2014；Frost 2018）的研究和一项对机构虐待样本使用网络分析的研究（Knefel 2016）表明可以有意义地区分这两种疾病。
CPTSD与BPD的鉴别诊断
首先需要注意的是，创伤暴露和PTSD症状是CPTSD诊断所必需的，而不是BPD诊断所必需的。此外，BPD比CPTSD更具特征的症状是更疯狂的体会到被抛弃、自我感的不稳定、人际关系的不稳定、冲动、自我伤害和自杀行为。与BPD相比，CPTSD的特征性的症状是极度消极的自我感和对关系的回避，而身份认同没有显著变化。
一些有长期或反复创伤病史的患者可能同时患有BPD和CPTSD。在这些人中，持续过程分类诊断的效用主要是识别影响心理状态和行为的活动性创伤症状，而BPD诊断的效用是考虑识别突显的安全因素，如果在没有适当准备的情况下直接面对创伤症状，则可能变得更加突出。
CPTSD的评估
ICD-11 PTSD和CPTSD的诊断比DSM-5 PTSDde的定义更严格，需要诊断的具体症状更少。例如，DSM-5包括五种重新体验的症状，涉及任何类型的侵入性记忆，以及遇到事件唤醒的任何类型的情绪或生理反应（APA 2013）。由于在许多其他精神障碍中发现了其中一些症状，包括侵入性记忆，因此 ICD-11 要求当下应该存在再次体验的元素。这涉及到两种症状之一：要么是一场噩梦，它再现了事件的某些方面（但不一定是精确的重播），要么是白天的闪回，事件在其中被生动地重播。
闪回
DSM-5和ICD-11现在都将闪回定义为存在于连续光谱中的症状：一端是完全沉浸在创伤记忆之中，完全丧失了对当前环境的意识，另一端是对创伤事件生动地侵入性记忆，在这种记忆中，人不会断开与当前环境的联系，但有一种感觉，无论多么短暂，事件在此时此地再次发生。
这一要求对于区分PTSD和其他疾病（如严重抑郁）都很重要，在这些疾病中，人们对痛苦事件有侵入性的记忆，但感觉它们属于过去。如果患者对事件没有有意识的记忆（可能是因为头部受伤或极度兴奋），ICD-11允许用事件提醒的情绪反应来满足这一标准。
回避和威胁感
ICD-11还需要的证据包括回避和威胁感（同样，至少一种症状）。尽管故意回避症状与DSM-5中的相同，但ICD-11中的过度觉醒症状簇被更具体的持续威胁感结构所取代，尽管事件发生在过去。这可以体现在过度监护或夸张的惊吓反应中。ICD-11中的PTSD与ICD-10中的等效诊断也因患者生活中某些重要方面的功能损害而有所不同。
自组织缺陷
要诊断出CPTSD，患者还必须在自组织（DSO）中表现出普遍的、长期存在的缺陷。DSO由三个组成部分组成，并且必须以至少一种症状的形式证明这三种症状同时存在。情感调节障碍可能表现为多动，即体验到强烈情绪的倾向，这种情绪不容易调节，或不容易被低激活，在这种状态下缺乏正常的感觉状态，或两者兼而有之。消极自我概念指的是感觉自己一文不值或失败，而“人际关系中的干扰”成分则侧重于超脱和远离他人。这些症状也必须由重要生活角色受损的证据来解释。
压力源
CPTSD的不同方面可能比其他方面更突出，这取决于压力源的类型。例如，在儿童期性虐待和/或身体虐待的成年人中，作为情感调节障碍集群的一部分，无法控制的愤怒往往得到相对较低的支持（Cloitre 2014），但在那些暴露于武装冲突并被诱拐为儿童兵的人中得到更高的支持（Murphy 2016）。ICD-11进一步认识到，许多其他症状（专栏2）通常伴随着创伤后应激障碍的表现，即使它们没有将其与其他疾病区分开来。
虽然有一些工具可以评估不同形式的CPTSD（Pelcovitz 1997；Litvin 2017），但目前只有一种工具可以专门评估ICD-11 CPTSD，即国际创伤问卷（Cloitre 2018）。该问卷已在六大洲的至少29个国家使用。目前正在制定一项同伴结构式访谈。
专栏2 ICD-11 PTSD的常见症状焦虑症状，如恐慌、观察和强迫
表明专注于创伤事件的反刍观念
情绪迟钝、快感减退、缺乏对未来的感知、失眠、易怒和注意力集中等形式的一般性焦虑。
解离性症状，如记忆障碍（例如，解离性失忆）和假性幻觉（例如，将自己的想法作为声音来听）
无器质性基础的躯体主诉，如头痛和呼吸困难
自杀观念和行为
人际态度和行为，例如社交退缩，怀疑和不信任
过度使用酒精或药物以避免重新体验
过度冒险（例如危险驾驶）
与创伤相关的幻觉和妄想的精神反应
CPTSD的治疗
关于复杂创伤后应激障碍是否需要与创伤后应激障碍不同的心理治疗，一直存在着重要的争论。国际创伤应激研究学会提出了一份立场文件（ISTSS指南委员会2019），建议分三个阶段进行治疗，每个阶段都有不同的功能。
第一阶段的重点是确保个人安全，减少症状，增加重要的情感、社会和心理能力。
第二阶段的重点是处理个人创伤经历记忆中未解决的方面，以便使用传统创伤认知行为疗法中的标准或略微调整的方法，将其整合到自我、关系和世界的适应性表征中。
第三阶段涉及巩固治疗成果，以促进从治疗过渡到与外部世界更广泛的接触。
目前验证的治疗包括情感和人际调节技能培训(Skills Training for Affective and Interpersonal Regulation)，结合改良的长期暴露（STAIR/MPE）（Cloitre 2010），其中包括第一阶段，强调获得情感和人际调节技能，然后通过改良的长期暴露解决创伤记忆。第一阶段可以考虑的另一种替代方法是慈悲中心疗法（compassion-focused therapy）（Karatzias 2019a）。这解决了持续性精神分裂症患者经常感到强烈羞耻感、高度自责和自我诋毁的倾向，这些反应是创伤后应激障碍的风险因素，预计会使创伤记忆过于痛苦而无法忍受。研究发现，采用基于阶段的方法对儿童和青少年进行治疗，在诊断为CPTSD的患者和PTSD患者中取得了类似的效果，尽管CPTSD患者开始和结束治疗时的症状水平较高（Sachser 2017）。
然而，其他专家对分阶段治疗的必要性提出了挑战（de Jongh 2016）。他们指出，缺乏直接证据证明表明基于阶段的方法的优越性，而且，许多迹象表明，立即以创伤为中心的治疗（即绕过第1阶段）可能对许多有多重创伤病史的患者（包括童年虐待）有效。例如，一种以创伤为中心的强化治疗形式，包括在4天12次90分钟的长时间暴露疗程，然后是每周4次90分钟的强化疗程，取得了持续6个月以上的巨大治疗效果（Hendriks 2018）。最近的一项荟萃分析（Karatzias 2019b）已经证实，PTSD的标准治疗确实可以减少负性自我概念和人际关系障碍的CPTSD症状，尽管情感失调的证据很少。分析还发现，从童年开始就遭受创伤时，治疗效果会降低。
这场辩论在很大程度上早于 ICD-11 目前对 CPTSD 的概念化，该概念化将注意力重新集中在呈现的症状上，而不是创伤的性质。缺乏对替代治疗方法的严格比较，但单独的诊断问题不太可能被证明是决定性的。从理论上讲，被认为破坏创伤记忆直接工作的因素通常涉及了认知和情绪反应，这些反应阻止患者在意识中掌握最具创伤的材料，并在这样做时保持一定程度的超脱和反思（Brewin 2010a）。例如，CPTSD经常伴随着信任的丧失（Ebert 2004），并可能阻碍形成足够牢固的、使患者能够分享关键经验，甚至私下重访的治疗关系。这是意料之中的，因为创伤幸存者经常有过被怀疑或诋毁的经历，或者存在对他们负有照顾义务的个人或组织背叛了他们的经历。下面将进一步讨论影响CPTSD治疗的其他一些因素。
重要的是，对于一些患者来说，在稳定化治疗之前需要有一个稳定期，以直接处理他们的创伤记忆，这将会加强治疗关系并防止脱落。与此相一致，最近更新的英国国家健康与护理卓越研究所（national Institute for Health and Care Excellence, NICE）创伤后应激障碍指南（2018）指出，以创伤为中心的认知-行为干预通常应在8-12个疗程内提供，但可能需要扩展到表现更复杂的患者。专栏3列出了关于此类演示的具体建议。NICE没有给出可能需要多少额外时间的任何指示，但治疗经验表明，尽管20-30次治疗对许多人来说已经足够，但对于更复杂的病例，可能需要1-2年每周一次的治疗。
专栏3 NICE对以创伤为中心的CPTSD认知-行为干预的建议根据患者的需要，增加治疗持续时间或治疗次数，以增加与患者的信任 考虑个人环境的安全性和稳定性（例如他们的住房状况），以及这可能如何影响治疗的参与度和成功率。
帮助患者处理任何可能阻碍其参与创伤治疗的问题，如药物滥用、解离、情绪失调、人际关系困难或负面自我认知。
与患者合作，规划治疗结束后他们需要的任何持续支持，例如，管理任何残余PTSD症状或共病精神疾病焦虑症状，如恐慌、观察和强迫。
影响CPTSD治疗的因素
在CPTSD的管理过程中经常会遇到许多临床挑战，甚至在积极性和参与性良好的患者中，这些挑战也会干扰心理治疗。其中，慢性解离和/或听见声音是最常见的。
解离
当患者在治疗过程中遇到创伤提示时，他们往往会解离。解离可能涉及对创伤材料的过度吸收或过度脱离。在这两种情况下，对积极治疗变化至关重要的材料进行有意反思的能力可能会受到影响。然而，文献表明，解离症状往往会随着 PTSD 治疗而改善，并且不一定是获得良好结果的障碍。 其结果可能取决于个人如何成功地管理解离。
然而，持续性精神分裂症可能伴随着更普遍的解离，包括在治疗过程中和日常情况（如十字路口）中对当前环境的意识完全丧失（有时以神游状态的形式）。此类事件通常会使患者感到恐惧，并可能使患者处于更高的风险中——很可能需要在可能开始加剧这些事件的直接创伤工作之前解决这些事件。可以使用解离体验量表（Carlson 1993）或更简短的10项版本进行评估这些事件的存在，该版本侧重于最病理的解离症状（Waller 1996）。还有一个青少年版本（Armstrong 1997）。
因此，可能需要进行稳定化工作，以评估哪些外部情况会引发此类反应，并教导患者监测和控制这些反应，例如使用接地技术（Kennedy 2013）。有时可能需要在治疗师的陪同下进行详细练习，以确保患者在实际角色（如驾驶员或行人）中的安全。在治疗过程中发生的严重解离反应也可能令人恐惧，可能需要非常缓慢和逐渐地接近创伤记忆，从而大大延长治疗过程。
听见声音Voice-hearing
虽然现在的DSM-5和ICD-11中都认为听见声音是创伤后应激障碍的相关特征，但教科书或治疗手册中很少承认患者报告以声音的形式听到自己想法的症状。在美国军方对创伤后应激障碍进行了大量观察研究后，听见声音在英国军队和平民样本中普遍存在，尤其是在更复杂形式的创伤后应激障碍患者中（Anketell 2010；Brewin 2010b）。这些研究报告称，听见声音与解离症状增加相关，这与精神病患者声音听觉的一些理论观点一致（McCarthy Jones 2015）。虽然不同声音的平均数量通常在1到3个之间，但大量声音的存在表明，患者可能会被诊断为社交障碍。
临床经验证实，听见声音通常会对CPTSD患者的生活产生重大影响，有可能极大地恶化情绪并改变他们的认同感。此外，在治疗环境中，声音可能很活跃，对心理健康专家及其干预措施进行评论，有时还建议不合作。声音似乎比消极想法具有更大的影响，因为与精神病患者的经历类似，患者描述了与他们的关系，在这种关系中，患者往往感觉不充分或受到恐吓（Brewin 2010b）。
针对精神病患者听见声音症状提出的心理处理技术（Corstens 2012）与CPTSD患者相关（Brewin 2019）。探索个人对他们的声音及其内容的态度和假设似乎是有帮助的，目的是消除听觉体验，并让人相信他们的理智。他们在此之前很可能不会向任何人透露声音的存在。
同时，可以使用作为认知治疗中的苏格拉底式提问的标准技术教会个人质疑和评估声音所说的内容。这些方法通常使人们第一次远离他们的声音，不再将他们视为绝对正确的，并接受他们作为他们心理生活的一部分，需要承认而不是相信或服从。
结论
多年来，人们一直以各种形式讨论复杂的创伤后应激障碍，但现在，在ICD-11中，这种情况的定义与经验证据一致，即，它与某些类型的创伤暴露没有必然的联系。再次体验、回避和“威胁感”症状的存在也有助于将其与其他可能是长期或反复创伤所致的疾病区分开来。在其新的形式中，临床医生可以很容易地区分CPTSD（正如Keeley 2016年在ICD-11现场研究中所确定的那样），并满足长期表达的需求。正如NICE（2018）所讨论的那样，它还具有治疗资源方面的影响，因为简短的治疗不太可能足够。尽管传统的以创伤为中心的治疗可能对某些人有效，但有许多复杂的因素需要专门从事 CPTSD 的从业者发展额外的技能。
作者Chris R.Brewin，FAcSS，FMedSci，FBA，伦敦大学学院临床心理学名誉教授，曾任英国伦敦Camden&Islington NHS基金信托基金会创伤应激诊所临床心理学家顾问。
[1] Brewin, C. R. . (2020). Complex post-traumatic stress disorder: a new diagnosis in icd-11. Royal College of Psychiatrists(3).
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